FORM AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
(APD) MASKER BLUD RSUD SELASIH
Ruangan : Bulan :
Beri tanda (√) pada kotak Benar dan Salah
NO PERNYATAAN BENAR SALAH KET 1 Memandikan pasien 2 Vulva/penis hygiene 3 Menolong BAB 4 Menolong BAK 5 Oral hygiene 6 Pengisapan lendir/Suction 7 Mengambil darah vena 8 Perawatan luka mayor 9 Perawatan luka minor 10 Perawatan luka infeksius 11 Mengukur TTV 12 Melakukan penyuntikan 13 Memasang CVC line 14 Intubasi 15 Memasang infus 16 Memasang urine kateter 17 Membersihkan/lap meja, monitor, syiringe pump pasien 18 Membersihkan alat habis pakai 19 Transportasi pasien
Hasil Audit : Benar Auditor X 100 = ……% Benar + Salah (……………………….)