BUKU SAKU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UMBU RARA MEHA WAINGAPU

VISI :
RS Rujukan Terdepan dalam Pelayanan
MISI :
1. Memberikan Pelayanan Yang Sesuai Standar Kepada Seluruh Lapisan Masyarakat
2. Memberikan Kepuasan Kepada Pelanggan Rumah Sakit Baik Internal Maupun Eksternal.
3. Pengembangan Sumber Daya Manusia yang Profesional.
4. Pengelolaan Rumah Sakit Yang Mandiri, Efektif dan Efisien.

MOTTO :
Melayani dengan Hati dalam Semangat Kebersamaan dan Penuh Kekeluargaan
NILAI-NILAI :
Jujur : Bertindak dan Berkata Benar Jujur terhadap jam kerja (masuk dan
jam pulang) efisiensi waktu
Tanggung : Keadaan wajib menanggung segala sesuatu Bekerja sampai selesai untuk tugas
Jawab (kalau terjadi apa-apa boleh yang diberikan
dituntut,dipersalahkan dan sebagainya)
Iklas : Suatu sikap yang dilakukan/diberikan dengan Melayani dengan senyuman sepenuh
tulus dalam membantu (tanpa pamrih) dan dapat hati
dinilai oleh orang lain.
Disiplin : Sesuatu yang ditekuni oleh orang/sekelompok Tepat waktu
orang sesuai dengan aturan berlaku dan sudah
disepakati bersama
Kerjasama : Saling mendukung Saling mendukung, kerja tim
Visioner : Menciptakan inovasi baru, punya impian yang Menciptakan inovasi baru
jelas
Adil : Memperlakukan semua orang sama (tanpa Pelayanan sesuai prosedur baik
pandang status jabatan, kenalan dan status administrasi/pelayanan kesehatan
social)
Peduli : Peka terhadap kebutuhan orang lain dan mau Cepat tanggap akan kebutuhan pasien
membantu tulus iklas
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang Anda Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
ketahui tentang (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1961 tahun 2011)
sasaran keselamatan  Ketepatan Identifikasi Pasien
pasien d irumah  Peningkatan komunikasi yang efektif;
sakit?  Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
 Kepastian tepat--‐lokasi, tepat--‐prosedur, tepat--‐pasien operasi;
 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
 Pengurangan risiko pasien jatuh.
2 Bagaimana prosedur Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.
di rumah sakit dalam  Ada 2 cara identitas yaitu menggunakan NAMA dan TANGGAL
mengidentifikasi LAHIR yang disesuaikan dengan Tanda pengenal resmi.
pasien?
 Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang identitas pasien.

3 Kapan dilakukan  Saat pemberian obat,

proses verifikasi  Saat pemberian transfuse darah,
identitas pasien?  Saat pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi
 Saat dilakukan tindakan medis
4 Gelang identifikasi  Gelang identitas
apa saja yang Pasien laki--‐laki : BIRU
digunakan di rumah Pasien perempuan : MERAH MUDA
sakit?  Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
 Gelang alergi : MERAH
 Gelang DNR : UNGU
5 Bagaimana prosedur SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
pemasangan gelang
 identifikasi?
6 Dapatkah Anda  Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation – Background –
menjelaskan tentang Assessment – Recomendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk
cara komunikasi meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
yang efektif di  Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
rumah sakit?  Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini.
 Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
 Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
 Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang
(CABAK) terhadap perintah yang diberikan.
 Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab
dokter ruangan yang bertugas.
7 Apa saja yang Obat- obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :
termasuk obat-obat 1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl > 0,9%
high alert medication 2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look Alike
di rumah sakit? Sound Alike)
Pengelolaan high alert medication:

 Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi

penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High
Alert”
 NaCl > 0,9% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di
Unit Perawatan Intensif (ICU).
 Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
 Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
bertuliskan “High Alert” dan khusus untuk elektrolit pekat, harus
ditempelkan stiker yang dituliskan “Elektrolit pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan”

8 Tahukah Anda
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
bagaimana prosedur
check list Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk :
keselamatan operasi?  memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
 memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
 Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-implant
yang dibutuhkan.
 Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah
Operator/orang yang akan melakukan tindakan.
 Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
 Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke
ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan
sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.
 Tanda dapat berupa “X” , anak panah atau inisial nama operator di titik
yang akan dioperasi.
 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam
dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan
diselimuti.
 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan,
atau penyisipan instrumen harus ditandai.
 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik
atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.
 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur
multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
 kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
 kasus intervensi seperti kateter jantung
  kasus yang melibatkan gigi
 prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat

dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit
gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar
penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti
operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan
preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik
intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi yang
meliputi pembacaan dan pengisian formulirsigninyang dilakukan sebelum
pasien dianestesi di holding area,time outyang dilakukan di ruang operasi
sesaat sebelum insisipasien operasi dan sign out setelah operasi selesai
(dapatdilakukan di recovery room). Proses sign in, time out dan signout ini
dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi,
perawat.
9 Bagaimanakah Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan 6 LANGKAH
standar prosedur cuci kebersihan tangan pada 5 momen yang telah ditentukan, yakni:
tangan yang benar di
rumah sakit?  Sebelum kontak dengan pasien
 Sebelum tindakan asepsis
 Sesudah terkena cairan tubuh pasien
 Sesudah kontak dengan pasien
 Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH – dengan air mengalir
waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol
Waktunya : 20 – 30 detik
10 Bagaimanakah cara Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan
mengkaji pasien metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RSUD Umbu Rara
risiko jatuh ? Meha Waingapu. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan
scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan scoring
MORSE.

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan

dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan
pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang
tersebut.

SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian
risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
11 Apa yang dilakukan Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan
jika ada pasien yang pasien.
jatuh?

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

1 Tahukah RSUD Umbu Rara Meha bertanggung jawab untuk melindungi dan
Anda mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009
tentang tentang Rumah Sakit yaitu :
bagaimana 1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
hak peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
pasien 2. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
di 3. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan
rumah tanpa diskriminasi.
sakit? 4. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
 didapatkan.
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di
dalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data – data medisnya.
10. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan,
resiko dan kompliksi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku
Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila
Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata maupun pidana.
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.
2 Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan
pemberian informasi oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai yaitu PANITIA PKRS.
dan edukasi kepada
pasien & keluarga? SPO Pemberian informasi dan edukasi
3 Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : Peraturan Menteri
pemberian informed Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
consent kepada Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran )
pasien & keluarga?
 Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui
suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang
Siapa yang
terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien
memberikan
informed consent?  Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah
atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
Apa saja yang  Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau
diinformasikan saat keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang
informed consent? berkaitan dengan tindakan tersebut dari Dokter Penanggungjawab
Pelayanan (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi
adalah.
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
b.Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara – saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang
tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan
Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara – saudara Kandung
3) Induk Semang
d.Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent)
atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak
sebagai berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara – Saudara Kandung
 e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan
atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan
tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan hal tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara – saudara Kandung
 Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD), dasar
diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko,
komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.
4 Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas
mendapatkan permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi
informasi pelayanan formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian perawat akan
kerohanian di RS? menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.
SPO Pelayanan Kerohanian
5 Bagaimana RS
RS menghormati kebutuhan privasi pasien pada setiap wawancara klinis,
melindungi
pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
kebutuhan privasi
pasien?  Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan
dibatasi dengan tirai.
 Saat pemindahan pasien antar unit, pasien diselimuti.
6 Bagaimana RS  Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan
melindungi pasien seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien
terhadap kekerasan baik yang dilakukan oleh penunggu /pengunjung pasien maupun petugas.
fisik?  Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan
fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika rumah sakit
yang berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.
 Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit harus
menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu
visitor/pengunjung atau name tag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
7 Bagaimana prosedur SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
melindungi barang
milik pasien?
8 Apa yang dilakukan  Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak
RS jika pasien pelayanan resusitasi.
menolak/  Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis
memberhentikan pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR).
tindakan (resusitasi)  Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis
atau pengobatan pasien.
yang diberikan?  Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir
DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat
dalam aspek perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Siapa yang Semua pemberian informasi dan edukasi Kepada pasien dan keluarga
memberikan edukasi diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia
kepada pasien & PKRS.
keluarga?
2 Bagaimana prosedur SPO Pemberian informasi atau edukasi
pemberian informasi
atau edukasi kepada
pasien & keluarga?
3 Bagaimana cara Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan
Anda mengetahui memahami edukasi yang diberikan.
pencapaian
keberhasilan edukasi SPO Pemberian informasi atau edukasi
yang diberikan?
4 Apa bukti edukasi  Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
telah diberikan
kepada pasien?  Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi
yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah  Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
definisi Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera
kejadian (KPC) dan Kejadian Sentinel.
sentinel?  Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh
yang salah.
 Kejadian sentinel :
 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh bunuh diri
 Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
 Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya.
 Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam
2 Bagaimana prosedur
pelaporan insiden?

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa yang Anda  Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri
ketahui tentang Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian
PONEK RS? bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
 Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan program
PONEK RS.
2 Apa yang Anda  Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman
ketahui tentang TB- strategi DOTS (Direct Observe Therapy Shortcourse)
 DOTS RS?  Rumah Sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan
program TB DOTS RS.
3 Apa yang Anda  Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan
ketahui tentang pedoman rujukan ODHA
Klinik HIV/AIDS di  Rumah sakit membentuk Tim/Panitia HIV/AIDS RS.
RS?

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

1 Bagaimana prosedur  Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien
skrining di IGD? dapat dilayani oleh RS.
 Skrining dilaksanakan melalui criteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostic imajing
sebelumnya.
SPO Skrining Pasien
2 Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
penerimaan pasien
rawat inap dan rawat SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
jalan?
3 Bagaimana prosedur Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas
triase? untuk asesmen dan pengobatan.
Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan ATS
(Australian Triage Scale)

WAKTU INDIKATOR
KATEGORI TUNGGU AMBANG
MAKSIMUM KINERJA

ATS 1 Segera 100%

ATS 2 10 menit 80%
ATS 3 30 menit 75%
ATS 4 60 menit 70%
ATS 5 120 menit 70%

ATS 1
Keadaan mengancam kehidupan, harus segera di lakukan tindakan.
Gambaran Klinis :
1. Henti jantung
2. Henti napas
3. Distress pernapasan
4. Frekuensi pernapasan < 10x/menit
5. Sesak berat
6. Tekanan darah < 80 mmHg atau syok pada anak dan bayi
7. Tidak ada respon/ respon hanya dengan rangsang nyeri (GCS <9)
8. Kejang yang sedang berlangsung
9. Gangguan jiwa, dengan ancaman kekerasan yang segera
10. Overdosis obat intravena atau hipoventilasi
ATS 2
Ancaman terhadap kehidupan / organ tubuh akan rusak atau gagal jika
tidak di lakukan tindakan dalam 10 menit.
Gambaran klinis :
1. Risiko gangguan jalan napas, ngorok berat
2. Sesak napas
3. Sirkulasi terganggu :
 Kulit dingin , perfusi buruk
 HR < 50 atau > 150 x/menit
 Hipotensi
 Kehilangan banyak darah
 Nyeri dada
4. Nyeri hebat dengan penyebab lain
5. BSL < 2 mmol/lt
6. GCS < 13, penurunan respon
7. Hemiparese/ dysphasia mendadak
8. Demam dengan tanda-tanda kejang
 9. Asam atau basa yang mengenai mata
10. Multipel trauma, trauma lokal berat (fraktur berat, amputasi)
11. Riwayat risiko tinggi (pemakaian sedative tau obat toksik lainnya)
12. Keracunan
13. Nyeri hebat pada kehamilan di luar kandungan (extra uterine
gravidarum)
14. Kasus psikiatri :
 Kekerasan/ agresivitas
 Ancaman terhadap diri sendiri
 Kecanduan
ATS 3
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 30 menit dan
berpotensi mengancam kehidupan.
Gambaran klinis :
1. Hipertensi berat
2. Kehilangan banyak darah
3. Napas pendek
4. Saturasi oksigen 90-95%
5. BSL > 16 mmol/lt
6. Demam dengan sebab lain misalnya daya tahan tubuh menurun,
reaksi steroid
7. Muntah persisten
8. Dehidrasi
9. Cedera kepala
10. Nyeri hebat karena sabab lain sehigga memerlukan obat analgesik
11. Nyeri dada bukan karena penyakit jantung
12. Nyeri perut pada pasien > 65 tahun
13. Cedera ekstremitas sedang (deformitas, laserasi berat)
14. Terganggunya sensasi raba pada ekstremitas (denyut nadi tidak
teraba)
15. Trauma dengan riwayat risiko tinggi
16. Anak-anak berisiko
17. Kasus- kasus psikiatri :
 Stress berat sehingga berisiko melukai diri sendiri
 Psikotik akut
 Kecanduan/ potensi untuk menyerang
18. Riwayat kejang

ATS 4
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 60 menit dan
berpotensi mengancam kehidupan.
Gambaran klinis :
1. Perdarahan sedang
2. Apirasi benda asing, tidak ada distress pernapasan
3. Cedera dada tanpa gangguan pernapasan
4. Cedera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran
5. Nyeri sedang
6. Muntah atau diare tanpa dehidrasi
7. Visus normal, adanya inflamasi atau benda asing pada mata
8. Trauma ekstremitas ringan, pergelangan kaki terkilir
9. Nyeri abdomen tidak spesifik
10. Kasus- kasus psikiatri :
 Masalah kesehatan mental
 Dalam pengawasan dan tidak ada risiko langsung terhadap
diri sendiri atau orang lain
ATS 5
Penilaian dan pengobatan dimulai dalam waktu 120 menit.
Gambaran klinis :
1. Nyeri ringan
2. Risiko ringan dan tidak ada gejala klinis
3. Gejala ringan dari sakit yang stabil
4. Gejala ringan dari kondisi risiko rendah
5. Luka lecet yang ringan (tidak memerlukan penjahitan luka)
6. Imunisasi
 7. Kasus – kasus psikiatri :
 Gejala kronik
 Krisis sosial, secara klinis pasien sehat
4 Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?

TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN

PENDAMPI DIBUTUHKAN UTAMA
NG
DERAJAT TPK/ Petugas Bantuan hidup dasar
0 Keamanan
DERAJAT TPK/ Petugas Bantuan hidup dasar
0,5 Keamanan
(ORANG
TUA/
DELIRIU
M)
DERAJAT Perawat/ Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung Oksigen, suction, tiang
1 Petugas gas, pemberian obat-obatan, kenal akan infuse portabel, pompa
berpengalama tanda deteriorasi, keterampilan infuse dengan Baterai,
n (sesuai trakeostomi dan suction oksimetri denyut
dengan
kebutuhan
pasien)
DERAJAT Perawat dan Semua ketrampilan di atas, ditambah : dua Semua peralatan di
2 Petugas tahun pengalaman dalam perawatan atas, ditambah: monitor
keamanan/ intensif (oksigenasi, sungkup pernapasan, EKG dan tekanan
TPK defibrillator, monitor) darah dan defibrillator
DERAJAT Dokter, Standar kompetensi dokter harus di atas Monitor
3 perawat, dan standar minimal : ICU
TPK/ Petugas Dokter: portable
keamanan  Minimal 6 bulan pengalaman yang
mengenai perawatan pasien intensif Lengkap,
dan bekerja di ICU ventilator
 Keterampilan bantuan hidup dasar dan
dan lanjut alat
 Keterampilan menangani transfer
permasalahan jalan napas dan yang
pernapasan, minimal level ST 3 atau memenuhi
sederajat standar
 Harusmengikutipelatihanuntuk minimal.
transfer pasien dengan sakit
berat/kritis
Perawat:
 Minimal 2 tahun bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut
 Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN

PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
DERAJAT 0 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar (BHD) Kendaraan High
Dependency Service
(HDS)/ Ambulan
DERAJAT Petugas ambulan Bantuan hidup dasar Kendaraan HDS/
0,5 dan paramedis Ambulan
(ORANG
TUA/
DELIRIUM)
DERAJAT 1 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar, pemberian Kendaraan HDS/
dan perawat oksigen, ambulan, oksigen,
Pemberian obat‐obatan, kenal akan suction, tiang infuse
tanda deteriorasi, Keterampilan portabel, Infus pump
 perawatan, trakeostomi dan suction dengan baterai,
oksimetri
DERAJAT 2 Dokter, perawat Semua ketrampilan di atas, Ambulan, semua
dan petugas ditambah: penggunaan alat peralatan di atas,
ambulans pernapasan, bantuan hidup lanjut, ditambah: monitor
penggunaan kantong pernapasan EKG dan tekanan
(bag-valve mask), penggunaan darah dan defibrillator
defibrillator, penggunaan monitor bila diperlukan
intensif
DERAJAT 3 Dokter, perawat, Dokter:
dan petugas  Minimal 6 bulan pengalaman
ambulan mengenai perawatan pasien
intensif dan bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan hidup
dasar dan lanjut
 Keterampilan menangani
permasalahan jalan napas dan
pernapasan, minimal level ST
3 atau sederajat.
 Harus mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien dengan
sakit berat / kritis
Perawat:
 Minimal 2 tahun bekerja di
ICU
 Keterampilan bantuan hidup
dasar dan lanjut
 Harus mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien dengan
sakit berat / kritis

5 Bagaimana prosedur Dalam 48 jam setelah pasien masuk, perawat akan membuat discharge
pemulangan pasien? planning pasien yang mencakup beberapa topic dan criteria tentang
bagaimana pasien akan dirawat setelah pulang. Hal ini didokumentasikan di
formulir pengkajian awal keperawatan rawat inap

ASESMEN PASIEN (AP)

1 Bagaimana prosedur Status gizi dinilai dengan menggunakan criteria MUST (Malnutrition
pengkajian status Universal Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menetalaksana pasien
gizi pasien di rumah dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.
sakit?
2 Bagaimana Prosedur Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale
pengkajian nyeri di (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1‐3 tahun, Wong Baker
rumah sakit? Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa.

3
Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24 jam
setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan
signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis
pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.
 PELAYANAN PASIEN (PP)

1 Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
penyimpanan, kontaminasi dan pembusukan.
penyajian dan
pendistribusian Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.
makanan kepada
pasien? SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan
2 Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan.

SPO Pelayanan Pasien Terminal

3 Bagaimana prosedur  Pasien keadaan darurat.
penanganan pasien  Pasien menggunakan layanan resusitasi
pasien dalam tahap  Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
terminal?  Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
 Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan
tubuh (immune-suppressed).
 Pasien yang menjalani dialisis.
 Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint)
 Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan
populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

1. Apa saja daftar Daftar obat-obatan LASA ( Look A like Sound Alike ) dapat ditemukan di
obat- obatan yang SPO Obat-obatan Sound Alike Look Alike dan juga pada buku quality and
termasuk dalam safety.
NORUM? Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip namun
sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg).
Sementara contoh obat sound alike adalah azithromycin dan erythromycin
(terdengar mirip).
2 Bagaimana Obat-obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam ampul dan Natrium
kebijakan klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat intensif (ICU, PICU) (
penyimpanan di tempat yang ditandai dengan stiker merah). Obat high alert tersebut diberi
elektrolit pekat di stiker “high alert” berwarna merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat
RS? juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan “ elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan!”.
3 Bagaimana  Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci,
Prosedur diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan
pengelolaan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/digantung
obat di troli/kit/lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli
emergensi tersebut dikontrol oleh farmasi.
di  Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian
RS? perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal
kadaluwarsa.
4 Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error
pelaporan insiden boleh melaporkan kejadian tersebut.
apabila terjadi
medication error ? SPO Pelaporan Insiden.
5 Bagaimanakah Resep harus memenuhi kelengkapan:
kebijakan RS  Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat
tentang persyaratan tanggal lahir), no rekam medic dan berat badan pasien (untuk pasien anak)
resep yang  Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
lengkap?  Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep
manual
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis
dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam
Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi, tablet,
kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah
bahan obat (untuk bahan padat : mikrogram, miligram, gram) dan untuk
cairan: tetes, milliliter, liter.
 Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali
sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.
 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika
perlu atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis maksimal dalam
 sehari.
6 7 Benar dalam Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :
Pemberian Obat? 1. Benar Pasien
2. Benar Indikasi
3. Benar Obat
4. Benar Dosis
5. Benar Cara Pemberian
6. Benar Waktu Pemberian
7. Benar Dokumentasi

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

1 Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan symbol yang boleh
singkatan dan digunakan dalam pelayanan
symbol yang boleh
dipakai di RS ini?
2 Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan
melindungi berkas kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktisi
rekam medis pasien kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien tersebut.
dari kehilangan
/kerusakan
/penyalahgunaan?
\
 KODE ALFABET INTERNASIONAL

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

1 Dapatkah Anda  Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk memperoleh data
menjelaskan uraian jabatan yang diolah menjadi informasi jabatan dan disajikan untuk
jabatan Anda? kepentingan program pegawai serta memberikan umpan balik bagi
organisasi dan tatalaksana.
 Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki.
 Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama, jabatan, misi
organisasi, misi jabatan, hasil kerja, bahan kerja, perangkat kerja, sifat
jabatan, pelaksanaan tugas (uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang),
nama jabatan bawahan langsung, korelasi jabatan, kondisi pelaksanaan
kerja, persyaratan jabatan, kondisi fisik, butiran informasi lain dan surat
tugas.
 Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian administrasi di masing-masing unit
tempat bertugas dan salinannya harus dimiliki oleh setiap staf medis yang
 bersangkutan.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1 Bagaimana  Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah
pemilahan sampah menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis.
medis dan non medis  Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastic kuning
/ benda tajam / cair  Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung plastic
hitam
 Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang
tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu safety box.
 Limbah cair dibuang di wastafel atau kloset
2 Apakah RS Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
menerapkan pemisahan pasien infeksius dan noninfeksius sesuai dengan SPO perawatan
pemisahan pasien pasien di ruang isolasi infeksi.
infeksius dan non Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak,
infeksius? airborne, dan droplet.
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
1 Bagaimana  Gudang,Laundry,IPRS dan Dapur
prosedur  Jalur evakuasi langsung menuju pintu gerbang belakang belakang , titik
evakuasi berkumpul pintu gerbang belakang
di  UGD, Rekam Medis,Poliklinik,Apotik dan Komite medik  Jalur
rumah evakuasi menuju lapangan parkir depan RS
sakit?  Laboratorum,Fisioterapi,Pojok Dots,Ruang Anggrek dan Ruang
Dahlia,ICU  Jalur Evakuasi menuju belakang laboratorium samping
aula, titik kumpul dekat pintu gerbang samping kanan belakang RS.
 P2KP,Ruang OK, Ruang Bougenvile, Ruang Perynatologi,Ruang
Kemunig. Jalur evakuasi menuju pintu utama melewati depan gedung
rekam medis , titik berkumpul di halaman depan /parkiran RS
 Kantor, Bank NTT  Jalur evakuasi menuju parkiran/depan gedung
UGD baru(rekam medis), titik berkumpul diparkiran/lapangan volly
 VIP dan Utama  Jalur evakuasi langsung menuju titik kumpul patung
Kolam RSUD Umbu Rara Meha
2 Bagaimana Prosedur penggunaan APAR (alat pemadam api ringan) :
prosedur  Tarik keluar segel pengaman handle picu
penggunaan  Angkat nozel ke area bebas
APAR?  Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder keluar
 Bawa APAR ke titik api
 Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api : 2 meter
3 Kode darurat

HAL-HAL YANG
PANGGILA
PERLU KODE SIMBOL
N DARURAT
DIWASPADAI

Kebakaran MERAH 1020

Henti jantung pada

BIRU 1001
dewasa

Henti jantung pada

BIRU 1001
anak-anak

Penculikan bayi / MERAH

1020
anak-anak MUDA

Orang yang
ABU-ABU 1020
membahayakan

Orang yang
membahayakan PERAK 1020
dengan senjata

Ancaman bom KUNING 1020

TRIAGE DI
Bencana di dalam RS 1020
RS

TRIAGE DI
Bencana di luar RS 1020
LUAR RS

Tumpahan bahan
ORANYE 1020
berbahaya

4 Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman
listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU,
OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up
dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.
5 Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air
selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka
kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam.