AKREDITASI SNARS
Cibinong, Bogor
Visi RS Bina Husada
Menjadi Rumah Sakit pilihan masyarakat dan rujukan perusahaan dengan pelayanan yang
bermutu serta biaya yang terjangkau.
1
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
2. Bagaimana prosedur di
▪ Se ap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang iden tas
rumah sakit dalam
mengidenti ikasi pasien? pasien.
▪ Ada 2 iden tas yaitu menggunakan NAMA dan TANGGAL LAHIR yang
disesuaikan dengan tanda pengenal resmi.
▪ Pengecualian prosedur iden fikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap
memperha kan data pada gelang iden tas pasien.
5. Bagaimana prosedur
pemasangan gelang SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
identi ikasi?
6. Dapatkah Anda ▪ Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situa on – Background –
menjelaskan tentang cara Assessment – Recomenda on) dalam melaporkan kondisi pasien untuk
komunikasi yang efektif meningkatkan efek vitas komunikasi antar pemberi layanan.
di rumah sakit?
▪ Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
▪ Background : Informasi pen ng apa yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini.
▪ Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
▪ Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
▪ Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan tulis, baca kembali dan konfirmasi ulang
(TULBAKON) terhadap perintah yang diberikan.
2
▪ Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab
dokter ruangan yang bertugas.
7. Apa saja yang termasuk Obat- obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :
obat-obat high alert
1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl 0,3%
medication di rumah
sakit? 2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look Alike Sound
Alike) yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
Pengelolaan high alert medication:
▪ Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa s ker berwarna merah bertuliskan “High
Alert”
▪ NaCl 0,3% dan KCl dak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di
Unit Perawatan Intensif (ICU).
▪ Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus
memas kan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
▪ Obat diberi penandaan yang jelas berupa s ker berwarna merah
bertuliskan “High Alert” dan khusus untuk elektrolit pekat, harus
ditempelkan s ker yang dituliskan “Elektrolit pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan”
8. Bagaimana prosedur ▪ Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
penandaan lokasi yang adalah Operator/orang yang akan melakukan ndakan.
akan dioperasi di RS ini?
▪ Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
▪ Penandaan k yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan
ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga
dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.
▪ Tanda berupa “O” di k yang akan dioperasi.
▪ Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna
hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan
dan diselimu .
▪ Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.
▪ Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik
atau hasil test lainnya dan pas kan dengan catatan medis pasien dan
gelang iden tas pasien.
▪ Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
struktur mul pel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau mul ple level (tulang
belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
▪ kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
▪ kasus intervensi seperti kateter jantung
▪ kasus yang melibatkan gigi
▪ prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan
akan menyebabkan tato permanen
3
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus
dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan
warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap
(biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada
kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap
yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan
Tahukah Anda bagaimana dioperasi) dan interspace spesi ik intraoperatif menggunakan
prosedur check list radiographic marking.
keselamatan operasi?
Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum
pasien dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang
operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah
operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in,
time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi, perawat.
9. Bagaimanakah standar Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan
prosedur cuci tangan tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
yang benar di rumah
▪ Sebelum kontak dengan pasien
sakit?
▪ Sesudah kontak dengan pasien
▪ Sebelum tindakan asepsis
▪ Sesudah terkena cairan tubuh pasien
▪ Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Rumah Sakit Akreditasi menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH – dengan air mengalir
waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol
waktunya : 20 – 30 detik
4
10. Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian
risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Akreditasi. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak
menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE
dan pada geriatri menggunakan SYDNEY scoring.
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
parameter kriteria nila skor
i
Usia € < 3 tahun 4
€ 3 – 7 tahun 3
2
€ 7 – 13 tahun
1
€ ≥ 13 tahun
Jenis kelamin € Laki-laki 2
€ Perempuan 1
Diagnosis € Diagnosis neurologi 4
€ Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
2
€ Gangguan perilaku / psikiatri 1
€ Diagnosis lainnya
Gangguan kognitif € Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
€ Lupa akan adanya keterbatasan 2
1
€ Orientasi baik terhadap diri sendiri
Faktor lingkungan € Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat dur dewasa 4
€ Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam 3
tempat dur bayi / perabot rumah
2
€ Pasien diletakkan di tempat dur 1
€ Area di luar rumah sakit
Respons terhadap: € Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/ € Dalam 48 jam 2
sedasi / anestesi 1
5
€ > 48 jam atau dak menjalani pembedahan / sedasi/
anestesi 3
2. Penggunaan
2
medikamentosa € Penggunaan mul pel: seda f, obat hipnosis, barbiturat, 1
feno azin, an depresan, pencahar, diure k, narkose
€ Penggunaan salah satu obat di atas
€ Penggunaan medikasi lainnya / dak ada medikasi
Tanggal : Nama :
No.Rekam Medik :
6
total skor
Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi
Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 - 24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien
dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
11. Apa yang dilakukan jika Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden
ada pasien yang jatuh? keselamatan pasien.
7
8
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
9
2. Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan
pemberian informasi dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam
edukasi kepada pasien & pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
keluarga?
SPO Pemberian informasi dan edukasi
10
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau
penolakan ndakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal
tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara – saudara Kandung
11
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
12
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
2. Bagaimana prosedur
pelaporan insiden?
13
PROGRAM NASIONAL
14
AKSES KE RS DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
15
Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
PETUGAS
PASIEN KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA
PENDAMPING
DERAJAT TPK/ Petugas
Bantuan hidup dasar
0 Keamanan
DERAJAT
5. 0,5
(ORANG TPK/ Petugas
Bantuan hidup dasar
TUA/ Keamanan
DELIRIU
M)
Perawat/ Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas,
Oksigen, suction, tiang
Petugas pemberian obat- obatan, kenal akan tanda
infuse portabel,
DERAJAT berpengalaman deteriorasi, keterampilan trakeostomi
pompa
1 (sesuai dengan dan suction
infuse dengan Baterai,
kebutuhan
oksimetri denyut
pasien)
Semua ketrampilan di atas, ditambah : dua Semua peralatan di
Perawat dan tahun pengalaman dalam perawatan intensif atas, ditambah:
DERAJAT Petugas (oksigenasi, sungkup pernapasan, monitor EKG dan
2 keamanan/ de ibrillator, monitor) tekanan darah dan
TPK
de ibrillator
Standar kompetensi dokter harus di atas
standar minimal :
Dokter:
● Minimal 6 bulan pengalaman
mengenai perawatan pasien intensif dan
bekerja di ICU
● Keterampilan bantuan hidup dasar
Monitor ICU portable
dan lanjut
Dokter, yang Lengkap,
● Keterampilan menangani
DERAJAT perawat, dan ventilator dan alat
permasalahan jalan napas dan pernapasan,
3 TPK/ Petugas transfer yang
minimal level ST 3 atau sederajat.
keamanan memenuhi standar
● Harus mengikuti pelatihan untuk
minimal.
transfer pasien dengan sakit berat / kritis
Perawat:
● Minimal 2 tahun bekerja di ICU
● Keterampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut
● Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit berat / kritis
16
pump dengan baterai,
oksimetri
Semua ketrampilan di atas, ditambah: Ambulan , semua
Dokter, penggunaan alat pernapasan, bantuan hidup peralatan di atas,
perawat dan lanjut, penggunaan kantong pernapasan (bag- ditambah: monitor EKG
DERAJAT 2
petugas valve mask), penggunaan de ibrillator, dan tekanan darah dan
ambulans penggunaan monitor intensif de ibrillator bila
diperlukan
Dokter:
● Minimal 6 bulan pengalaman mengenai
perawatan pasien intensif dan bekerja di
ICU
● Keterampilan bantuan hidup dasar dan
Ambulan lengkap/ AGD
lanjut
118, monitor ICU
● Keterampilan menangani permasalahan
Dokter, portabel yang lengkap,
jalan napas dan pernapasan, minimal level
perawat, dan ventilator dan
DERAJAT 3 ST 3 atau sederajat.
petugas peralatan
● Harus mengikuti pelatihan untuk transfer
ambulan transfer yang
pasien dengan sakitberat / kritis
memenuhi
Perawat:
standar minimal.
● Minimal 2 tahun bekerja di ICU
● Keterampilan bantuan hidup dasar dan
lanjut
● Harus mengikuti pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit berat / kritis
6. Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah pasien
pemulangan pasien? diterima sebagai pasien rawat inap.
17
ASESMEN PASIEN (AP)
18
Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel
di bawah ini, dan berikanlah skor.
Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan
skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan
sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.
Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko
malnutrisi.
i. Skor 0 = risiko rendah
ii. Skor 1 = risiko sedang
iii. Skor ≥ 2 = risiko nggi
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini.
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien
rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).
19
Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit ( ap minggu), pada pasien rawat
jalan ( ap bulan), masyarakat umum ( ap 2-3 bulan).
o Jika dak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,
pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.
Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan ngkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit ( ap minggu),
pada pasien rawat jalan ( ap bulan), masyarakat umum ( ap bulan).
Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan iku kebijakan setempat.
COMFORT SCALE
KATEGORI SKOR
20
1 – dak ada respirasi spontan dan dak ada batuk
2 – respirasi spontan dengan sedikit / dak ada respons terhadap ven lasi
DISTRESS
3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ven lasi
PERNAPASAN
4 – sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ven lator
5 – melawan secara ak f terhadap ven lator, batuk terus-menerus / tersedak
1 – bernapas dengan tenang, dak menangis
2 – terisak-isak
MENANGIS 3 – meraung
4 – menangis
5 – berteriak
1 – dak ada pergerakan
2 – kedang-kadang bergerak perlahan
PERGERAKAN 3 – sering bergerak perlahan
4 – pergerakan ak f / gelisah
5 – pergrakan ak f termasuk badan dan kepala
1 – otot relaks sepenuhnya, dak ada tonus otot
2 – penurunan tonus otot
TONUS OTOT 3 – tonus otot normal
4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
1 – otot wajah relaks sepenuhnya
2 – tonus otot wajah normal, dak terlihat tegangan otot wajah yang nyata
TEGANGAN WAJAH 3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 – seluruh otot wajah tegang, meringis
1 – tekanan darah di bawah batas normal
2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten
3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam
TEKANAN DARAH
observasi selama 2 menit)
BASAL
4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15%
1 – denyut jantung di bawah batas normal
2 – denyut jantung berada di batas normal secara konsisten
3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam
DENYUT JANTUNG
observasi selama 2 menit)
BASAL
4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15%
TOTAL SKOR
21
3. Kapan asesmen awal Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu
harus diselesaikan? 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai
pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit
tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbarui dan pemeriksaan isik diulang.
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai
pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit
tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbarui dan pemeriksaan isik diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari,
perubahan-perubahan signi ikan dalam kondisi pasien semenjak
asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien
sebagai pasien rawat inap.
22
PELAYANAN ASUHAN PASIEN (PAP)
2. Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
penyimpanan, penyajian kontaminasi dan pembusukan.
dan pendistribusian
Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.
makanan kepada pasien?
SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan
3. Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir
penanganan kehidupan dengan menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap
pasien-pasien dalam terminal.
tahap terminal?
SPO Pelayanan Pasien Terminal
4. Bagaimana prosedur restraint adalah suatu metode / cara pembatasan / restriksi yang
penanganan pasien disengaja terhadap gerakan / perilaku seseorang.
restraint?
Jenis-jenis :
1. Pembatasan Fisik
2. Pembatasan Mekanis
3. Surveilans Teknologi
4. Pembatasan Kimia
SPO Penggunaan restraint
23
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
24
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
▪ kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
▪ kasus intervensi seperti kateter jantung
▪ kasus yang melibatkan gigi
▪ prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain
hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada
kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan
preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesi ik intraoperatif
menggunakan radiographic marking.
Proses time out ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir
sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di
ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai
(dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.
25
26
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
27
▪ Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai
jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis maksimal
dalam sehari.
28
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI(MKE)
29
KUALIFIKASI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)
30
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
31
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
JALUR EVAKUASI
Baca Panduan Penanggulangan Bencana
3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu
pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa
lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik
maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.
4. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air
selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka
kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman
5-10 jam.
32
Perlu diketahui bahwa sumber air RS Bina Husada berasal dari PAM.
KODE DARURAT
33