MATERI AKREDITASI RUMAH SAKIT ISLAM HIDAYATULLAH

SKP ( SASARAN KESELAMATAN PASIEN )

No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang Anda ketahui tentang Ada 6 acuan keselamatan pasien di rumah sakit:
sasaran keselamatan pasien di (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun 2011)
rumah sakit? 1. Ketepatan identifikasi Pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspasdai
4. Ketepatan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien-operasi;
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh

2. Bagaimana prosedur di rumah 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien
sakit dalam mengidentifikasikan 2. Ada dua identitas yaitu menggunakan NAMA dan NOMOR REKAM MEDIS
pasien? 3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan pasien di
IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien

3. Kapan dilakukan proses 1. Sebelum pemberian obat,

verifikasi identitas pasien? 2. Sebelum pemberian transfusi darah,
3. Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium, dan pemriksaan radiologi
4. Sebelum dilakukan tindakan medis

4. Gelang identifikasi apa saja yang Gelang identitas

digunakan di rumah sakit?
5. Bagaimana prosedur pemasangan
gelang
identifikasi?
6. Dapatkah Anda menjelaskan
tentang cara komunikasi yeng
Pasien laki-laki : BIRU MUDA
Pasien perempuan: MERAH MUDA
Gelang pasien resiko jatuh: KUNING
Gelang alergi: MERAH
SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
1. Rumah Sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation - Background – Assesment –
Recommendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas antar
 efektif di rumah sakit? pemberi layanan.
Situation: Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
Background: Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini.
Assesment: Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
Recommendation: Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini.
2. Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan
dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang ( CABAK) terhadap perintah yang diberikan
3. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang
bertugas dan atau kepala shift perawat

7. Apa saja yang termasuk obat-obat Obat-obat yang termasuk dalam hight alert medication:
high alert medication di rumah 1. Elektrolit pekat: KCl, MgSO4, Natrium bikarbonatum Bikarbont,
sakit? NACl 0,3%
2. NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA ( Look Alike Sound Alike ) yaitu
Obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
Pengelolaan hight alert medication:
1. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa
stiker yang berwarna merah bertuliskan “ Hight Alert “
2. NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit Perawatan
Intensif ( ICU )
3. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa elektrolit
pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
4. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “ Hight Alert “
dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker bertuliskan “ Elektrolit
pekat, harus diencerkan sebelum diberikan
8. Bagaimana prosedur penandaan 1. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Operator / orang
lokasi yang akan dioperasi di RS yang akan melakukan tindakan
ini? 2. Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut
3. Penandaan pada titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di
mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan
sebelum pemberian obat pre-medikasi.
4. Tanda berupa ”O“ di titik yang akan dioperasi.
5. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika
memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
6. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan
 instrument harus ditandai.
7. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien
diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atatu hasil test lainnya harus dipastikan
dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.
8. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multiple ( jari
tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level ( tulang belakan
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
1. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi Caesar )
2. Kasus intervensi seperti kateter jantung
3. Kasus yang melibatkan gigi
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen
Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan wana selain
hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan terlihat jelas, misalnya warna merah. Pada kasus-
kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan
preoperative per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif
menggunakan radiographic m
9. Tahukah Anda bagaimana Proses check list ini merupakan standart operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian
prosedur check list keselamatan formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianastesi di holding area, time out yang
operasi? dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi
selesai ( dapat dilakukan di recovery room ). Proses sign in, time out dan sign out dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat
10. Bagaimanakah standart prosedur Semua petugas di Rumah Sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada 5
cuci tangan yang benar di rumah MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
sakit? 1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan. Ada dua cara cuci tangan yaitu:
1. HANDWASH – dengan air mengalir
Waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol

11. Bagaimanakah Cara Mengkaji
Pasien Risiko Jatuh?
12 Apa yang dilakukan
ada pasien yang jatuh?
Tahukah anda tentang bagaimana Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga
hak pasien di rumah sakit?
Waktunya: 20 – 30 detik
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian
risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RSIH. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak
menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan scoring
MORSE dan pada geriatri menggunakan SYDNEY scoring
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di pergelangan tangan pasien dan mengenduksi
pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien
dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan
dilakukan tata laksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan pasien
HPK ( HAK PASIEN DAN KELUARGA)
sesuai UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu:
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
rumah sakit
b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standart profesi
dan standart prosedur operasional
e. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di rumah sakit
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek ( SIP ) baik didalam maupun di luar rumah sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya

Bagaimana prosedur pemberian
informasi dan edukasi kepada
pasien & keluarga
Bagaimana prosedur pemberian
informed consent kepada pasien
dan keluarga?
j. Pasien berhak mendapat informasi meliputi hasil diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap pasien yang dideritanya
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/ kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
rumah sakit
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku rumah sakit
terhadap dirinya
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya
q. Pasien berhak menggugat dan/ atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standart baik secara perdata maupun pidana
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standart
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan
kompetisi yang sesuai. Dalam pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS
Persetujuan Tindakan Kedokteran ( acuan: PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN )
Pernyataan persetujuan (informed consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami
pasien
SPO Pemberian Informed Consent
2. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan
tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi
3. Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga setelah
 mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari
dokter Penanggungjawab Pasien ( DPJP )
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah:
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun dan telah menikah.
b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan ( informed consent ) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:
1) Ayah/ ibu kandung
2) Saudara-saudara kandung

Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya
berhalangan hadir, persetujuan (informed consent ) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh
mereka menurut hak sebagai berikut
1) Ayah/ ibu adopsi
2) Saudara-saudara kandung
3) Induk semang

c. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan ( informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:
1) Ayah/ ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara-saudara kandung

d. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan ( curatelle ) - persetujuan atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan menurut hak berikut:
1) Wali
2) Curator

e. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan (informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:
1) Suami/ istri
2) Ayah/ ibu kandung
3) Anak-anak kandung
4) Saudara-saudara kandung

Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis ( Diagnosa kerja dan Diagnosa banding ),
 dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan risiko, komplikasi,
prognosis, alternatif dan risiko
Bagaimana pasien mendapatkan Pelayanan Bina Rohani terdiri dari pelayanan Bina Rohani rutin dan atas permintaan. Pasien yang
informasi pelayanan Bina Rohani membutuhkan pelayanan Bina Rohani akan mengisi formulir permintaan pelayanan Bina Rohani.
di RS? Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.
SPO Pelayanan Bina Rohani
Bagaimana RS melindungi Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi dengan tirai
kebutuhan privasi pasien? SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
Bagaimana RS melindungi pasien 1.Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan seksual, pemukulan,
terhadap kekerasan fisik? penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien yang dilakukan oleh penunggu/ pengunjung
pasien maupun petugas
2.Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti
pengekangan) sesuai standart medis dan etika rumah sakit yang berlaku
3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.
4. Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan yang berada dalam rumah sakit harus menggunakan tanda
pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu visitor/ pengunjung atau name tag karyawan.

SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

Bagaimana prosedur melindungi SPO Perlindungan Barang Milik Pasien

barang milik pasien