AUDIT PPI DI CSSD

RUMAH SAKIT BALIMED BULELENG

Tanggal :
No Indikator Penilaian Ya Tidak NA
I Sumber Daya Manusia

1 Petugas memiliki pelatihan dasar CSSD

2 Petugas memiliki sertifikat pelatihan dasar PPI

Petugas mengenakan topi, masker, sarung tangan rumah
3 tangga, skort/celemek, kacamata serta sepatu boot/alas kaki
saat mengelola instrumen kotor
Menggunakan APD topi, masker, baju khusus serta alas
4
kaki yang bersih saat mengelola alat/instrumen steril
Melakukan cuci tangan sesudah kontak dengan alat atau
5 instrumen kotor, sebelum kontak dengan alat atau instrumen
bersih dan sesudah dari kamar mandi
II Sarana Dan Prasarana

1 Mesin sterilisasi bersih dan tidak berdebu

2 Mesin sterilisasi dikalibrasi secara rutin

Mesin sterilisasi dilakukan monitoring maintenance sesuai
3
standar
4 Pencatatan suhu dan kelembaban ruangan secara konsisten

5 Tersedia fasilitas cuci tangan di area kotor

Adanya ruang pre-cleaning (pembersihan awal) dan
6
pembilasan
Tersedia saluran air RO untuk melakukan pembilasan
7
alat/instrumen bersih
Lokasi penerimaan alat/instyrumen kotor dan loket distribusi
8
alat/instrumen steril terpisah
9 Adanya aliran tekanan positif di area steril

10 Ventilasi memadai dan pencahayaan minimal 200 lux

Ruang sterilisasi suhu 22°C-30°C dengan kelembaban 35-
11
75%
12 Ruang penyimpanan alat/instrumen steril suhu 22°C-24°C
Bahan B3 disimpan di tempat khusus B3 dilengkapi dengan
13
MSDS
Tersedia kamar mandi bagi petugas terpisah dengan area
14
kegiatan pelayanan
No Indikator Penilaian Ya Tidak NA
III Sarana Fisik

1 Lantai datar/rata tidak berlobang

2 Dinding tidak berjamur dan tidak retak

3 Langit – langit bersih tidak berjamur dan berlobang

IV Kebersihan Dan Kerapian

1 Lantai bersih, tidak berdebu

2 Kamar mandi bersih dan tidak berbau

3 Tidak ada lawa-lawa

4 Disinfeksi permukaan sesuai denga SPO

5 Pengelolaan sampah sesuai dengan SPO

6 Semua ruangan tertata rapi/tidak ada barang berserakan

7 Almari/rak penyimpanan bersih tidak ada debu

8 Tidak ditemukan serangga dan binatang pengganggu

V Proses Pengelolaan Alat/ Instrumen

Proses peletakan alat/intsrumen ke dalam sterilisator
1
dilakukan sesuai standar
a. Sterilisasi uap (autoclave) sesuai SPO

b. Sterilisasi panas kering (dry heat) sesuai SPO

2 Proses sterilisasi dilakukan sesuai standar

a. Sterilisasi uap (autoclave) sesuai SPO

b. Sterilisasi panas kering (dry heat) sesuai SPO

c. Sterilisasi dengan kimiawi sesuai SPO

3 Proses DTT dilakukan sesuai standar

a. DTT rebus (steam) sesuai SPO

b. DTT dengan kimiawi sesuai SPO

4 Adanya system memantau efektifitas sterilisator

5 Proses pembungkusan alat/instrumaen yang akan dilakukan

 No Indikator Penilaian Ya Tidak NA
sesuai standar
TOTAL

Perhitungan:

X 100% =….. %

Keterangan :
Ya : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan

Ka/Petugas CSSD Auditor

(……………………………..) (………………………)