FORM AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

(APD) MASKER BLUD RSUD SELASIH

Ruangan :
Bulan :

Beri tanda (√) pada kotak Benar dan Salah

NO PERNYATAAN BENAR SALAH KET
1 Memandikan pasien
2 Vulva/penis hygiene
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral hygiene
6 Pengisapan lendir/Suction
7 Mengambil darah vena
8 Perawatan luka mayor
9 Perawatan luka minor
10 Perawatan luka infeksius
11 Mengukur TTV
12 Melakukan penyuntikan
13 Memasang CVC line
14 Intubasi
15 Memasang infus
16 Memasang urine kateter
17 Membersihkan/lap meja, monitor, syiringe pump
pasien
18 Membersihkan alat habis pakai
19 Transportasi pasien

Hasil Audit :
Benar Auditor
X 100 = ……%
Benar + Salah

(……………………….)