LEMBAR AUDIT/MONITORING

KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Tanggal : Ruangan : Auditor :

Beri Tanda ( √ ) Pada Kotak Ya dan Tidak

Sarung
Masker Gaun Topi
NO PERNYATAAN tangan ket
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Memandikan pasien

2 Vulva / Penis
Hygiene
3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah
vena

8 Perawatan luka
mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka
infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan
penyuntikan

13 Pemasangan CVC
line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer
Catheter

17 Melap meja, monitor,

syering pump di
pasien

18 Membersihkan
peralatan setelah
 pemakaian

Total Jumlah Ya ( A )
…………………………………………… X 100
Total Ya dan Tidak ( A dan B )