3.

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4. kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. penguranagn risiko pasien jatuh
2 Bagaimana prosedur mengidentifikasi pasien di Rumah Sakit Citra
Medika Depok?
 Setiap pasien yang masuk rawat inap dan pasien rawat jalan yang
akan dilakukan tindakan/prosedur khusus (HD,ODC) dipasangkan
gelang identitas yang berisi minimal nama, tanggal lahir dan nomor
rekam medic
 Identifikasi pasien dilakukan dengan memverifikasi 2 identitas
minimal yaitu NAMA PASIEN (minimal 2 suku kata) dan
TANGGAL LAHIR
 Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilanjutkan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, Unit Rawat Intensif dan Kamar
Oprasidengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas
pasien.
3 Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien?
1. Sebelum pemberian obat
2. Sebelum pmberian tranfusi darah dan produk darah lainnya
3. Sebelum pengambilan sampel (darah, urine, tinja, dll) untuk
pemeriksaaan laboratorium
4. Sebelum prosedur pemeriksaan radiologi
5. Sebelum intervensi pembedahan dan prosedur invasive lainnya
6. Sebelum transfer pasien
4 Penanda Identifikasi apa saja yang digunakan digunakan di rumah sakit?
Penanda yang digunakan adalah gelang dank lip
 Pasien dewasa, anak dan bayi laki-laki : Gelang Biru
 Pasien dewasa, anak dan bayi perempuan : Gelang Merah Muda
 Bayi yang lahir tidak di RSCMD : Gelang Putih
 Pasien risiko jatuh rawat inap : Klip Kuning
 Pasien risiko

 jatuh rawat jalan : Pita Kuning
 Pasien Alergi : Klip Merah
 Pasien DNR : Gelang Ungu
5 Bagaimana prosedur pemasangan gelang idetifikasi?
Dilakukan sesuai SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
6 Dapatkan anda menjelaskan tentang cara komunikasi yang efektif di
ruang perawatan?
1. Menggunakan teknik SBAR
Berlaku untuk semua petugas kesehatan yang melakukan pelaporan/
serah terima pasien kepada Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
dan saat perganyian petugas :
 Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien
 Background : Informasi penting yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini
 Assesment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
 Recommendation : Usulan tentang apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini
2. Menggunakan teknik TBAK (Komunikasi Verbal)
Berlaku untuk semua petugas kesehatan yang melakukan pelaporan
nilai kritis dan menerima perintah verbalatau melalui telepon :
 Tulis lengkap, baca ulang, konfirmasi terhadap perintah yang
diberikan. Pelaporan kondisin pasien kepada DPJP pasien menjadi
tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas.
 Konfirmasi tertulis dilakukan dalam 24 jam
Lihat: SPO komunikasi efektif antar tenaga kesehatan secara telepon
atau lisan.
7 Apa saja yang termasuk obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert
medication) di rumah sakit?
Obat-obatan yang termasuk dalam golongan yang perlu diwaspadai
antara lain
 Elektrolit pekat : KCL 7, 46% ; Mg So4 20%, Mg So4 40%; NS 3%;
Meylon 8,4%, Dextrose 40%,
 Obat-obatan narkotika, cytotoksik,
 NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)/ LASA (Look Alike
Sounds Alike) (Lihat lampiran)
Pengelolaan : (Pemberian dan penyimpanan harus dilaksanakan
sesuai panduan)
1. KCL 7, 46%; magnesium sulfat 20 dan 40% ; NS 3% ; Meylon 8,4% ;
Dextrose 40% tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di
unit perawatan intensif, unit high care, kamar operasi dan IGD.
Ruang-ruangan tersebut harus memastikan bahea elektrolit pekat
disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas- petugas yang
diberi wewenang.Di Instalasi farmasi golongan obat tersebut
disimpan ditempat tersendiri
2. Obat diberi penandaan label yang jelas:
 Elektrolit pekat atau high concentrate ditanai dengan stiker HIGH
ALLERT yang ditempel pada sediaan obat, kemasan dan wadah.
 Obat NORUM / LASA ditandai dengan stiker berwarna kuning
dengan tulisan LASA, dan stiker warna merah dengan tulisan
WASPADA !!! yang ditenpel pada wajah penyimpanan.
Lihat :
 Daftar nama obat yang perlu diwaspadai/ high alert dan daftar obat
LASA (Lihat lampiran)
8 Penandaan lokasi operasi atau prosedur
Dokter operator yang akan menjalankan tindakan, mlakukan penandaan
lokasi operasi/ perosedur di ruang rawat, dengan tanda lingkaran ( O) di
daerah yang akan diinsisi menggunakan skin marker warna biru dengan
melibatkan pasien dan menuliksan pada formulir penandaan.
9 Tahukah anda bagaimana check list keselamatan operasi?
Prosedur check list keselamatan operasi/ surgical safety checklist : yaitu
sebuah daftar periksa untuk memberikan daftar pembedahan yang aman.
 Dan berkualitas pada pasien. Sumber : WHO on hand hygiene in healthcare, tahun 2009
Ada 3 (tiga) fase operasi : Ada 2 cara cuci tangan, yaitu
1. Fase sign in dilakukan di kamar oprasi sesaat sebelum induksi 1. Handsrub dengan antiseptic berbasis alcohol waktu 20-30 detik
anastesi. Coordinator checklist secara verbal memeriksa apakah
identitas pasien telah dikonfirmasi, prosedur dan sisi opeasi 6 Langkah kebersihan tangan efektif dengan menggunakan antiseptic
sudah benar, sisi yang akan di operasi telah ditandai, persetujuan berbasis alcohol
untuk operasi telah diberikan, oksimeter pulse pada pasien
berfungsi.
2. Fase time out adalah fase setiap anggota tim operasi
memperkenalkan diri dan saling kenal. Sebelum operator
melakukan sayatan/insisi pertama pada kulit, coordinator
checklist membacakan tim dengan suara keras untuk mendapat
konfirmnasi tentang kebenaran prosedur tindakan operasi yang
akan dilakukan, tentang peran anggota tim operasi, tentang
kebenaran pasien yang akan dioperasi dan antibiotic profilaksis
telah diberikan dalam 60 menit sebelumnya.
3. Fase sign out dilakukan setelah operasi selesai dan sebelum
menutup luka, berupa konfirmasi secara verbal tindakan yang
sudah dilakukan, pengecekan kelengkapan kassa, perhitungan
instrument, pemberian label pada specimen, dan konfirmasi
apakah jaringan akan di PA atau tidak serta pemulihan sebelum
memindahkan pasien dari kamar operasi.
Proses sign, time out dan sign out ini dipandu oleh coordinator checklist
atau perawat sirkuler yang telah ditentukan dan proses ini wajib diikuti
oleh tim operasi (operator, dokter bedah, dokter anastesi, perawat
anastesi).
10 Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di rumah sakit?
Semua petugas di Rs Citra Medika Depok, melakukan 6 langkah
kebersihan tangan pada
5 momen yang telah ditentukan yakni
 2. Handwash
Dengan sabun dan air mengalir waktu : 40-60 detik
Keterangan : Untuk cuci tangan menggunakan sabun, setelah tangan
dibilas, dikeringkan dengan kertas tissue/ handuk sekali pakai.
Lihat :
 SPO cuci tangan dengan handrub
 Cuci tangan dengan air mengalir
 Mencuci tangan steril
11 Bagaimanakan cara mengkaji pasien risiko jatuh?
1. Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal pasien (dalam
waktu maksimal 4 jam sejak pasien dirawat di RSCMD)
2. Penilaian risiko jatuh pada pasien rawat inap anak atau ≥ 18 tahun
menggunakan skala humpty dumpty. Penilaian skor 0-6 (risiko
rendah) 7-11(risiko sedang) >11 (risiko tinggi)
3. Penilaian risiko jatuh pada pasien rawat inap dewasa atau ≥ 18
tahun menggunakan skala MORSE. Penilaian skor : 0-24 (resiko
rendah), 25-44 (resiko sedang), ≥45 (resiko tinggi).
4. Penilaian resiko jatuh untuk pasien rawat jalan dan IGD
menggunakan pengkajian jatuh Time Up & Go Test.
5. Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat/bidan dan kemudian
dijadikan dasar dalam penerapan langkah-langkah pencegahan jatuh
lebih lanjut.
6. Perawat memasang klip berwarna kuning pada gelang identitas
pasien, memasang logo pasien jatuh pada tempat tidur pasien,
mengedukasi pasien dan keluarga tentang pencegahan resiko jatuh,
serta keluarga mendampingi dan menandatangani surat pernyataan
pendampingan resiko jatuh untuk pasien rawat inap resiko sedang
dan resiko tinggi.
7. Pada pasien rawat jalan perawat memasang pita warna kuning
pada lengan pasien.
8. Pengkajian ulang dilakukan saat :
 Pasien resiko jatuh sedang: dilakukan pengkajian ulang dalam
1x24 jam.
 Pasien resiko jatuh tinggi: dilakukan pengkajian ulang 1x24 jam
sampai nilai ≤11/ ≤45.
 Transfer ke unit lain.
 Saat ada perubahan kondisi pasien.
9. Bila pasien jatuh:
 Kaji kondisi pasien, cidera akibat jatuh, lakukan
penatalaksanaan jatuh serta kaji ulang resiko jatuh dalam
1x24 jam setelah pasien jatuh (pada rawat inap).
 Kaji kondisi pasien, cidera akibat jatuh, lakukan
penatalaksanaan jatuh serta kaji ulang resiko jatuh pada
kunjungan berikutnya (pada pasien rawat jalan).
PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH PADA ANAK :
Untuk Resiko Rendah (skor 0-6) dan sedang (skor 7-11), dilakukan
pencegahan resiko jatuh standar, yaitu :
1. Kaji kebutuhan pasien, berikan bantuan yang dibutuhkan.
2. Letakkan bel panggil perawat dalam jangkauan pasien, berikan
 edukasi mengenai fungsi bel tersebut kepada pasien/keluarga.
3. Bebaskan lingkungan ruang rawat dari peralatan yang tidak perlu,
perabot terletak pada tempatnya, ruangan bebas potensi bahaya
(misalnya: kabel yang tercecer di lantai, licin).
4. Orientasikan pasien dan keluarga terhadap ruang rawat.
5. Beri tempat tidur dengan posisi rendah dan rem tempat tidur
berfungsi baik.
6. Pasang semua pengaman temapt tidur. Pastikan tidak ada celah
lebar di tempat tidur pasien yang dapat membuat bagian tubuh
pasien tersangkut, gunakan prosedur proteksi tambahan jika
diperlukan.
7. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki anti-licin untuk mobilisasi.
8. Kenakan pakaian yang ukurannya pas dengan tubuh pasien untuk
mencegah resiko terjerembab.
9. Berikan cahaya yang adekuat di kamar pasien, nyalakan lampu tidur
di malam hari.
10. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi
pasien, resiko jatuh dan langkah pencegahan jatuh.
11. Masukkan program pencegahan jatuh kedalam rencana asuhan
perawatan pasien dan catat di rekam medis.
12. Kaji ulang resiko jatuh pasien secara berkala dalam 3x24 jam dari
pemeriksaan sebelumnya.
Standar Resiko Tinggi (skor ≥ 11) :
1. Lakukan semua tindakan pencegahan jatuh tingkat resiko rendah.
2. Identifikasi pasien dengan memasang KLIP RESIKO WARNA
KUNING di gelang identitas pasien sebagai tanda pasien resiko
jatuh tingkat tinggi.
3. Gantung logo “RESIKO PASIEN JATUH”
4. Kaji kebutuhan pasien, lakukan pengawasan 1:1. Minta keluarga
menemani pasien jika ada komunikasi.
5. Observasi pasien minimal setiap jam
6. Temani pasien ketika melakukan mobilisasi
7. Tempatkan pasien diruangan dekai dengan kantor perawat,, jika
mungkin
8. Evaluasi waktu pemberian medika mentosa
9. Pastikan te,pat tidur berada dalam posisi terendah, kecuali pasien
diawasi secara langsung oleh orang lain. Jangan menaruh peralatan
yang tidak diperlukan didalam ruangan
10. Pastikan pintu selalu terbuka setiap waktu kecuali diperlukan
tindakan isolasi
11. Berikan edukasi kepada pasien/keluarga mengenai pencegahan
jatuh. Pesankan pada keluarga agar tidak meninggalkan pasien
dalam keadaan dalam keadaan pengaman tempat tidur tidak
terpasang, pengaman tempat tidur harus tertutup/terpasang untuk
menghindari pasien jatuh
12. Lakukan pengkajian ulang resiko jatuh secara berkala 1x24 jam
sampai nilai 11.
Semua kegiatan yang dilakukan pasien harus di dokumentasikan
CARA MELAKUKAN PENILAIAN PADA PASIEN JATUH
DEWASA :
1. Riwayat jatuh:
 Skor 25 bila pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah
sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan
terakhir ini,seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan,menjelang
dirawat
 Skor 0 bila tidak pernah mengalamijatuh
Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali, sekor langsung 2
2. Diagnosis skunder:
 Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam setatus pasien
 Skor 0 jika tidak
3. Alat bantu:
 Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/dibantu
 Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau walker
(alat penopang)
 Skor 30 jika pasien berjalan berpegangan pada
foniture/perabotan untuk topangan
4. Menggunakan infus:
 Skor 20 jika pasien di infuse
 Skor 0 jika tidak
5. Gaya berjalan/transfer:
 Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan cirri berjalan dengan
kepala tegak, lengan terayun bebas di samping tubuh, dan
melangkah tanpa ragu-ragu

 Skor 10jika berjalan lemah, membungkuk, tidak dapat
mengangkat kepalatanpa kehilangan keseimbangan, atau
memerlukan bantuanringan untuk berjalan, langkah pendek-
pendek dan mungkin diseret
6. Skor 20 jika gaya berjalan terganggu,menggunakan bantalan tangan
kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk,pandangan
mata terfokus pada lantai,memerlukan bantuan sedang - total untuk
menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang,
atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek
7. Satutus mental:
 Skor 0 jika penilain diri terhadap kemampuan berjalan normal.
Tanyakan pada pasien,”Apakah Bapak dapat pergi ke kamar
mandi sendiri atau perlu bantuan?”jika jawaban pasien menilai
dirinya konsisten dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai
normal.
 Skor 15 jika pasienmempunyai over-estimasi terhadap
kemampuan fisiknya, berikan skor
INTERVENSI JATUH STANDAR
1. Mengorientasikan kamar rawap ianap kepada pasien
2. Memposisikan tempat idur serendah mungkin dengan roda terkunci
dan pengaman kedua sisi tempat tidur terpasang dengan baik
3. Menjaga kerapiha ruangam
4. Meletakan barang-barang pribadi pasien dalam jangkauannya
(Telepon genggam, tombol panggilan air minum, kaca mata, dll)
5. Mengatur pencahayaan yang adekuat di ruangan (disesuaikan
dengan kebutuhan pasien)
6. Meletakan alat bantu pasien berada dalam jangkauanya (tongkat,
alat penopang)
7. Menganjurkan pasien menggunakan kaca mata dan alat bantu
dengar yang bersih dan berfungsi
8. Memantaun efek obat-obatan
9. Menganjurkan pasien secara rutin ke kamar mandi (2 jam sekali
saat pasien bangun)
10. Menyediakan dukungan emosional dan psikologis bagi pasien
11. Member edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga
Intervensi jatuh resiko tinggi :
1. Melakukan semua tindakan oencegahan umum
2. Member penanda resiko jatuh berupa klip berwarna kuning yang
dikancingkan pada gelang identitas pasien
3. Menganjurkan penggunaan sandal anti-licin
4. Menawarkan bantuan ke kamar mandi
5. Jangan meninggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat tidue
atau toilet
6. Mengkaji kebutuhan pasien:
 Fisioterapi dan terapi okupasi
 Alarm tempat tidur
 Tempat tidur rendah rendah (khusus)
 Lokasi kmar tidur yang perlu berdekatan dengan pos perawat
Lihat :
 SPO pemasangan klip risiko jatuh pada pasien rawat inap
 SPO pencegahan jatuh pada pasien anak atau ≤ 18 tahaun di ruang
rawat inap
 SPO pencegahan jatuh pasien dewasa (umur ≥ 18 tahun di ruang
rawat inap
 SPO risiko jatuh dan tindakan pencegahan jatuh pasien rawat jalan
III. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)/ PATIEN AND FAMILY
RIGHTS (PFR)
NO URAIAN
1 Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di rumah sakit?
RS Citra Medika Depok bertanggung jawab untuk melindungi dan
mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai permenkes RI Nomor
69 Tahun 2014 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien
yaitu :
1. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi

2. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
rosedur operasional
3. Memeperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
4. Memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang di derita kepada dokter
dan dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik
di dalam maupun di luar Rumah sakit.
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang di derita
termasuk data-data medisnya
7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
9. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
10. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal tersebut tidak menganggangu pasien lainnya
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah sakit
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah
Sakitterhadap dirinya
13. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya
14. Mendpatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk
kerahasiaan rekam medis
15. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis
16. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam
suatu penelitian kesehatan
17. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang
diterima
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah sakit yang tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
19. Menggugat dan atau menuntut Rumah sakit apabila Rumah sakit
diduga memberikan pelayanan yang tiak sesuai dengan standar baik
secara perdata ataupun pidana.
Lihat : SPO Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien
2 1. Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan
keluarga?
2. Siapa yang memberikan informed consent?
3. Apa saja yang diinformasikan saat informed consent?
a. Semua tindakan kedokteran harus mendapatkan persetujuan tertulis
dari pasien/keluarga pasien secara khusus untuk setiap kali dilakukan
tindakan. Yang termasuk dalam jenis tindakan kedokteran adalah :
a. Semua tindakan operasi/invasive
 Tindakan di dalam kamar bedah
 Tindakan di luar kamar bedah seperti
- Pemasangan kateter vena sentral di ICU
- Vena seksi di luar kamar bedah
- Pemasangan kateter vena femoralis dan atau brachialis di
ruang hemodialisa
- Dan lain-lain yang dianggap perlu untuk dimintakan secara
tertulis
b. Semua tindakan anastesi
- Anastesi umum dan regional di kamar bedah
- Sedasi moderat dan sedasi di luar kamar bedah
c. Semua tindakan pemberian darah/ produk darah
d. Semua tinakan berisiko tinggi (tindakan medic yang berdasarkan
tingkat probabilitas tertentu dapat mengakibatkan kematian dan
kecacatan)
e. Pemberian darah atau produk darah untuk setiap seri/jenis
pemberian yang berbda
f. Tindakan hemodialisa, pernyataan persetujuan dari pasien/
keluarganya berlaku untuk 6 bulan terhitung dari formulir
peryataan persetujuan ditandatangani oleh pasien/ keluarganya
g. Tindakan yang rutin yang dilaksanakan dalam proses pelayanan
pasien rawat inap, dimintakan persetujuan secara umum, pada
pasien yang akan dirawat inap.
2. Yang berhak memberikan penjelasan untuk meminta pernyataan
persetujuan (informed consent) adalah dokter yang akan melakukan
tindakan kedokteran berhalangan untuk melakukan penjelasan secara
 langsung, maka pemberian penjelasan farus didelegasikan kepada
dokter lain yang kompeten dan diberi kewenangan serta wajib
dikonfirmasikan kejelasannya oleh DPJP
3. Persetujuan tindakan kedokteran diberikan setelah pasien
mendapatkan penjelasan yang meliputi :
a. Diagnosis
b. Tujuan tindakan kedokteran yang akan dilakukan termasuk
dijelaskan tentang indiksi atau keadaan klinis . Pasien yang
membutuhkan tindakan kedokteran tertentu, tujuan tindakan
tersebut berupa preventif/ diagnostic/terapeutik ataupun
rehabilitative.
c. Tatacara tindakan kedokteran, dijelaskan tentang apa yang akan
dialami pasien selama dan sesudah tindakan
d. Efek samping atau ketidak nyamanan yang mungkin terjadi serta
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Risiko apabila tindakan kedokteran tidak dilakukan.
f. Kemungkinan perluasan tindakan yang akan dilakukan untuk
mengatasi keadaan darurat akibat risiko dan komplikasi tersebut,
atau keadaan tak terduga lainnya.
g. Prognosa tindakan kedokteran yang dilakukan seperti hidup
matinya (ad vitam), tentang fungsinya (ad functionam) dan
tentang kesembuhan (ad sonationam)
h. Alternative tindakan lain dan risikonya
i. Perkiraan biaya tindakan .
Setiap persetujuan tindakan kedokteran (informed consent), harus
didokumentasikan di berkas rekam medis pasien.
Lihat : SPO Memperoleh persetujuan umum
3 Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan kerohanian RS?
 Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin
(Bagian pendaftaran yang memberikan infomasi kepada pasien atau
keluarga, jika ada pelayanan kerohanian) dan atas permintaan.
 Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin (bagian
pendaftaran yang memberikan informasi kepada pasien atau
keluarga, jika ada pelayanan kerohanian) dan atas peermintaan.
 Untuk pelayanan kerohanian atas permintaan pasien atau kondisi
yang membutuhkan pelayanan kerohanian, pasien atau keluarga
harus mengisi formulir permintaan pelayanan kerohanian,
selanjutnya perawat akan menghubungi staf marketing komunitas
untuk menghubungi petugas pelayanan kerohanian.
lihat : SPO Pelayanan Kerohanian Pasien
4 Bagaimana RS melindungi privasi pasien?
 Rumah sakit citra medika depok menjamin kerahasiaan informasi
medis pasien baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan,
pendidikan atau penelitian kecuali pasien mengungkapkan sendiri
tanpa sepengetahuan rumah sakit atau persetujuan pasien
 Untuk pengambilan dokumentasi pasien berupa foto, rekaman
wawancara diluar kepentingan perawatan atau pengobatan harus
seijin pasien
 Dalam melakukan tindakan keperawatan, tindakan medis dan
prosedur pengobatan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga,
dan dilakukan sesuai kebutuhan pasien
 Tidak memasang papan nama pasien diruang rawat inap/di nurs
stasion dan ditempat tidur pasien
 Menutup sampiran atau tirai tempat tidur harus dilakukan untuk
menjaga privasi pasien saat pemeriksaan fisik
Lihat : SPO Pemenuhan hak pasien atas privasi
5 Bagaimana RS melindungi pasien dari kekerasan fisik
 Jenis kekerasan fisik yang dpat terjadi di lingkungan RS terdiri dari
pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran, dan pemaksaan pasien
fisik terhadap pasien yang bisa dilakukan penunggu, pengunjung,
maupun petugas. Kecuali terdapat indikasi petugas kesehatan dapat
melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar
medis dan etika RS yang berlaku
 Khusus pasien bayi, anak, lanjut usia dan pasien lain yang tidak
dapat melindungi dirinya sendiri dari kekerasan fisik terhadap pasien
maupun keluarga pasien
 Rumah sakit memberikan identitas berupa ID card bagi karyawan,
gelang identitas bagi pasien dan kartu penunggu bagi penunggu
pasien, sedangkan untuk pengunjung menggunakan kartu
pengunjung dan diantar oleh security ke kamar pasien yang dituju
Lihat : SPO Perlindungan Pasien Terhadap Kekerasan Fisik
6 Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien
 Pasien tidak diperbolehkan membawa barang berharga yang tidak
diperlukan selama tindakan keperawatan
  Rumah sakit melakukan langkah-langkah untukmelindungi barang
milik pasiendari pencurian atau kehilangan hanya bagi pasien
emergency, pasien bedah rawat sehari, pasien awat inap yang tidak
mampuh mengamankan barang miliknya dan mereka yang tidak
mampuh membuat keputusan mengenai barang pribadinya
 Setiap barang milik pasien yang disimpan oleh RS, wajib dicatat
sesuai perifikasi dan kondisi barang secara jelas serta
didokumentasikan
 Barang milik pasien disimpan di lemari tertutup di igd atau di ruang
rwat inap (didalam laci lemari nurse statsion) dimana psien dirawat
 Barang ilik pasien dikembalikan ketika pasien sudah sadar diri
kecuali pasien meninggal maka barang milik pasien tersebut dapat
diserahkan kepada keluarga setelah di identifikasi
 Penyerahan barang milik pasien dibuat dengan berita acara serah
terima
Lihat : SPO serah terima barang milik pasien, SPO pengamanan barang
pasien IGD
7 Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak atau memberhentikan
tindakan (resusitasi) atau terapi yang diberikan?
- Rumah sakit menghormati hak pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi.
- Permintaan melakukan resusitasi ditulis di formulir tidak
melakukan resusitasi. Formulir harus diisi dengan lengkap dan
disimpan di rekam medis pasien.
- Hasil diskusi dengan keluarga pasien terkait keputusan tindakan
DNR harus dicatat di rekam medis pasien, yaitu di Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) yang berisi :
1. Tulisan “Pasien ini tidak dilakukan resusitasi” atau “DNR”
2. Tanggal dan waktu pengambilan keputusan
3. Indikasi/alas an tindakan DNR
4. Batas waktu berlakunya instruksi DNR
5. Nama dokter penanggungjawab pasien
6. Tandatangan dokter penanggungjawab pasien (yang mengambil
keputusan).
 Pada pasien yang DNR dipasang gelang warna ungu bersama gelang
identitas.
Lihat : SPO Pembatalan Tindakan DNR, SPO Pemasangan dan
Pelepasan Gelang DNR, SPO Penolakan Tindakan DNR.
IV. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) / PATIENT AND
FAMILY EDUCATION (PEE)
NO URAIAN
1 Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien & keluarga?
Permberi edukasi kepada pasien dan/atau keluarga adalah professional
pemberi asuhan sesuai bidang profesi masing-masing (dokter, perawat,
bidan, gizi, farmasi, rehabilitasi medik dan tenaga kesehatan lain yang
terlibat dalam proses asuhan pasien); yang berpengetahuan cukup
tentang subjek yang akan diberikan, serta yang mempunyai
keterampilan berkomunikasi efektif, dan dikoordinasi oleh Panitia
Promosi Kesehatan Rumah Sakit.
Lihat : SPO Penyusunan Materi Edukasi, SPO Penentuan Metode
Edukasi.
2 Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien
& keluarga?
 Semua pasien yang ada di rumah sakit baik psaien rawat jalan
maupun rawat inap harus diberikan informasi dan edukasi terkait
system pelayanan secara umum, kondisi kesehatan pasien dan
rencana tindakan yang akan dilakukan untuk mengatasi masalah
kesehatan pasien hingga pasien pulang.
 Sebelum memberikan edukasi pada pasien/keluarga kebutuhan
edukasi harus dikaji terlebih dahulu oleh DPJP, Perawat/Bidan
dan tenaga kesehatan lainnya. Hasil pengkajian kebutuhan
edukasi dituliskan pada Formulir “Catatan Edukasi Pasien dan
Keluarga Terintegrasi (CEPT)”.
 Edukasi dilakukan setelah kebutuhan edukasi pasien diketahui
pada pasien rawat inap yang baru masuk. Kelengkapan
pengajaran bagi pasien yang membutuhkan sudah dilaksanakan
dan dicatat setidaknya setiap hari (shift pagi dan sore) educator
yang sesuai.
Lihat :
SPO Pengkajian kebutuhan pasien/keluarga akan edukasi kesehatan.
 SPO Pemberian edukasi kepada pasien dan/atau keluarga di rawat ditempatkan di ruang resusitasi.
inap. Kategori 2 : Pasien ditangani dalam waktu <10 menit dan
SPO Pemberian edukasi pada pasien dengan hambatan Bahasa ditempatkan di ruangan resusitasi.
Indonesia. Kategori 3 : Pasien ditangani dalam waktu 30 menit dan dapat
SPO Pemberian edukasi kolaboratif. ditempatkan di ruang observasi atau ruang bedah non
3 Bagaimana cara Anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi resusitasi.
yang diberikan? Kategori 4 : Pasien di tangani dalam waktu 60 menit dan dapat
Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bias menerima dan ditempatkan di ruang observasi biasa atau ruang
memahami edukasi yang diberikan melalui Tanya jawab materi dan bedah non resusitasi.
selanjutnya melakukan penjelasan ulang,jika pasien memahami materi. Kategori 5 : Pasien di tangani dalam waktu 120 menit dan
4 Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien? ditempatkan di ruang observasi biasa atau ruang
 Ada bahan materi (leaflet, brosur) yang diberikan/ditunjukkan bedah non resusitasi.
kepada pasien dan atau keluarga. Dokter Jaga IGD atau perawat akan menentukan apakah pasien akan
 Edukasi yang telah diberikan dicatat di Formulir “Catatan dilakukan skrinning triase terlebih dahulu atau langsung di masukkan
Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (CEPT)” ke ruang tindakan atau ruang resusitasi sambil tetap dilakukan
ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi. skrinning (in walk screening)
3 Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan?
Lihat : SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap, SPO Pelayanan Pasien
V. AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)/ Rawat Jalan Umum & Jaminan Non BPJS, SPO Pendaftaran pasien
ACCES TO CARE AND CONTINUITY OF CARE (ACC) Rawat Jalan BPJS Kesehatan & BPJS Ketenagakerjaan, SPO
pendaftaran pasien IGD.
NO URAIAN 4 Prosedur Penundaan Pelayanan
1 Bagaimana prosedur skrinning di IGD ? Ketika harus menunggu dalam waktu yang lama untuk mendapatkan
 Pasien dapat mengakses layanan perawatan di IGD selama 24 jam pelayanan diagnostic dan dan perawatan yang sudah direncanakan
setiap harinya. Semua pasien akan menjalani skrinning triase dan di karena kondisi rumah sakit.
lakukan penilaian saat itu juga. Pasien diinformasikan tentang:
 Skrinning triase di lakukan saat kontak pertama kali dengan pasien. a. Adanya penundaan pelayanan
 Skrinning triase di IGD harus di lakukan oleh Dokter Jaga IGD atau b. Alas an penundaan pelayanan
perawat penanggung jawab sesuai dengan kewenangan klinis tenaga c. Terkait penundaan atau waktu menunggu, diberitahu tentang
yang berrtugas di triase RS alternative ketersediaannya
 Skrinning triase mengacu pada skala prioritas berdasarkan tingkat 5 Bagaimana prosedur transfer yang berlaku didalam rumah sakit
kegawatdaruratannya. 1. Transfer intra rumah sakit
pasien Peetugas Keterampilan yang Peralatan utama
 Lihat : SPO Skrinning triage IGD, SPO Triage pendamping dibutuhkan
2 Bagaimana prosedur triase? Derajat 0 perawat Bantuan hidup dasar
Triase adalah suatu system seleksi bagi pasien – pasien yang datang ke Derajat 0,5 Perawat Bantuan hidup dasar
IGD berdasarkan tingkat kegawatdaruratannya. (orang
Kategori 1 : Pasien harus ditangani sesegera mungkin dan tua/delirium)
Derajat 1 Perwat/petugas  Bantuan hidup dasar  Oksigen berat/kritis
yang  Pelatihan tabung gas  Suction  (lengkap troly
berpengalaman  Pemberian obat  Tiang infuse emergency kit)
 Kenal dengan tanda portebel
detorriorasi  Pompa infuse 2. Transfer Antar rumah sakit
 Keterampilan dengan batrei Pasien Petugas Keterampilan yang Peralatan utama dan
trakeostomi dan  Oksimetri pendamping dibutuhkn jenis kendaraan
suction denyut Derajat 0 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar Kendaraan ambulan
Derajatn 2 Perawat dan  Semua keterampilan di Semua peralatan (bhd) lengkap
petugas ambulan atas ditambah; 2 tahun diatas, Derajat 0,5 Petugas ambulans Bantuan hidup dasar Kendaraan ambulans
pengalaman dalam ditambah; (orang dan paramedis lengkap
perawatan intensif  Monitor EKG tua/deliriu
dan tekanan m)
darah Derajat 1 Petugas ambulans  Bantuan hidup  Kendaraan
 defibrilator dan perawat dasar HDS/ambulans
Derajat 3 Dokter, prawat, Standar kompetensi  monitor ICU  Pemberian oksigen  Oksigen
dan petugas dokter harus diatas portable yang  Pemberian obat-  Suction
ambulan standar minimal lengkap obatan  Tiang infuse
Dokter:  ventilator dan  Kenal akan tanda fortable
 minimal 6 bulan peralatan deteriorasi  Infuse pump dengan
pengalaman mengenai transfer yang  Keterampilan baterai
perawatan pasien memenuhi perawatan  Oksimetri
intensif dan bekerja di standar trakeostomi dan
ICU minimal suction.
 keterampilan bantuan  syring pump Derajat 2 Dokter, perawat Semua keterampilan  Ambulans lengkap
hidup dasar dan lanjut dan petugas di atas, ditambah:  Semua peralatan di
 keterampilan ambulans  Penggunaan alat atas ditambah :
menangani pernafasan  Monitor EKG dan
permasalahan jalan
 Bantuan hidup tekana darah
nafas dan
lanjut  Defibrillator bila
pernapasan,minimal
 Penggunaan diperlukan
level ST3 atau
sederajat kantong
pernafasan (bag-
 harus mengikuti
valve mask)
pelatihan untuk
 Penggunaan
transfer pasien dengan
sakit berat/kritis defibrillator
perawat :  Penggunaan
 minimal 2 tahun monitor intensif
bekerja di ICU Derajat 3 Dokter, perawat Dokter:  Ambulans
dan petugas  minimal 6 bulan lengkap/Pro
 keterampilan bantuan
ambulans pengalaman Emergency
hidup dasar dan lanjut
mengenai  Monitor ICU
 harus mengikuti
perawatan intensif portable yang
pelatihanuntuk transfer
dan bekerja di ICU lengkap
pasien dengan sakit
  keterampilan  Ventilator dan
bantuan hidup peralatan transfer
dasar dan lanjut yang memenuhi
 keterampilan standar minimal
menangani  Ambulan lengkap
permasalahan jalan yang dimiliki RS
nafas dan Citra Medika VI. ASSESMEN PASIEN (AP)/ASSESMENT OF PATIENTS (AOP)
pernafasan, Depok diupayakan
minimal level ST 3 untuk melengkapi NO URAIAN
atau sederajat. ambulans RSCMD.
 Harus mengikuti 1 Pengkajian Awal Medis
pelatihan untuk  Pasien rawat inap
transfer pasien Harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam
dengan sakit berat
atau kritis.
 Pasien rawat jalan
Perawat: Harus dilengkapi dalam waktu kurang dari 2 jam.
 Minimal 2 tahun 2 Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien dirumah sakit ?
bekerja di ICU  Penentuan preskipsi diet awal pasien baru dilakukan oleh dokter.
 Keterampilan Apabila belum tercantum preskripsi dietnya, maka penetuanya
bantuan hidup
dasardan lanjut sementara dilakukan oleh perawat dan atau Dietisen / Ahli Gizi
 Harus mengikuti Ranap Rajal.
pelatihan untuk  Proses skriing gizi pasien rawat inap khusus pasien dewasa
transfer pasien menggunakan formulir dengan metode Malnutrition Screening
dengan sakit
berat/kritis
Tools yang telah di modifikasi, khusus skrining gizi anak
(lengkap ada troly menggunakan metode Strong Kids.
emergencykit) Lihat : SPO Skrining gizi pasien rawat inap
Lihat : SPO Transfer Pasien, SPO Pemindahan pasien ke rumah sakit
lain, SPO pelayanan pasien rujukan dari luar RSCMD. 3 Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit ?
Pengkajian rasa nyeri menggunakan skala nyeri Cries untuk neonates
6 Bagaimana prosedur pemulangan pasien? usia 0-2 bulan, FLACC (Face Leg Activity Cry Consolability) untuk
 Dalam 24 jam setelah pasien dirawat, PPJP (Perawat Penanggung anak usia 2 bulan – 7 tahun, Wong Baken Faces Rating Scale (Skala
Jawab Pelayanan) akan membuat discharge planning yang Faces)/NRS (Numerical Rating Scale) untuk anak usia > 7 tahun dan
mencakup beberapa topic dan kriteria tentang bagaimana pasien dewasa.
akan dirawat stelah pulang. Hal ini didokumentasi di ceklis rencana
pemulangan pasien. Skala Faces
 Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien di
pulangkan, dan konfirmasikan dengan pasien dan keluarga/
(penanggungjawab) perawatan pasien.
Lihat : SPO Psien pulang dengan izin dokter, SPO pasien pulang atas
permintaan sendiri, SPO memulangkan bayi dari ruang bayi sehat.

Lihat : SPO Manajemen nyeri
4 Manajemen Nyeri
 Skrining nyeri harus dilakukan pada semua pasien rawat inap dan
rawat jalan saat pasien mulai diberikan perawatan.
 Skala penilaian yang digunakan sesuai dengan kondisi pasien.
 Monitoring nyeri sesuai jenis obat yang diberikan
 Edukasi pasien dan atau keluarga di dokumentasikan pada
Formulir Catatan Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi.
VII. PELAYANAN PASIEN (PP) / CARE OF PATIENTS (COP)
NO URAIAN
1 Bagaimana preosedur penyimpanan, penyajian, dan pendistribusian
makanan kepada pasien?
 Instalasi gizi menyimpan dan mendistribusikan bahan makanan
dan makanan siap saji menggunakan prinsip First In Firt Out
(FIFO) dan First Expired First Out (FEFO) dengan uhu
penyimpanan sesuai dengan ketetntuan yang berlaku.
 Setiap sajian makanan dan minuman pasien & makan karyawan
wajib dilakukan melalui proses food sampel bank
 Pendistribusian makanan dilakukan oleh petugas pramusaji secara
tepat waktu dengan pengawasan ahli gizi sesuai ketentuan yang
ditetapkan
Lihat : SPO Perencanaan menu, SPO Penyusunan diet, SPO
Pengolahan bahan makanan.
2 Cara Pengaktifan Code Blue
1. Orang pertama yang mendapati pasien henti jantung meneriakkan
kata “Code Blue” 3 (tiga) kali berturut – turut.
2. Orang kedua yang mendengar tanda Code Blue segera
menghubungi operator di nomor extention 7000
3. Orang pertama yang mendapati pasien henti jantung dan henti
nafas di lokasi Code Blue langsung melakukan RJP (resusitasi
jantung paru)
4. Operator telepon menyebarkan informasi Code Blue melakukan
paging sebanyak 3 (tiga) kali
5. Informasi berisi :
a. Keadaan Code Blue
b. Lokasi kejadian (nama ruangan, nomor kamar,lantai)
6. Petugas yang terkait mendatangi lokasi yaitu :
a. Dokter umum (sesuai jadwal yang telah ditentukan)
b. Perawat yang bertugas sebagai Tim Code Blue di base came
setiap area membawa kelengkapan peralatan yang dibutuhkan
(trolley emergency, tabung O2, portable, shock, alat suction)
c. Bila memungkinkan DPJP datang ke lokasi
d. Yang berhak menetapkan Code Blue berakhir adalah pimpinan
Code Blue saat itu.
3 Bagaimana prosedur pennganan pasien-pasien dalam tahp terminal?
 Rumah Sakit menyediakan pelayanan perawatan pada tahap
terminal
 Assesmen ulang harus dilakukan secara individual untuk
memenuhi kebutuhan pasien yanga akan mendekati ajal
 Hasil pengksjisn yang di alkuakn di dokumentasikan rekam medis
Lihat : SPO Asessmen pasien tahap terminal
4 Apa sajakah kelengkapan penyerahan kantong darah ?
1. Penyerahan darah dilakukan berdasarkan permintaan dokter
dengan formulir permintaan.
2. Darah dikeluarkan setelah melalui pemeriksaan crossmat
dengan hasil compatible.
3. Petugas Bank Darah mencocokkan dan meneliti identitas pada
formulir permintaan darh transfuse/pengeluaran darah dengan
label kantong drah.
 4. Petugas ruangan /perawat mencocokkan dan meniliti kembali  Semua kejadian reaksi transfuse harus di catat di buku laporan
identitas pasien pada formulir permintaan darah transfuse kejadian reaki transfuse dan dimasukkan dalam laporan Bank
/pengeluaran darah dengan label kantong darah\. Darah serta dilaporkan kepada Sub Komite Keselamatan Pasien
5. Petugas ruangan / perawat membawa dara yanga akan di RS
transfusikan dari Bank Darah ke Ruangan dengan coolbox Lihat : SPO penanganan, pencatatan dan pelaporan kejadian reaksi
yang disertai ice pack. transfuse.
6. Kantong darah dikeluarkan satu persatu dari Bank Darah 8 Keseragaman pelayanan
kecuali atas permintaan dokter .
7. Darah harus ditransfusikan dalam waktu maksimal 30 menit
setelah keluar dari tempat penyimpanan darah di Bank Darah ,
jika darah tidak segera di transfusikan dalam waktu 30 menit
maka darah harus dititipkan ke Bank Darah.
Lihat : SPO Penerimaan sempel dan formulir permintaan darah
tarnsfusi, SPO pelayanan dan permintaan darah, SPO penggunaan dan
pemberian produk darah.

5 Bagaimana Cara Menyimpan Darah ?

 Darah dengan jenis Whole Blood ( WB ) DAN PACKED Red Cell
(PRC) disimpan pada suhu 2-6 celcius di Blood Bank Refrigerator.
 Darah dengan Fresh Frozen Plasma (FPP) dan Anti Hemofili
Faktor (AHF ) / Cryopresipitate di simpan pada suhu 30 celcius di
freezer
 Drah dengan jenis Trombocyte Concentrate ( TC ) disimpan pada
suhu 20-24 Celcius,Untuk pemintaan jenis darh trombosit darah
UTD PMI langsung segera dimtransfusikan ke pasien
Lihat : SPO Penyimpanan darah dan komponen darah.

6 Apakah boleh kantung darah dikepit di ketiak ?

TIDAK BOLEH, Pemberian darah tidak perlu dihangatkan terlebih
dahulu kecuali pada transfuse cepat, transfuse massif, transfuse tukar
atau ada cold agglutinin. Pada kondisi tersebut, penghangatan
dilakukan menggunakan blood warmer khusus.
7 Apakah yang harus di lakukan bila terjadi reaksi transfusi?
 Reaksi transfuse harus dilaporkan kepada Bank Darah Rumah
Sakit dan Bank Darah Rumah Sakit melaporkan ke laboratorium
referral UUD atau UTD PMI DKI Jakarta disertai sisa darah donor
dan contoh darah pasien sebelum dan setelah transfuse.