1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
Jl. By Pass Palimanan Jakarta No. 1 KM 2 Telp.(0231) 358335 Fax. (0231) 359090
Website: Email: Kode Pos: 45123

VISI

Rumah Sakit yang Modern, Terpercaya dan Menyenangkan.

MISI
1. Memberikan pelayanan kesehatan individu yang berkualitas yang
terstandar dan santun
2. Mengembangkan Kompetensi SDM secara berkesinambungan
diseluruh unit layanan
3. Membangun gedung rumah sakit yang atraktif dan fungsional
4. Melengkapi Peralatan Medis yang Canggih dan Memadai
5. Mengembangkan Sistem sistim yang mendukung Operasionalisasi RS
yang mengutamakan kepentingan pelanggan
6. Berperan aktif dalam menurunkan AKI dan AKB dalam rangka
meningkatkan IPM di Kab. Cirebon.

FALSAFAH
Memberikan pelayanan dan tindakan dengan logika, mempertimbangkan
dengan Nurani

VALUE
Dalam pelayanan, pelanggan adalah hal utama

MOTTO
Kesehatan Anda adalah Keutamaan Kami
 2

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa yang Anda Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
ketahui tentang
sasaran (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691
keselamatan pasien tahun 2011)
di rumah sakit ?
Ketepatan Identifikasi Pasien
Peningkatan komunikasi yang efektif
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan,
dan
Pengurangan risiko pasien jatuh.

2 Bagaimana Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan

prosedur di rumah gelang identitas pasien.
sakit dalam Ada 2 identitas yaitu menggunakan NAMA (dengan
mengidentifikasi 2 suku kata untuk nama pasien , jika nama pasien
pasien? terdiri 1 suku kata, maka diberi Bin/Binti dibelakang
nama pasien) dan TANGGAL LAHIR yang
disesuaikan dengan tanda pengenal resmi.
Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan
pada kondisi kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU
dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan
data pada gelang identitas pasien.

3 Kapan dilakukan Sebelum pemberian obat,

proses verifikasi Sebelum pemberian transfusi darah,
identitas pasien? Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologi
Sebelum dilakukan tindakan medis

4 Gelang identifikasi Gelang identitas

apa saja yang Pasien laki-laki : BIRU MUDA
digunakan di rumah Pasien perempuan : MERAH MUDA
sakit? Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
Gelang alergi : MERAH
Gelang DNR : UNGU

5 Bagaimana
prosedur SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
pemasangan (Lampiran 1)
gelang
identifikasi?
 3

No PERTANYAAN JAWABAN
6 Dapatkah Anda Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation
menjelaskan Background Assessment Recomendation) dalam
tentang cara melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan
komunikasi yang efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
efektif di rumah Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
sakit? Background : Informasi penting apa yang
berhubungan dengan kondisi pasien terkini.
Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.
Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini.
Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi
terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan tulis,
baca kembali dan konfirmasi ulang (TBaK) terhadap
perintah yang diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi
tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas.

7 Apa saja yang Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication
termasuk Obat-obat adalah :
high alert 1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat,
medication di rumah NaCl 0,3
sakit ? 2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA
(Look Alike Sound Alike) yaitu obat-obat yang terlihat
mirip dan kedengarannya mirip.

Pengelolaan high alert medication :

Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas

dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan High Alert
NaCl 0,3 dan KCl tidak boleh disimpan di ruang
perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif (ICU).
Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit
pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat
disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi
petugas yang diberi wewenang.
Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merahbertuliskan High Alert dan khusus
untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker yang
dituliskan Elektrolit pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan

8 Bagaimana Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda

prosedur pada pasien adalah Operator/orang yang akan
penandaan lokasi melakukan tindakan.
yang akan Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada
dioperasi di RS ini ? operasi tersebut.
 4

No PERTANYAAN JAWABAN
Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum
pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan
dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;
sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat
preRmedikasi.
Tanda berupa O di titik yang akan dioperasi.
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol
permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan,
harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan,
tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus
ditandai.
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis
misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil
test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien
dan gelang identitas pasien.
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi)
atau multiple level (tulang belakang).

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan :

kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung,
operasi caesar)
kasus intervensi seperti kateter jantung
kasus yang melibatkan gigi
prosedur yang melibatkan bayi prematur di
mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen.
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan,
alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna
kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau
biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat,
misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi
spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan preoperatif per level spinal (yang akan
dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif
menggunakan radiographic marking.

9 Tahukah Anda Proses check list ini merupakan standar operasi yang
bagaimana meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang
prosedur check list dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area,
keselamatan time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat
operasi? sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah
operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room).
Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat.
 5

No PERTANYAAN JAWABAN
10 Bagaimanakah Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan
standar prosedur kebersihan tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan,
cuci tangan yang yakni :
benar di rumah
sakit? Sebelum kontak dengan pasien
Sesudah kontak dengan pasien
Sebelum tindakan asepsis
Sesudah terkena cairan tubuh pasien
Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien

RSUD Arjawinangun menggunakan 6 LANGKAH cuci

tangan Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH dengan air mengalir
waktunya : 40 60 detik
2. HANDRUB dengan gel berbasis alkohol
waktunya : 20 30 detik
 6

No PERTANYAAN JAWABAN
11 Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ? Penilaian risiko jatuh
dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian
risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RSUD Arjawinangun. Penilaian risiko
jatuh pada pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada
pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada psikiatri
menggunakan EDMONSON scoring.
 7

No PERTANYAAN JAWABAN

Penilaian hasil asesmen risiko jatuh MORSE : 0-24 Tidak berisiko, 25-45 Risiko
rendah sedang, dan > 45 RisikoTinggi. HUMPTY DUMTY : Skor 7 11 risiko
rendah untuk jatuh, Skor 12 risiko tinggi untuk jatuh. EDMONSON : < 90
risiko jatuh rendah, 90 risiko tinggi untuk jatuh

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.

Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan

pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang
tersebut. SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
(Lampiran 2)
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian
risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

12 Apa yang dilakukan Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan
jika ada pasien yang insiden keselamatan pasien.
jatuh ?
 8

HAK PASIENDAN KELUARGA (HPK)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Tahukah Anda RSUD Arjawinangun bertanggung jawab untuk melindungi dan
tentang mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44
bagaimana hak Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
pasien di rumah
sakit? a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil,
jujur dan tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan
h. keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin
Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk data data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis
dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, resiko dan kompliksi yang mungkin terjadi
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang
tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang
tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan pertauran perundang
undangan.
 9

NO PERTANYAAN JAWABAN
2 Bagaimana Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan,
prosedur dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai.
pemberian Dalam pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh
informasi dan Panitia PKRS.
edukasi
kepada pasien SPO Pemberian informasi dan edukasi (Lampiran 3)
keluarga?

3 Bagaimana Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : PERATURAN

prosedur MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
pemberian 290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG PERSETUJUAN
informed TINDAKAN KEDOKTERAN )
consent kepada
pasien Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat
keluarga ? melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang
dipahami pasien.

SPO Pemberian Informed Consent (Lampiran 4)

Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,

penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko tinggi.

Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien

dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup
tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari
Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP).

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan

informasi adalah.
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau
telah menikah.
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan informed
consent atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka
menurut urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang
tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan Informed
Consent atau Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara saudara Kandung
3) Induk Semang
 10

NO PERTANYAAN JAWABAN
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan
Informed Consent atau penolakan penolakan tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara Saudara Kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan
(curatelle) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan
menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua,
persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh
mereka menurut urutan hal tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak-anak Kandung
4) Saudarasaudara Kandung
g. Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD
DD), dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan,
tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif
risiko.

4 Bagaimana Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan

pasien atas permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan
mendapatkan kerohanian akan mengisi formulir permintaan pelayanan
informasi kerohanian. Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait
pelayanan sesuai daftar yang ada.
kerohanian di
RS ? SPO Pelayanan Kerohanian (Lampiran 5)

5 Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien

melindungi akan dibatasi dengan tirai.
kebutuhan
privasi pasien ? SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien (Lampiran 6)
6 Bagaimana RS Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas :
melindungi pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik
pasien terhadap terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu /pengunjung
kekerasan pasien maupun petugas.
fisik? Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis
dan etika rumah sakit yang berlaku.
Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal
tersebut.
Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah
sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang
identitas pasien, kartu visitor/pengunjung atau name tag
karyawan.

SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik (Lampiran 7)

 11

NO PERTANYAAN JAWABAN
7 Bagaimana
prosedur
melindungi SPO Perlindungan Barang Milik Pasien (Lampiran 8)
barang milik
pasien ?
8 Apa yang Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk
dilakukan RS menolak pelayanan resusitasi.
jika pasien
menolak/ Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam
memberhentika medis pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR).
n tindakan Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam
(resusitasi) medis pasien.
atau
pengobatan Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat
yang dalam pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis
diberikan? pasien dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan
kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan
pasien.

SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan (Lampiran 9)

 12

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Siapa yang Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien
memberikan edukasi dan keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten
kepada pasien dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
keluarga ?
2 Bagaimana
prosedur
pemberian SPO Pemberian informasi atau edukasi (Lampiran
informasi atau 10)
edukasi kepada
pasien keluarga ?
3 Bagaimana cara Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa
Anda mengetahui menerima dan memahami edukasi yang diberikan, daftar
pencapaian tilik penilaian ulang materi edukasi.
keberhasilan
edukasi yang SPO Pemberian informasi atau edukasi (Lampiran
diberikan ? 11)

4 Apa bukti edukasi Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau
telah diberikan keluarga
kepada pasien ? Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian
edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan
penerima edukasi, dan terdokumentasi di status pasien.
 13

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN (PMKP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah definisi Insiden meliputi :
kejadian sentinel ? 1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien pasien tidak
cedera
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden. Mis : defibrilator di IGD (+), tetapi rusak
5. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
Kejadian sentinel :
o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari
penyakitnya . Contoh bunuh diri
o Kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya.

2 Bagaimana prosedur Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam

pelaporan insiden?
PETUGAS YANG MENEMUKAN INSIDEN

LAPOR ATASAN LANGSUNG

DITINDAK LANJUTI SEGERA

BUAT PELAPOR INSIDEN

GRADING RISIKO

GRADING HIJAU & BIRU ; INVESTIGASI SEDERHANA

GRADING KUNING DAN MERAH

RCA DAN REKOMENDASI OLEH KOMITE PMKP

LAPOR DIREKTUR

FEED BACK DAN TINDAK LANJUT DI UNIT TERKAIT

 14

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan
ketahui tentang Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk
PONEK RS ? menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan
kesehatan ibu.

Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk

menjalankan program PONEK RS.

2 Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai

ketahui tentang TB- dengan pedoman strategi DOTS (Direct Observe
DOTS RS ? Treatment Shortcourse), untuk menurunkan angka
kesakitan & kematian pasien tuberkulosis.

Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk

menjalankan program TB DOTS RS.

3 HIV / AIDS Rumah Sakit membentuk Tim HIV/AIDS

 15

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana prosedur Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau
skrining di IGD ? di luar RS untuk menetapkan apakah pasien dapat
dilayani oleh RS.

Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual

atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik,
laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.

SPO Skrining Pasien (Lampiran 12)

2 Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap (Lampiran 13)

penerimaan pasien SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan (Lampiran 14)
rawat inap dan SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi (Lampiran 15)
rawat jalan ?

3 Bagaimana prosedur Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti

triase ? untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya menggunakan ATS (Australian Triage
Scale)

4 Bagaimana RS RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan

mengidentifikasi membuat kajian data cakupan antara lain area cakupan,
hambatan di etnis dan agama. Selain itu juga dikaji faktor biologis dan
populasinya dalam psikososialnya.
memberikan
pelayanan ? Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik
dalam populasinya, RSUD Arjawinangun memiliki
prosedur penanganan bagi mereka dengan
keterbatasan fisik.

5 Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam

pemulangan pasien? setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap
 16

NO PERTANYAAN JAWABAN
6 Bagaimana prosedur TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
transfer yang berlaku
di rumah sakit? PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN
PENDAMPING YANG UTAMA
DIBUTUHKAN
DERAJAT 0 TPK/Petugas Bantuan hidup
Keamanan dasar
DERAJAT 0,5 TPK/Petugas Bantuan hidup
(ORANG Keamanan dasar
TUA/DELIRUM)
DERAJAT 1 Perawat/Petugas Bantuan hidup Oksigen,
berpengalaman dasar, pelatihan suction, tiang
(sesuai dengan tabung gas, infuse
kebutuhan pemberian obatR portabel,
pasien) obatan, kenal pompa
akan tanda infuse
deteriorasi, dengan
keterampilan Baterai,
trakeostomi dan oksimetri
suction denyut
DERAJAT 2 Perawat dan Semua Semua
Petugas ketrampilan di peralatan di
keamanan/TPK atas, ditambah atas,
: dua tahun ditambah :
pengalaman monitor EKG
dalam dan tekanan
perawatan darah dan
intensif defibrillator
(oksigenasi,
sungkup
pernapasan,
defibrillator,
monitor)
DERAJAT 3 Dokter, perawat, Dokter, perawat dg Monitor ICU
dan kompetensi di atas portable
TPK/petugas standar. yang
keamanan Lengkap,
ventilator dan
alat transfer
yang
memenuhi
standar
minimal
Dokter:
Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan pasien intensif dan
bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan
pernapasan,minimal level ST 3 atau sederajat.
Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakitberat / kritis
Perawat :
Minimal 2 tahun bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis
 17

NO PERTANYAAN JAWABAN
TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT
PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN
PENDAMPING YANG UTAMA
DIBUTUHKAN
DERAJAT 0 Petugas Bantuan hidup Kendaraan high
ambulan dasar (BHD) dependency
service
(HDS)/ambulans
DERAJAT 0,5 Petugas Bantuan hidup Kendaraan
(ORANG ambulan dan dasar (BHD) HDS/
TUA/DELIRUM) paramedis Ambulan
DERAJAT 1 Petugas Bantuan hidup Kendaraan
ambulan dan dasar, pemberian HDS/ ambulan,
perawat oksigen, oksigen,
Pemberian suction, tiang
obatRobatan, infus portabel,
kenal akan tanda Infus pump
deteriorasi, dengan baterai,
Keterampilan oksimetri
perawatan,
trakeostomi dan
suction
DERAJAT 2 Dokter, Semua semua
perawat dan ketrampilan di peralatan di
petugas atas, ditambah : atas, ditambah
ambulans penggunaan alat : monitor EKG
pernapasan, dan tekanan
bantuan hidup darah dan
lanjut, defibrillator bila
penggunaan diperlukan
kantong
pernapasan
(bagR valve
mask),
penggunaan
defibrillator,
penggunaan
monitor intensif
DERAJAT 3 Dokter, Dokter, perawat Ambulan
perawat dan dg kompetensi di lengkap/ AGD
petugas atas standar. 118, monitor
ambulans ICU portabel
yang lengkap,
ventilator dan
peralatan
transfer yang
memenuhi
standar minimal.
 18

ASESMEN PASIEN (AP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?
Status gizi pada Instalasi rawat Inap dinilai dengan menggunakan kriteria NRS-2002
(Nutrisional Risk Screening) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atu obesitas dan STONG KIDS untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien anak yang mengalami gizi buruk, kurang
gizi atu obesitas. Sedangkan Untuk di Instalasi rawat jalan menggunakan MST
(Malnutrision Sreening Tools)

NRS-2002 (Nutrisional Risk Screening)

a. Skrining Awal
BMI < 20,5 Ya Tidak
BB hilang dalam 3 bulan Ya Tidak
Asupan makan turun dalam minggu terakhir Ya Tidak
Menderta sakit berat (terapi intensif) Ya Tidak
*) BIla ada jawaban ya, lanjut skrining lanjut

b. Skriing lanjut
No Parameter Kriteria Skor Hasil
1 Status Gizi - Normal 0
- BB turun > 5% dalam 3 bulan atau 1
asupan makan 50-<75% dari
kebutuhan normal pada minggu
sebelumnya
- IMT < 18,5 20,5 atau BB turun > 5% 2
dalam 2 bulan + gangguan kondisi
umum atau asupan makan 25 40%
dari kebutuhan normal minggu
sebelumnya.
- IMT < 18,5 atau BB turun > 5% dalam 3
1 bulan, 15% dalam 3 bulan, 0-<25%
dari kebutuhan normal pada minggu
lalu
2 Kegawatan penyakit - Kebutuhan gizi normal 0
- Fraktur pinggang, serosis, COPD, HD 1
kronik, DM, kandungan
- Bedah mayor abdomen , stroke, Paru- 2
paru berat, leukimia
- Luka kepala, transplantasi sumsung 3
tulang, pasien ICU
3 Usia - Usia > 70 tahun 1

Hasil Skrinig NRS-2002

*) Skor 3 = pasien berisiko gizi dan membutuhkan rencana asuhan gizi
*) Skor < 3 = Skrining ulang 1 minggu
 19

NO PERTANYAAN JAWABAN

SKRINING STATUS NUTRISI STRONG KIDS

No Parameter Skor Hasil
1. Dijawab Oleh Tenaga Kesehatan
a. Apakah ada penyakit yang mendasari dengan risiko malnutrisia
atau apakah ada pembedahan?
Ya 2
Tidak 0
b. Apakah pasien dalam kondisi status gizi buruk berdasarkan klinis
secara subjektif?
Ya 1
Tidak 0
2 Dijawab oleh pengasuh/ orang tua anak
a. Apakah hal hal dibaawah ini ditemukan pada anak?
1) Diare yang berlebihan > 5x / hari dan atau muntah > 3 x/ hari
2) Penurunan asupan makan selama beberapa hari terakhir
3) Intervensi gizi yang sudah ada sebelumnya
4) Ketidakcukupan asupan gizi karena sakit
Ya 1
Tidak 0
b. Apakah ada penurunan berat badan atau tidak adanya
penambahan berat badan (bayi < 1 tahun) selama beberapa
minggu/ bulan terakhir?
Ya 1
Tidak 0
Nilai Hasil Skrining Nutrisi
Skor 0 : Risiko rendah (Tidak ada intervensi gizi)
Skor 1 3 : Risiko sedang (Konsultasikan kepada dokter untuk Diagnosis lengkap
dan Pertimbangkan intervensi gizi oleh Dietitan
Skor 4 5 : Risiko Tinggi (Konsultasikan kepada dokter dan Dietitan untuk
diagnosa lengkap dan tindak lanjut)

Malnutrition Screening Tool (MST)

ParameterSkor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya,berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15kg 3
> 15 kg 4

2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?

a. Tidak 0
b. Ya 1

Total skor:

Bila skor 2 dan atau pasien mengalami risiko gizi kurang (Konsultasikan kepada dokter dan
Dietitan untuk diagnosa lengkap dan tindak lanjut)
 20

NO PERTANYAAN JAWABAN
Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit ?
Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk
usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 3 - 7 tahun, Wong Baker Faces Rating
Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Untuk pasien
tidak sadar menggunakan BPS .

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Pola bernafas Menangis kuat 2
Santai 0
Lengan Perubahan pola bernapas 1
Santai 0
Kaki Fleksi/extensi 1
Santai 0
Keadaan rangsangan Fleksi/extensi 1
Tertidur/bangun 0
rewel 1

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi
oksigen.
Heart rate 10% dari baseline 0
11-12% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Penambahan oksigen diperlukan 1

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat.

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

 21

NO PERTANYAAN JAWABAN

BEHAVIOR PAIN SCALE (BPS)

No Parameter Kriteria Skor Hasil
1 Ekspresi Wajah - Tenang / Relaks 1
- Sebagian diperketat (misalnya penurunan 2
alis )
- Sepenuhnya diperketat ( misalnya 3
penutupan kelopak mata )
- Meringis 4
2 Anggota gerak bagian - Tidak ada pergerakan 1
atas - Sebagian ditekuk 2
- Sepenuhnya ditekuk dg fleksi jari 3
- Retraksi Permanen 4
3 Kepatuhan dg Ventilasi - Pergerakan yang dapat di toleransi 1
- Batuk dengan pergerakan 2
- Melawan Ventilator 3
- Tidak dapat mengontrol Ventilasi 4
skor
SKOR 3 : Tidak nyeri 4-6 : Nyeri ringan 7-9 : Nyeri sedang 10 -12 : Nyeri hebat.

FLACCS
PARAMETER
KATEGORI
0 1 2
WAJAH Tidak ada ekspresi Sesekali meringis Sering untuk
tertentu atau atau mengerutkan cemberut konstan,
senyum kening rahang,ditarik,
tidak tertarik
bergetar dagu
KAKI Normal posisi atau Tidak nyaman, Menendang, atau
santai gelisah, tegang kaki disusun
ACTIVITIS Berbaring dengan Menggeliat, Melengkung, kaku
tenang, posisi menggeser maju
normal, bergerak mundur, tegang
dengan mudah
MENANGIS Tidak ada teriakan Erangan atau Menangis terus,
(terjaga atau rengekan, keluhan teriakan atau isak
tertidur) sesekali tangis, sering
keluhan
CONSOLABILITAS Diyakinkan oleh Sulit untuk konsol
menyentuh atau kenyamanan
sesekali, memeluk atau sedang
berbicara,
distractable
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebat
 22

NO PERTANYAAN JAWABAN
2 Kapan asesmen awal harus Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan
diselesaikan ? dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai
pasien rawat inap
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien
masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum
prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat
kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik
diulang.
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien
masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum
prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat
kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik
diulang.

Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari,

perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi
pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam
medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien
rawat inap.
 23

PELAYANAN PASIEN (PP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa saja yang Pasien keadaan darurat.
termasuk pasien Pasien menggunakan layanan resusitasi
dan pelayanan Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
berisiko tinggi di Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
RSUD Arjawinangun? Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan
kekebalan tubuh (immune suppressed).
Pasien yang menjalani dialisis.
Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint)
Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak,
dan populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.

2 Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi

penyimpanan, risiko kontaminasi dan pembusukan.
penyajian dan
pendistribusian Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi
makanan kepada permintaan.
pasien?
SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian
Makanan (Lampiran 16)

3 Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada
penanganan pasien- akhir kehidupan dengan menyediakan ruangan khusus
pasien dalam tahap bagi pasien tahap terminal.
terminal ?
SPO Pelayanan Pasien Terminal (Lampiran 17)

4 Bagaimana Restraint adalah suatu metode / cara pembatasan / restriksi

prosedur yang disengaja terhadap gerakan / perilaku seseorang Jenis-
penanganan pasien jenis :
restraint ? 1. Pembatasan Fisik
2. Pembatasan Mekanis
3. Surveilans Teknologi
4. Pembatasan Kimia

SPO Penggunaan restraint (Lampiran 18)

5 Resiko tinggi Pasien yang melaksanakan pelayanan kemoterapi atau

terapi risiko tinggi
 24

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

N PERTANYAAN JAWABAN
O
1

2 Wrong site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery Tiga komponen penting dalam
prosedur pre operatif :
1. Proses verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
3. Time.out.

Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter
Bedah/Operator yang akan melakukan tindakan.
Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi
tersebut.
Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang
di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;
sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat preRmedikasi.
Tanda berupa O di titik yang akan dioperasi.
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan
jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau
penyisipan instrumen harus ditandai.
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan
pasien diagnosis misalnya sinarRX, scan, pencitraan elektronik atau hasil test
lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur
multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan :

kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
kasus intervensi seperti kateter jantung kasus yang melibatkan gigi
prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen
 25

Dalam kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan
warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya
warna merah. Pada kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap
yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic.marking.

Proses time out ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian
formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time out
yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out
setelah operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in, time out
dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat
 26

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa saja daftar Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
obat-obatan yang Mirip) / LASA ( Look Alike Sound Alike ) dapat
termasuk dalam ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM/ LASA dan
NORUM? juga pada buku quality and safety.

Contoh obat look alike adalah obatRobat dengan tampilan

yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya
Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg). Sementara contoh
obat sound alike adalah azithromycin dan erithromycin
(terdengar mirip).

2 Bagaimana kebijakan Obat-obatan high aler (Kalium klorida 7,46 dalam ampul dan
penyimpanan Natrium klorida 3 dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat
elektrolit pekat di intensif (ICU, NICU,HCU) di tempat yang ditandai dengan
RS? stiker merah. Obat high alert tersebut diberi stiker high
alert berwarna merah dan khusus untuk larutan elektrolit
pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan
elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum
diberikan.

3 Bagaimana prosedur Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari

pengelolaan obat emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia
emergensi di RS ? dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah
tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/
digantung di troli/kit/lemari emergensi. Perbekalan
farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh
farmasi.
Troli akan dibuka 1 bulan sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan
daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal
kadaluwarsa.

4 Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya

pelaporan insiden medication error boleh melaporkan kejadian tersebut.
apabila terjadi
medication error ? SPO Pelaporan Insiden (Lampiran 19).

5 Bagaimanakah Resep harus memenuhi kelengkapan :

kebijakan RS
tentang Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak
persyaratan resep dapat mengingat tanggal lahir), no rekam medik dan
yang lengkap? berat badan pasien (untuk pasien anak) dan tinggi
badan.
Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang
pelayanan, SIP, alamat dokter.
Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas
lembar resep manual
Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama
obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat
 27

kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium,

dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh : injeksi,
tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contohN : 500
mg, 1 gram)
Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap
jenis/bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan
padat : mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan :
tetes, milliliter, liter.
Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak
dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran
tersebut telah terbukti aman dan efektif.
Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk
aturan pakai jika perlu atau prn atau pro re nata, harus
dituliskan dosis maksimal dalam resep sehari.

6 Bagaimana prosedur Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :

pemberian obat yang 1. Benar Pasien
berlaku di RS ini? 2. Benar Indikasi
3. Benar Obat
4. Benar Dosis
5. Benar Cara Pemberian
6. Benar Waktu Pemberian
7. Benar Dokumentasi
 28

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan simbol
singkatan dan simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan
yang boleh dipakai di
RS ini ?
2 Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang
melindungi berkas diberikan kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien
rekam medis pasien adalah para praktisi kesehatan yang memberikan layanan
dari kehilangan kepada pasien tersebut.
/kerusakan/
penyalahgunaan ?
 29

KUALIFIKAI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk
menjelaskan uraian memperoleh data jabatan yang diolah menjadi informasi
jabatan Anda? jabatan dan disajikan untuk kepentingan program pegawai
serta memberikan umpan balik bagi organisasi dan
tatalaksana.

Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan

yang dimiliki.

Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama,

jabatan, misi organisasi, misi jabatan, hasil kerja, bahan
kerja, perangkat kerja, sifat jabatan, pelaksanaan tugas
(uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang), nama
jabatan bawahan langsung, korelasi jabatan, kondisi
pelaksanaan kerja, persyaratan jabatan, kondisi fisik, butiran
informasi lain dan surat tugas.

Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian administrasi di

masing-masing departemen/divisi/unit tempat bertugas
dan salinannya harus dimiliki oleh setiap staf yang
bersangkutan.
 30

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana pemilahan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
sampah medis dan telah menetapkan pemisahan sampah medis dan non
non medis / benda medis.
tajam / cair
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis
berkantung plastik kuning

Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis

berkantung plastik hitam

Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah

khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak
di reuse yaitu safety box. Limbah cair dibuang di wastafel
atau kloset

2 Apakah RS Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

menerapkan telah menetapkan pemisahan pasien infeksius dan
pemisahan pasien noninfeksius sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang
infeksius dan non isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber
infeksius ? infeksi, apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.
 31

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1
PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti
petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
utamakan keselamatan
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur
evakuasi
5. Jangan gunakan lift saat terjadi kebakaran, lift
tidak bekerja sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila
lorong dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan atau
tissue yang telah dibasahi air guna menghindari
dari kemungkinan menghirup zat-zat beracun.
8. Pasien yang masih bisa berjalan sendiri dan
pengunjung melakukan evakuasi secara mandiri
dengan arahan dari petugas.
9. Evakuasi pasien yang masih bisa dapat berdiri
tetapi dapat berjalan dengan metode Human
Crutch Method (dipapah) oleh petugas.
10. Evakuasi pasien yang sama sekali tidak bisa
berjalan atau tidak sadarkan diri dengan
menggunakan Pick a Back Method (digendong)
atau menggunakan Bed yang beroda dann
didorong oleh petugas ruangan.
11. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman
rumah sakit atau tempat titik berkumpul.
JALUR EVAKUASI
1. TIMUR
UP, EDP dan Diklat atas jalur evakuasi menuruni anak tangga menuju
lantai bawah ke pintu utama, titik kumpul di halaman depan area parkir.
R. Direktur, Penunjang, TU, Rekam Medis jalur evakuasi menuruni
anak tangga menuju pintu utama, titik berkumpul di halaman
depan/Parkiran motor umum.
BJB, Poliklinik Rawat Jalan jalur evakuasi menuju pintu utama, titik
berkumpul di halaman depan/Parkiran motor umum.
2. UTARA AREA PARKIR
Inst. Gizi, Loundry, R. Jenazah, R. Jiwa, R. Penyakit Dalam, R. Nifas, R.
Perawatan Anak, Koperasi, Perlengkapan jalur evakuasi menuju ke arah
Ruang Jiwa, titik berkumpul depan Ruang Jiwa.
3. UTARA SAMPING POLIKLINIK RAWAT JALAN
Poliklinik Rawat Jalan , Rekam Medik, Laboratorium, Radiologi jalur
evakuasi menuju halaman parkir, titik berkumpul di halaman parkir
poliklinik rawat jalan.
4. SELATAN
IGD, HD, OK, ICU, ICCU, VK, IPSRS, R. VIP, CSSD jalur evakuasi menuju titik
berkumpul di halaman area parkir depan HD.
 32

2 Bagaimana prosedur penggunaan APAR ?

Prosedur penggunaan APAR :

1. Tarik pin hingga segel terlepas
2. Arahkan pada dasar sumber api
3. Tekan tuas
4. Semprotkan satu sisi ke sisi lain.

3 Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak
waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali.
Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium) bila
terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak
terdapat jeda waktu.

4 Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi
kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak
penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan
dengan estimasi waktu pengiriman 2 - 5 jam
 33

5 Kode Darurat
HAL-HAL YANG PANGGILAN
KODE SIMBOL
PERLU DIWASPADAI DARURAT

Kebakaran SATPAM
MERAH
86

IGD
Henti jantung pada
BIRU 118
dewasa

Henti jantung pada IGD

BIRU
anak-anak 118

Penculikan bayi / SATPAM

MERAH MUDA
anak-anak 86

Orang yang SATPAM

ABU-ABU
membahayakan 86

Orang yang
SATPAM
membahayakan PERAK
86
dengan senjata
SATPAM
Ancaman bom KUNING
86

SATPAM
Bencana di dalam RS TRIAGE DI RS
86

SATPAM
Bencana di luar RS TRIAGE DI LUAR RS
86

Tumpahnya bahan K3
ORANYE
berbahaya 68