1 BAGAIMANA PRINSIP PENERAPAN PPI DALAM TINDAKAN

1 Prinsip kewaspadaan standar diterapkan sesuai prosedur

2 prinsip kewaspadaan berdasarkan transmisi diterapkan sesuai prosedur
3 Pelayanan kesehatan dengan bundles Healthcare Associated Infections (HAIs)

2 SEBUTKAN 6 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan identifikasi pasien
2 Peningkatan komunikasi efektif
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (Hight allert)
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,tepat operasi pasien
5 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6 Pengurangan risiko pasien jatuh

3 PEMERIKSAAN FISIK PADA ASUHAN IBU HAMIL MELIPUTI APA SAJA?

tanda-tanda vital, berat badan, tinggi badan, Lingkar
Lengan Atas (LILA), mata, gigi mulut, payudara, jantung-
paru, abdomen, ekstremitas atas dan bawah, serta refleks
patella.

4 LANGKAH MAK III

1 Memberikan Utero tonika sejenis oksitoksin 1 menit setelah bayi lahir
2 Menjepit & memotong talipusat
3 Penenggangan tali pusat

Apabila ada tanda2 placenta sdh lepas & TP

bertambah panjang maka dilakukan pengeluaran
dengan tekanann berlawanan arah simpisis (dorso
4 cranial )
5 plcetan lahir dengan di putar arah jarum jam
6 cek kelengkapan placenta
7 masage uterus

5 BAGAIMANA CARA MENILAI BAYI BARU LAHIR DALM USAHA BERNAFAS

Dilihat dari tangisan bayi, apakah menangis kuat, merintih, tidak menangis.

KETERANGAN
UNTUK TERAMPIL PERTANYAAN NO 1,2
UNTUK MAHIR & PERTAMA PERTANYAAN NO 1s/d 3
UNTUK PENYELIA & MUDA PERTANYAAN NO 1 s/d ,4
UNTUK MADYA PERTANYAAN NO 1 s/d5
TATA CARA PENGISIAN
PADA BAWAH JUDUL TULISAN PUSKESMAS KARANGANYAR II DI GANTI SESUAI
PUSKESMAS MASING

LAKUKAN √ ( PADA KOLOM YA )

TANGGAL & HARI DI TULIS TANGAN JANGAN DIKETIK

UNTUK (………………..) PADA BAWAHNYA NAMA PESERTA DITULIS OLEH NAMANYA

PESERTA & GELAR SESUAI PENGAJUAN KREDEN DIATASNYA DI BUBUHI TTD PESERTA.
TULIS TANGAN JANGAN DI KETIK
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Daftar tilik pelaksanaan Perasat PPI pelayanan kebidanan asuhan Ibu bersalin di Puskesmas Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Mencuci tangan sebelum tindakan,

2 Memakaian APD, ( masker,Apron, Sarung tangan, kacamata,

sepatu boot),
3 Menyiapkan & menata linen,

4 Meletakan instrumen pada tempatnya ( dekontaminasi alat ),stril

& non Steril

5 Meryiapkan Pengelolaan limbah (jaringan plasenta, sisa konsepsi,

darah, benda tajam, nanah, cairan ketuban)
6 Mempersilahkan pasien/klien pada tempat pelayanan

7 Menjaga kebersihan/etika batuk dan bersin, & kewaspadaan

transmisi melalui kontak, droplet dan udara,

8 Menjalankan bundles HAIs dalam hal ini meliputi: Infeksi Aliran

Darah (IAD), Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Membuang sampah sesuai dengan tempatnya, sampah infeksius
9 & non infeksius ( pengendalian lingkungan ),Membersihkan
tempat, alat,& pasien,

10 Melepaskan APD, & membuang Pd yg BHP, dan membersihkan

PD yang bisa di pakai ulang, Mencuci tangan kembali

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (...............................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Daftar tilik pelaksanaan Perasat PPI pelayanan kebidanan asuhan Ibu Hamil di Puskesmas Wonosalam

NO URAIAN KEGIATAN YA
1 Mencuci tangan sebelum tindakan,
2 Memakaian APD, ( masker,Apron, Sarung tangan),
3 menyiapkan linen,
Meletakan instrumen pada tempatnya ( dekontaminasi alat )
4 steril & On Steril, mempersilahkan pasien/klien sesuai dengan
posisi perasatnya,
Menjaga kebersihan/etika batuk dan bersin waspada terhadap
5
transmisi melalui kontak, droplet dan udara,
Membuang sampah sesuai dengan tempatnya, sampah
6
infeksius & non infeksius ( pengendalian lingkungan ),
7 Membersihkan tempat, alat,& pasien,
8 Melepaskan APD,Membuang Pd yg BHP,
9 Mencuci tangan kembali.

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (................................................
eksi (PPI)
Puskesmas Wonosalam I

TIDAK

PESERTA UJI

........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety)

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) pelayanan
kebidanan asuhan ibu Hamil di Puskesmas Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN YA
1 Mengidentifikasi pasien/klien dengan benar, ( RM & Buku KIA )
2 Meningkatkan komunikasi yang efektif,
3 Mengurangi risiko infeksi akibat pemeriksaan kesehatan ;
Dalam mengatur sikap / posisi pasien dari anamnesa sampai
4 selesai pemeriksaan harus memperhatiakn ; mengurangi risiko
cedera pasien/klien akibat terjatuh ,KNC,KTC,KTD.
Melakukan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
5 pasien/klien yaitu: Kondisi Potensial Cedera (KPC), Kejadian
Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD).
6 meningkatkan keamanan obat-obatan

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (...........................................)
afety)

Safety) pelayanan
I

TIDAK

PESERTA UJI

....................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Pemasangan Infus
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pemasangan Infus pelayanan kebidanan asuhan ibu Hamil di
Puskesmas Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN YA
1 1.Menyiapkan pemasangan infus
Menyiapkan ruangan, alat dan obat.
Melakukan Persetujuan (informed consent) tentang
rencana tindakan.
Memakai Alat Pelindung Diri (APD).

Mengkonfermasi Identitas dan keluhan pasien/klien

Memposisikan Pasien/klien
2 2. Memasang infus
Menentukan lokasi insersi kateter vena
Melakukan desinfeksi lokasi insersi kateter vena
Melakukan Insersi kateter vena
Menyambungkan Selang infus yang sudah berisi
cairan dengan kateter vena
Melakukan Fiksasi kateter vena
Mengatur tetesan infus sesuai kebutuhan
Pengelolaan peralatan BHP
3 3. Melaporkan hasil pemasangan infus
Melaporkan hasil pemasangan infus,& disampaikan
pihak terkait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (..................................................)
anan asuhan ibu Hamil di

TIDAK

k dilakukan

PESERTA UJI

...........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pemenuhan Kebutuhan Oksigen pelayanan kebidanan asuhan ibu H
Puskesmas Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN
1 1.Menyiapkan pemasangan oksigen
Mempersiapkn ruangan dan alat
Melaksanakan Persetujuan (informed consent) tentang rencana
tindakan.
Memakai Alat Pelindung Diri (APD)
Konfirmasi Identitas dan keluhan pasien/klien
Memposisikan Pasien/klien
2 2.Memasang oksigen
Memasang Selang oksigen
Mengatur Aliran oksigen sesuai kebutuhan.
Pengelolaan Peralatan habis pakai
Menindaklanjuti Hasil pemasangan oksigen
3 3.   Melaporkan hasil pemasangan oksigen
Mecatat Proses dan hasil pemasangan oksigen dalam rekam
medis,disampaikan kepada pihak terkait.

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
han Oksigen
pelayanan kebidanan asuhan ibu Hamil di
mI

YA TIDAK

tidk dilakukan

PESERTA UJI

(..................................................)
 LEMBAR OBSERVASI

PERASAT : Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional Pada Pasien/Klien

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional Pada Pasien/Klien
pelayanan kebidanan asuhan ibu Hamil di Puskesmas Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN YA

1 1.   Menyiapkan pemberian dukungan psikologis dan emosional

Menyiapkan Ruangan dan alat.
Melaksanakan Persetujuan (informed consent) tentang rencana
tindakan

Konfirmasi Identitas dan kebutuhan pasien/klien

2 2.   Melaksanakan prosedur dukungan psikologis dan emosional.

Melaksanakan identifikasi Masalah.

Melakukan dukungan psikologis dan emosional sesuai
kebutuhan
Melakukan rujukan sesuai kondisi pasien/klien
3 3.   Melaporkan hasil dukungan psikologis dan emosional

Mencatat Proses dan hasil,kepada pihak terkait sesuai ketentuan

kepada pihak terkait sesuai ketentuan

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (.............................................
 Pasien/Klien

nal Pada Pasien/Klien

alam I

TIDAK

PESERTA UJI

...........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Personal Hygiene
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Personal Hygiene pelayanan kebidanan asuhan ibu Hamil di Puskes
Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN YA
1. Menyiapkan personal hygiene
Menyiapkn ruangan dan alat
Melaksankan Persetujuan (informed consent) tentang personal
hygiene didapatkan
Memakai Alat Pelindung Diri (APD)
Konfirmasi Identitas dan keluhan pasien/klien
2.  Melaksanakan personal hygiene
Posisi pasien/klien diatur sesuai kebutuhan.
Membersihkan bagian bagian tubuh pasien/klien
Mengobervasi perubahan yang terjadi pada pasien/klien
Melaporkan pelaksanaan personal hygiene

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (.........................................
ibu Hamil di Puskesmas

TIDAK

PESERTA UJI

..........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL)
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL) pelayanan kebidanan asuhan
Puskesmas Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN
1.     Menyiapkan penilaian awal BBL
Menyiapkan ruangan dan alat.

Melksnakan Persetujuan (informed consent) tentang rencana tindakan

Memakai Alat Pelindung Diri (APD)

Konfirmasi identitas bayi
2.      Melaksanakan prosedur penilaian awal BBL
Mengatur Posisi BBL.
Menilai usaha nafas BBL
Menilai Tonus otot BBL
Menjaga Kehangatan BBL
Menindaklanjuti hasil penilaian awal
3.      Melaporkan penilaian awal BBL
Proses dan hasil dicatat sesuai prosedur disampaikan pada pihak terkait
Menyampaikan catatan pada pihak terkait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
(BBL)
ayanan kebidanan asuhan BBL di

YA TIDAK

PESERTA UJI

(..................................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan Bayi Muda (MTBM)

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan Bayi Muda (MTBM) pel
asuhan Byi & balita di Puskesmas Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN
1.   Menyiapkan MTBS dan MTBM

2.   Melaksanakan prosedur MTBS dan MTBM

3.   Melaporkan hasil MTBS dan MTBM

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan Bayi Muda (MTBM)

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan Bayi Muda (MTBM) pelayanan ke
asuhan Byi & balita di Puskesmas Wonosalam I

URAIAN KEGIATAN
1.   Menyiapkan MTBS dan MTBM
a. Menyiapkan ruangan dan alat disiapkan
b. Melaksanakan Persetujuan (informed consent) tentang rencana tindakan
c. Memakai Alat Pelindung Diri (APD)
d. Konfirmasi Identitas bayi/anak
2.   Melaksanakan prosedur MTBS dan MTBM
a. Mengidentifikasi gejala balita sakit dan bayi muda
b. Mengklasifikasi Hasil identifikasi
c. Apabila Hasil klasifikasi merah dirujuk
d. Melaksanakan Tatalaksana hasil klasifikasi bagan kuning
3.   Melaporkan hasil MTBS dan MTBM
a. Proses dicatat di form
b. Catatan disampaikan kepada pihak terkait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
Muda (MTBM)

da (MTBM) pelayanan kebidanan

YA TIDAK

PESERTA UJI

(......................................)
 LEMBARAwal
PERASAT : Tatalaksana OBSERVASI
pada Bayi Baru Lahir
(BBL) Bermasalah

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Tatalaksana Awal pada Bayi Baru Lahirpelayanan kebidanan asuh
Puskesmas Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN
1.     Menyiapkan tata laksana awal pada BBL bermasalah
a. Menyiapkan ruangan, alat dan obat.
b. Melaksanakan Persetujuan (informed consent) tentang rencana tindakan
c. Memkai Alat Pelindung Diri (APD) digunakan sesuai standar.
d. Konfimasi Identitas bayi
2.     Melaksanakan prosedur tatalaksana awal pada BBL bermasalah.
a. Mengidentifikasi Kondisi BBL bermasalah
b. Melaksankan penatalaksanan awal pada BBL bermasalah
c. Menindaklanjuti Hasil tatalaksana BBL bermasalah
3.      Melaporkan hasil tatalaksana awal pada BBL bermasalah
a. Proses dan hasil dicatat sesuai standar.
b. Menyampaikan Catatan kepada pihak terkait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
aru Lahir

pelayanan kebidanan asuhan Bayi di

YA TIDAK

PESERTA UJI

(..................................................)
 LEMBAR OBSERVASI
(BBL) Bermasalah
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Asuhan Bayi Sehari-Hari pelayanan kebidanan asuhan Bayi di Puskesm
Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN YA
1.   Menyiapkan asuhan bayi sehari-hari
a. Menyiapkan ruangan dan alat
b. Melaksanakan Persetujuan (informed consent) tentang rencana
tindakan.
c Memakai Alat Pelindung Diri (APD)
d. Konfirmasi Identitas bayi
2.   Melaksanakan prosedur asuhan bayi sehari-hari
a. Memandikan Bayi.
b. Merawat tali pusat.
c. Melakukan Pijat bayi sehat
d. Memfasilitasi pemberian ASI MPASI sesuai kebutuhan.
e. Melakukan Deteksi tanda bahaya bayi
f. Menindak lanjuti Hasil asuhan bayi sehari-hari
3.   Melaporkan hasil asuhan bayi sehari hari
a. Mencatat Proses dan hasil
b. Menyampaikan catatan kepada pihak tekait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (......................................
han Bayi di Puskesmas

TIDAK

PESERTA UJI

.............................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Asuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim Timbul

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Asuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim Timbul pelayanan keb
Bayi di Puskesmas Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN
1.   Menyiapkan asuhan pada bayi dengan masalah yang lazim timbul.
a.    Menyiapkan ruangan, alat dan obat
b.    Melaksnakan Persetujuan (informed consent) tentang rencana tindakan
c.    Memakai Alat Pelindung Diri (APD)
d.   Konfirmasi Identitas
2.   Melaksanakan prosedur asuhan pada bayi dengan masalah yang lazim timbul
a.    mengidentifikasi Kondisi bayi.
b.    Menangani Masalah bayi.
c.    Menindaklanjuti hasil asuhan bayi dengan masalah
3.    Melaporkan hasil asuhan pada bayi dengan masalah yang lazim timbul
a.    Mencatat proses dan hasil.
b.    Menyampaikan catatan kepada pihak tekait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
azim Timbul

mbul pelayanan kebidanan asuhan

YA TIDAK I

PESERTA UJI

(..........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Pengelolaan Vaksin

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pengelolaan Vaksin pelayanan kebidanan di Puskesmas Wonosalam

NO URAIAN KEGIATAN YA
1.   Menyiapkan pengelolaan vaksin
a.    Menyiapkan ruangan dan alat
b.    Penyiapkan Vaksin
c.    Menyiapkan Sarana dan prasarana
2.   Melaksanakan prosedur pengelolaan vaksin
a.    Melakukan Penerimaan dan pengambilan vaksin
b.    Melakukan Penyimpanan vaksin.
c.    Menindaklanjuti Hasil pengelolaan vaksin
3.   Melaporkan hasil pengelolaan vaksin
a.    Mencatat proses dan hasil
b.   Catatan disampaikan kepada pihak terkait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI PESERTA UJI

(............................................) (................................................
uskesmas Wonosalam I

TIDAK

PESERTA UJI

.......................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) pelayanan kebidanan
Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN
1.   Mempersiapkan pemberian imunisasi TT

2.   Melaksanakan imunisasi TT

3.    Melaporkan hasil pemberian imunisasi TT

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) pelayanan kebidanan di Puskesm
Wonosalam I

URAIAN KEGIATAN
1.   Mempersiapkan pemberian imunisasi TT
a.   Menyiapkan ruangan dan alat.
b.   Menyiapkan Vaksin.
c.   Melaksanakan Persetujuan (informed consent) tentang rencana tindakan.
d.  Memakai Alat Pelindung Diri (APD).
e.   Menyiapkan Pasien/Klien untuk pemberian imunisasi TT.
2.   Melaksanakan imunisasi TT
a.   Melakukan Skrining status TT pada pasien/klien
b.   Memberikn Imunisasi TT diberikan.
c.   Menindaklanjuti Hasil pemberian imunisasi TT
3.    Melaporkan hasil pemberian imunisasi TT
a.   Mencatat Proses dan hasil.
b.   Catatan disampaikan kepada pihak terkait

et : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
 (TT)
yanan kebidanan di Puskesmas

YA TIDAK

PESERTA UJI

(...........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Pemeriksaan Kehamilan
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pemeriksaan Kehamilan pelayanan kebidanan ANC di Puskesmas kWon

NO URAIAN KEGIATAN
1.   Menyiapkan pemeriksaan kehamilan
a.   Menyiapkan ruangan, alat dan obat.
b.   Melaksanakan Persetujuan (informed consent) tentang pemeriksaan
c.   Memakai Alat Pelindung Diri (APD).
d.   Menyiapkan Posisi pasien/klien .
2.   Memeriksa kehamilan
a.   Melaksanakan Anamnesis.
b.   Melaksanakan Pemeriksaan fisik
c.   Melaksanakan Pemeriksaan obstetri.
d.   Melaksanakan Pemeriksaan ginekologi
e.   Melaksanakan Pemeriksaan penunjang
f.    Melaksanakan Skrining kesehatan
g.   Menindaklanjuti Hasil pemeriksaan ibu hamil
3.   Melaporkan hasil pemeriksaan kehamilan
a.   Proses dan hasil dicatat sesuai standar.
b.   Catatan disampaikan kepada pihak terkait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
NC di Puskesmas kWonosalam I

YA TIDAK

PESERTA UJI

(................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Pemeriksaan pada Ibu Bersalin
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pemeriksaan pada Ibu Bersalin pelayanan kebidanan asuhan ibu be
Puskesmas Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN
1.   Menyiapkan pemeriksaan pada ibu bersalin
a.   Menyiapkan ruangan, alat dan obat
b.   Melaksnakan Persetujuan (informed consent) tentang pemeriksaan
c.   Memakai Alat Pelindung Diri (APD)
d.   Menyiapkan Posisi pasien/klien
2.   Memeriksa ibu bersalin
a.   Melakukan Anamnesis
b.   Melakukan Pemeriksaan fisik umum
c.   Melakukan Pemeriksaan obstetri
d.   Melakukan Pemeriksaan penunjang
e.   Menindaklanjuti hasil pemeriksaan selama proses persalinan.
3.    Melaporkan hasil pemeriksaan pada ibu bersalin
a.   Proses dan hasil dicatat
b.   Catatan disampaikan kepada pihak terkait

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
n
ebidanan asuhan ibu bersalin di

YA TIDAK

PESERTA UJI

(.........................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Asuhan Persalinan Kala I
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Asuhan Persalinan Kala I pelayanan kebidanan asuhan ibu bersalin d
Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN
1.   Menyiapkan asuhan persalinan kala I
a.   Menyiapkan ruangan, alat dan obat
b.   Melaksanakan Persetujuan (informed consent) tentang pemeriksaan
c.   Memakai Alat Pelindung Diri (APD)
d.   Konfirmasi Identitas pasien/klien
e.   Menyiapkan posisi Pasien/klien.
2.   Melaksanakan asuhan persalinan kala I
a.   Menjalin hubungan baik.
b.   Mengidentifikasi tanda-tanda persalinan dipastikan
c.   Mengobsevasi Kesejahteraan ibu dan janin
d.   Mengajarkan teknik mengurangi rasa nyeri
e.   Memenuhi Nutrisi.
f.    Menginformasikan hasil pemantauan/pemeriksaan dan tindakan.
g.   Menindak lanjuti hasil pemantauan/pemeriksaan dan tindakan kala I.
3.    Melaporkan hasil asuhan persalinan kala 1
a.   Mencatat proses dan hasil pemeriksaan
b.   Catatan disampaikan pada pihak terkait.

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
suhan ibu bersalin di Puskesmas

YA TIDAK

PESERTA UJI

(....................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Asuhan Persalinan Kala II
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Asuhan Persalinan Kala II pelayanan kebidanan asuhan ibu bersalin
Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN
1.   Mempersiapkan asuhan persalinan kala II

2.   Melaksanakan asuhan persalinan kala II

3.    Melaporkan hasil asuhan kala II persalinan

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Asuhan Persalinan Kala II
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Asuhan Persalinan Kala II pelayanan kebidanan asuhan ibu bersalin di Puske
Wonosalam I

URAIAN KEGIATAN
1.   Mempersiapkan asuhan persalinan kala II
a.    Menyiapkan ruangan, obat dan alat yang diperlukan.
b.    Melaksankan Persetujuan (informed consent) tentang rencana Tindakan.
c.    Memkai Alat Pelindung Diri (APD).
d.   Konfirmsi Identitas pasien/klien
2.   Melaksanakan asuhan persalinan kala II
a.    Melakukan Identifikasi persalinan kala II
b.    Memposisikan persalinan sesuai pilihan klien/pasien.
c.    Melakukan Bimbingan meneran
d.    Melakukan Pertolongan persalinan ( mulai pembukaan lengkap sampai janin keluar)
e.   Menindaklanjuti hasil asuhan
3.    Melaporkan hasil asuhan kala II persalinan
a.    Mencatat Proses dan hasil.
b.    Catatan disampaikan pada pihak terkait.

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
an ibu bersalin di Puskesmas

YA TIDAK

PESERTA UJI

(.....................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Asuhan Persalinan Kala III
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Asuhan Persalinan Kala III pelayanan kebidanan asuhan ibu bersalin
Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN
1.   Mempersiapkan asuhan persalinan kala III

2.   Melaksanakan asuhan persalinan kala III

3.    Melaporkan hasil asuhan persalinan kala III

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Asuhan Persalinan Kala III
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Asuhan Persalinan Kala III pelayanan kebidanan asuhan ibu bersalin di Puskesmas
Wonosalam I

URAIAN KEGIATAN
1.   Mempersiapkan asuhan persalinan kala III
a.          Menyiapkan ruangan, obat dan alat
b.          Melaksnakan Persetujuan (informed consent) tentang rencana tindakan.
c.          Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
d.         Mengatur posisi Pasien/klien.
2.   Melaksanakan asuhan persalinan kala III
a.           Melakukan Identifikasi janin kedua.
b.           Memberikan Oksitosin.
c.           Melakukan Pemotongan tali pusat bayi
d.           Melakukn Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
e.           Melakukan proses kelahiran plasenta
f.            Melakukan Masase uterus
g.          Menidaklanjuti hasil asuhan
3.    Melaporkan hasil asuhan persalinan kala III
a.           Mencatat Proses dan hasil
b.           Catatan disampaikan pada pihak terkait.

beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
han ibu bersalin di Puskesmas

YA TIDAK

PESERTA UJI

(.................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PERASAT : Asuhan Persalinan Kala IV
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Asuhan Persalinan Kala IV pelayanan kebidanan asuhan ibu bersalin di
Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN
1.   Menyiapkan asuhan persalinan kala IV
a.      Menyiapkan ruangan, obat dan alat.
b.      Melaksanakan Persetujuan (informed consent) tentang recana tindakan.
c.      Memakai Alat Pelindung Diri (APD).
d.      Konfirmasi Identitas dan keluhan pasien/klien
e.     Memposisikan Pasien/klien.
2.   Memberikan asuhan persalinan kala IV
a.      Melakukan Identifikasi kondisi pasien/klien
b.      Melakukan Penjahitan luka jalan lahir sesuai kebutuhan
c.      Melakukan Kebersihan dan kenyamanan ibu
d.      Memberikan pemenuhan nutrisi dan rehidrasi
e.      Melakukan pengawasan kala IV
f.       Menindaklanjuti hasil asuhan
3.    Melaporkan hasil asuhan persalinan kala IV
a.      Mencatat Proses dan hasil.
b.      Catatan disampaikan pada pihak terkait.

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
uhan ibu bersalin di Puskesmas

YA TIDAK

PESERTA UJI

(...................................)
 LEMBAR Persalinan
PERASAT : Pertolongan OBSERVASI dengan Distosia
Bahu
Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pertolongan Persalinan dengan Distosia Bahu
pelayanan kebidanan asuhan ibu bersalin di Puskesmas Wonosalam I

NO URAIAN KEGIATAN
1.   Menyiapkan pertolongan persalinan dengan distosia bahu
a.   Menyiapkan ruangan, alat dan obat
b.   Melakukan Persetujuan (informed consent) tentang rencana tindakan.
c.   Memakai Alat Pelindung Diri (APD).
d.   Konfirmasi Identitas dan keluhan pasien/klien
2.   Melaksanakan proses persalinan dengan distosia bahu
a.    Mengidentifikasi Kondisi pasien/klien
b.    Mengatur posisi Pasien/klien.
c.    Melakukan Manuver untuk melahirkan bahu
d.    Menindaklnjuti hasil manuver
3.    Melaporkan hasil persalinan dengan distosia bahu
a.    Mencatat proses dan hasil.
b.    Catatan disampaikan pada pihak terkait.

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
tosia

an Distosia Bahu
Wonosalam I

YA TIDAK

PESERTA UJI

(............................................)
 LEMBAR OBSERVASI

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pemberian Kondom pelayanan Keluarga Berencana di Puskesmas W

NO URAIAN KEGIATAN
1.   Menyiapkan pemberian kondom

2.   Menyampaikan tata cara penggunaan kondom

3.    Melaporkan hasil pemberian kondom

Ket : beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI
 LEMBAR
PERASAT OBSERVASI
: Pemberian Kondom
Bahu

Daftar tilik pelaksanaan Perasat Pemberian Kondom pelayanan Keluarga Berencana di Puskesmas Wonosalam I

URAIAN KEGIATAN
1.   Menyiapkan pemberian kondom
a.   Menyiapkan ruangan dan alat.
b.   Melaksanakan persetujuan (informed consent) tentang rencana tindakan.
c.    Memakai Alat Pelindung Diri (APD).
d.    Konfirmasi Identitas dan keluhan.
2.   Menyampaikan tata cara penggunaan kondom
a.    Melakukan Anamnesis dilakukan.
b.    Melakukan Informasi pemasangan kondom dilakukan
c.    Mensimulasi kan pemasangan kondom menggunakan fantom.
3.    Melaporkan hasil pemberian kondom
a.    Mencatat proses dan hasil
b.    Catatan disampaikan pada pihak terkait.

: beri tanda √ pada kolom ya bila dilakukan , & √ pada kolom tidak bila tidk dilakukan
Di ujikan
Hari :
Tanggal :

TIM PENGUJI

(............................................)
a di Puskesmas Wonosalam I

YA TIDAK

PESERTA UJI

(.................................)