Ruangan : …………………..
Perawatan lokasi
Hand Hygiene Menggunakan APD Desinfektan Selang infus diganti Swab Alkohol setiap Spuit digunakan insersi setiap 4 hari
No Tanggal Nama Pasien / Nomor Bed permukaan kulit sesuai standar injeksi disposable dan jika kotor
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Penghitungan = ∑ YA Petugas
X 100
∑ YA + TIDAK
(…………………………………..)
Catatan : Isi ceklist dengan tanda (√) pada kolom YA atau TIDAK sesuai dengan hasil audit