Komite Mutu dan

Kelamatan Pasien
Sosialisasi Keselamatan Pasien dan Insiden
Keselamatan Pasien Rs

Tim Keselamatan Pasien RS

RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro
 Keselamatan Pasien/ Pasien Safety
Adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang
memberikan pelayanan pasien yang lebih aman.
Termasuk di dalamnya asesmen risiko,
identifikasi, dan manajemen risiko terhadap
pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan untuk belajar dan menindak
lanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk
mengurangi serta meminimalisir timbulnya
risiko.
( Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)
 IPSG I
• Pemasangan Gelang :
Jelaskan manfaat gelang pasien
Jelaskan bahaya untuk pasien menolak, melepas, menutupi
gelang, dll.
Minta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan melakukan
tindakan atau memberi obat tidak melihat gelang
• Identifikasi : 2 markers: Nama lengkap, Tanggal Lahir, NRM
• Kapan : Sebelum pemberian obat, produk darah dan mengambil
darah

BIRU :LAKI –LAKI

PINK : PEREMPUAN
MERAH : ALERGI
KUNING : RISIKO JATUH
 SBAR
I INTRODUCTION INDIVIDU YANG TERLIBAT DALAM
HANDOFF.MEMPERKENALKAN DIRI,
PERAN DAN TUGAS PROFESI

S SITUATION KOMPLAIN, DIAGNOSIS, RENCANA

PERAWATAN DAN KEINGINAN DAN
KEBUTUHAN PASIEN
B BACKGROUND TANDA – TANDA VITAL, STATUS MENTAL,
DAFTAR OBAT – OBATAN DAN HASIL LAB
A ASSESSMENT PENILAIAN SITUASI SAAT INI OLEH PROVIDER

R REKOMENDATION MENGIDENTIFIKASI HASIL LAB YG TERTUNDA

DAN APA YANG PERLU DILAKUKAN SELAMA
BEBERAPA JAM BERIKUTNYA DAN
REKOMENDASI LAIN UNTUK PERAWATAN

Q /A QUESTION AND KESEMPATAN BAGI TANYA JAWAB DALAM

ANSWER PROSES HANDOFF
 Persiapan Perawat Sebelum
Memberikan Laporan Kepada Dokter
Visitdan periksa pasien
Diskusikan keadaan pasien
Review hasil pemeriksaan untuk
menetapkan dokter yang tepat yang akan
dilapori
Ketahui kapan pasien masuk dan diagnosis
waktu masuk
Baca catatan perkembangan terakhir dari
dokter dan perawat
 IPSG III
 Obat High Alert :Stiker Merah dan Dikunci
 Inspeksi ke Unit Pelayanan : HIGH
ALERT
Tidak boleh ada elektrolit konsentrat dan
ada panduan pencampuran obat
LASA
 LASA : Look Alike Sound Alike
 NORUM : Nama Obat Rupa Mirip
 IPSG IV
Check Surgical Safety Checklist : pra
operasi, berisi tepat pasien, tepat prosedur,
tepat lokasi, tepat dokumen, tepat
peralatan
Penerapan dan pencatatan prosedur ‘ Time
Out’
 Penandaan Luka Operasi
1. Penandaan dilakukan pada semua kasus. Termasuk
sisi (laterality), multipel struktur ( jari tangan, jari
kaki, lesi), atau multipel level ( tulang belakang)
2. Perlu melibatkan pasien
3. Tak mudah luntur terkena air
4. Mudah dikenali
5. Digunakan secara konsisten di RS
6. Dibuat oleh operator/ orang yang akan
melakukan tindakan
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan dan harus terlihat sampai saat
akan disayat
 IPSG V
Hand Hygiene posters dekat tempat cuci tangan
• Hand Soap
• Hand Sanitizers
• Tissues
• Tong sampah
• Practice 5 moments
Ada dokumen indikator infeksi : ISK karena kateter,
infeksi aliran darah dan pneumonia karena ventilator

HANDRUB : 20 – 30 DETIK
HANDWASH : 40 – 60 DETIK
Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko
Jatuh
UNTUK PASIEN
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
UNTUK PETUGAS
1) Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat
tidur pasien
2) Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari
hambatan dan terang
3) Pastikan lorong bebas hambatan
4) Tempatkan alat bantu seperti walkers/ tongkat dalam
jangkauan pasien
5) Pasang Bedside rel
6) Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
Contoh Langkah Pencegahan Pasien
Risiko Jatuh
7). Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang
mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait
8). Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan
segera laporkan untuk perbaikan
9). Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di
daerah diagnostik atau terapi
10). Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard/ tempat tidur,
posisi bedside rel dalam keadaan terpasang
11). Informasikan dan mendidik pasien dan/ atau anggota keluarga
mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh
12). Berkolaborasi dengan pasien atau
keluarga untuk memberikan bantuan
yang di butuhkan.
Contoh Langkah Pencegahan Pasien
Risiko Jatuh Pada Neonatus
• Menempatkan bayi dalam inkubator
• Menempatkan bayi dalam infant warmer
• Menempatkan bayi dalam box bayi
 Insiden Keselamatan Pasien( IKP )/Patient
Safety Insident

Setiap kejadian atau situasi yang dapat

mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm( penyakit, cedera,
cacat kematian dll) yang tidak seharusnya
terjadi.
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/
Adverse Event
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera
yang tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (“commission”) atau karena
tidak bertindak (“omission”), bukan karena
“underlying disease” atau kondisi pasien.
Ex :Transfusi yang salah mengakibatkan
pasien meninggal karena reaksi
hemolysis.
 Kejadian Nyaris Cidera(KNC) /
Nearmiss
Suatu insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien sehingga tidak menyebabkan
cidera pada pasien
Ex : Unit transfusi darah sudah terpasang
pada pasien yang salah, tetapi kesalahan
tersebut segera diketahui sebelum
transfusi dimulai
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi
karena “keberuntungan” atau “peringanan”.
Ex : Pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat.
Suatu obat dengan reaksi alergi diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya.
Darah transfusi yang salah sudah dialirkan
tetapi tidak timbul gejala inkompatibilitas.
Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
Ex : Penempatan defibrilator di IGD
ternyata diketahui bahwa alat tersebut
rusak. Walaupun belum diperlukan
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan
atau tidak dapat diterima
Ex : Operasi pada bagian tubuh yang salah
Laporan Insiden Keselamatan Pasien
RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian
nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian tidak
cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera
(KPC) yang menimpa pasien.