BUKU SAKU

RS. PELITA ANUGERAH

MRANGGEN, DEMAK

Jl. Raya Bandungrejo KM 11,5 Mranggen, Demak

Telp. (024) 672 5555, Fax. (024) 672 5550

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 1

 RS PELITA ANUGERAH
1. Visi Terwujudnya Rumah Sakit sebagai
mitra kesehatan masyarakat yang
paripurna, profesional, mandiri
terpecaya dan penuh kasih

2. Misi Memberikan pelayanan dan

pemulihan kesehatan seutuhnya
yang terjangkau bagi seluruh
lapisan masyarakat secara
profesional dan kekeluargaan tanpa
membedakan status sosial suku ras
agama dan kepercayaan

3. Motto Kasih dan kuasaNya

menyembuhkan dan memulihkan

Buku Saku RS Pelita Anugerah |2

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang Anda Ada 6 acuan keselamatan pasien di

ketahui tentang rumah sakit:
sasaran (Acuan: Peraturan Menteri
keselamatan Kesehatan RI No. 1691 tahun
pasien di rumah 2011)
sakit? 1. Ketepatan identifikasi Pasien
2. Peningkatan komunikasi yang
efektif
3. Peningkatan keamanan obat
yang perlu diwaspasdai
4. Ketepatan tepat-lokasi, tepat-
prosedur, tepat pasien-operasi;
5. Pengurangan resiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien
jatuh

2. Bagaimana 1. Setiap pasien yang masuk

prosedur di rawat inap dipasangkan
rumah sakit gelang identitas pasien
dalam 2. Ada dua identitas yaitu
mengidentifikasi menggunakan NAMA dan
kan pasien? NOMOR REKAM MEDIS
3. Pengecualian prosedur
identifikasi dapat dilakukan
pada kondisi

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 3

 kegawatdaruratan pasien di
IGD, ICU dan kamar operasi
dengan tetap memperhatikan
data pada gelang identitas
pasien

3. Kapan dilakukan 1. Sebelum pemberian obat,

proses verifikasi 2. Sebelum pemberian transfusi
identitas pasien? darah,
3. Sebelum pengambilan sampel
untuk pemeriksaan
laboratorium, dan pemriksaan
radiologi
4. Sebelum dilakukan tindakan
medis

4. Gelang Gelang identitas

identifikasi apa Pasien laki-laki : BIRU MUDA
saja yang Pasien perempuan: MERAH
digunakan di MUDA
rumah sakit? Gelang pasien resiko jatuh:
KUNING
Gelang alergi: MERAH

5. Bagaimana
SPO Pemasangan Gelang
prosedur
Identifikasi Pasien
pemasangan
gelang
identifikasi?
6. Dapatkah Anda 1. Rumah Sakit menggunakan
menjelaskan tehnik SBAR (Situation -

Buku Saku RS Pelita Anugerah |4

tentang cara Background Assesment
komunikasi yeng Recommendation) dalam
efektif di rumah melaporkan kondisi pasien
sakit? untuk meningkatkan
efektivitas antar pemberi
layanan.
Situation: Kondisi terkini
yang terjadi pada pasien.
Background: Informasi
penting apa yang berhubungan
dengan kondisi pasien terkini.
Assesment: Hasil pengkajian
kondisi pasien terkini
Recommendation: Apa yang
perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat
ini.
2. Rumah sakit konsisten dalam
melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan
dengan catat, baca kembali
dan konfirmasi ulang (
CABAK) terhadap perintah
yang diberikan
3. Pelaporan kondisi pasien
kepada DPJP pasien menjadi
tanggung jawab dokter
ruangan yang bertugas dan
atau kepala shift perawat

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 5

7. Apa saja yang Obat-obat yang termasuk dalam
termasuk obat- hight alert medication:
obat high alert 1. Elektrolit pekat: KCl, MgSO4,
medication di Natrium bikarbonatum
rumah sakit? Bikarbont, NaCl 3%
2. NORUM ( Nama Obat Rupa
Ucapan Mirip ) / LASA (
Look Alike Sound Alike )
yaitu Obat-obat yang terlihat
mirip dan kedengarannya
mirip.
Pengelolaan hight alert
medication:
1. Penyimpanan di lokasi
khusus dengan akses terbatas
dan diberi penandaan yang
jelas berupa stiker yang
berwarna merah bertuliskan
Hight Alert
2. NaCl 3% dan KCl tidak boleh
disimpan di ruang perawatan
kecuali di Unit Perawatan
Intensif (ICU)
3. Ruang perawatan yang boleh
menyimpan elektrolit pekat
harus memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan di
lokasi dengan akses terbatas
bagi petugas yang diberi
wewenang.

Buku Saku RS Pelita Anugerah |6

 4. Obat diberi penandaan yang
jelas berupa stiker berwarna
merah bertuliskan Hight
Alert dan khusus untuk
elektrolit pekat, harus
ditempelkan stiker bertuliskan
Elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum
diberikan

8. Bagaimana 1. Orang yang bertanggung

prosedur jawab untuk membuat tanda
penandaan lokasi pada pasien adalah Operator/
yang akan orang yang akan melakukan
dioperasi di RS tindakan
ini? 2. Operator yang membuat tanda
itu harus hadir pada operasi
tersebut
3. Penandaan pada titik yang
akan dioperasi adalah sebelum
pasien dipindahkan ke ruang
di mana operasi akan
dilakukan. Pasien ikut
dilibatkan, terjaga dan sadar;
sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
4. Tanda berupa O di titik
yang akan dioperasi.
5. Tanda itu harus dibuat dengan
pena atau spidol permanen
berwarna hitam dan jika

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 7

 memungkinkan, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan
diselimuti.
6. Lokasi untuk semua prosedur
yang melibatkan sayatan,
tusukan perkutan, atau
penyisipan instrument harus
ditandai.
7. Semua penandaan harus
dilakukan bersamaan saat
pengecekkan hasil pencitraan
pasien diagnosis misalnya
sinar-X, scan, pencitraan
elektronik atatu hasil test
lainnya harus dipastikan
dengan catatan medis pasien
dan gelang identitas pasien.
8. Lokasi operasi ditandai pada
semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur multiple
(jari tangan, jari kaki, lesi)
atau multiple level (tulang
belakang)

Beberapa prosedur yang tidak

memerlukan penandaan:
1. Kasus organ tunggal
(misalnya operasi jantung,
operasi Caesar)
2. Kasus intervensi seperti

Buku Saku RS Pelita Anugerah |8

 kateter jantung
3. Kasus yang melibatkan gigi
4. Prosedur yang melibatkan
bayi prematur di mana
penandaan akan menyebabkan
tato permanen

Dalam kasus-kasus dimana tidak

dilakukan penandaan, alasan harus
dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk
pasien dengan warna kulit gelap,
boleh digunakan wana selain hitam
atau biru gelap (biru tua) agar
penandaan terlihat jelas, misalnya
warna merah. Pada kasus-kasus
seperti operasi spinal, dapat
dilakukan proses dua tahap yang
meliputi penandaan preoperative
per level spinal (yang akan
dioperasi) dan interspace spesifik
intraoperatif menggunakan
radiographic marking.

9. Tahukah Anda Proses check list ini merupakan

bagaimana standart operasi yang meliputi
prosedur check pembacaan dan pengisian formulir
list keselamatan sign in yang dilakukan sebelum
operasi? pasien dianastesi di holding area,
time out yang dilakukan di ruang
operasi sesaat sebelum incisi

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 9

 pasien operasi dan sign out setelah
operasi selesai (dapat dilakukan di
recovery room). Proses sign in,
time out dan sign out dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh
operator, dokter anestesi,
perawat.

10. Bagaimanakah Semua petugas di Rumah Sakit

standart prosedur termasuk dokter melakukan
cuci tangan yang kebersihan tangan pada 5
benar di rumah MOMEN yang telah ditentukan,
sakit? yakni:
1. Sebelum kontak dengan
pasien
2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh
pasien
5. Sesudah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien
Rumah Sakit menggunakan 6
LANGKAH cuci tangan. Ada dua
cara cuci tangan yaitu:
1. HANDWASH dengan air
mengalir
Waktunya : 40 60 detik
2. HANDRUB dengan gel
berbasis alcohol
Waktunya: 20 30 detik

Buku Saku RS Pelita Anugerah |10

Hand Hygiene Technique With Soap and Water
Duration of the entire procedur: 40 60 seconds

Hand Hygiene Technique With Alcohol Based

Formulation

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 11

11. Bagaimanakah Penilaian risiko jatuh dilakukan
Cara Mengkaji saat pengkajian awal dengan
Pasien Risiko menggunakan metode pengkajian
Jatuh? risiko jatuh yang telah ditetapkan
oleh RS. Pelita Anugerah.
Penilaian risiko jatuh pada pasien
anak menggunakan scoring
HUMPTY DUMPTY dan pada
pasien dewasa menggunakan
scoring MORSE dan pada geriatri
menggunakan SYDNEY scoring.

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPT

UNTUK PEDIATRI

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia 1. < 3 tahun 4
2. 3-7 tahun 3
3. 7-13 tahun 2
4. 13 tahun 1

Jenis 1. Laki-laki 2
kelamin 2. Perempuan 1

Diagnosis 1. Diagnosis neurologi 4

2. Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis
respiratorik,
dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop,

Buku Saku RS Pelita Anugerah |12

 pusing, dsb ) 2
3. Gangguan perilaku/
psikiatri 1
4. Diagnosa lainnya

Ganggua 1. Tidak menyadari 3

n kognitif keterbatasan dirinya
2. Lupa akan adanya 2
keterbatasan
3. Orientasi baik 1
terhadap diri sendiri

Faktor 1. Riwayat jatuh/ bayi 4

lingkunga diletakkan di tempat
n tidur dewasa
2. Pasien menggunakan 3
alat bantu/ bayi
diletakkan dalam
tempat tidur bayi/
perabot rumah 2
3. Pasien diletakkan
ditempat tidur 1
4. Area di luar RS

Respon
terhadap:
1. Pembe 1. Dalam 24 jam 3
dahan / 2. Dalam 48 jam 2
sedasi/ 3. > 48 jam atau tidak 1
anestesi menjalani
pembedahan/ sedasi/

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 13

 anestesi

2. Penggu 1. Penggunaan multipel: 3

naan sedatif, obat hipnosis,
medika barbiturat, fenotiazen,
mentos antidepresan,
a pancahar, deuretik,
narkose 2
2. Penggunaan salah
satu obat diatas 1
3. Penggunaan medikasi
lainnya/ tidak ada
medikasi

Skor assesment risiko jatuh: (skor minimum 7, skor

maksimum 23)
1. Skor 7-11 : risiko rendah
2. Skor 12 : risiko tinggi

Buku Saku RS Pelita Anugerah |14

 ONTARIO MODIFIED STRATIFYSYDNEY
SCORING

Nama:
Tanggal:
No. Rekam Medis:

Parameter Skrinning Jawa Keterangan Skor

ban Nilai
Riwayat Apakah Ya/ Salah satu
jatuh pasien tidak jawaban ya
datang =6
kerumah
sakit
karena
jatuh?
Jika tidak, Ya/
apakah tidak
pasien
mengalam
i jatuh
dalam 2
bulan
terakhir
ini?

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 15

 Status Apakah Ya/ Salah satu
mental pasien tidak jawaban ya
delirium? = 14
(tidak
dapat
membuat
keputusan,
pola pikir
tidak
terorganisi
r,
gangguan
daya
ingat)

Apakah Ya/
pasien tidak
disorientas
i?(salah
menyebut
kan
waktu,
tempat
atau orang
lain)

Buku Saku RS Pelita Anugerah |16

 Apakah Ya/
pasien tidak
mengalam
i agitasi?
(ketakutan
, gelisah
dan
cemas)

Penglihat Apakah Ya/ Salah satu

an pasien tidak jawaban ya
memakai =1
kacamata?
Apakah Ya/
pasien tidak
mengeluh
adanya
penglihata
n buram?
Apakah Ya/
pasien tidak
mempuny
ai
glukoma,
katarak,
atatu
degenerasi
macula?

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 17

 Kebiasaa Apakah Ya/ Ya = 2
n terdapat tidak
berkemih perubahan
perilaku
berkemih?
(frekuensi,
urgensi,
inkotinens
ia,
nuktoria)

Transfer Mandiri ( 0 Jumlah

(dari boleh nilai
tempat mengguna transfer
tidur ke kan alat dan
kursi dan bantu mobilitas.
kembali jalan ) Jika nilai
ketempat Memerluk 1 total 0-3,
tidur) an sedikit maka skor
bantuan ( = 0. Jika
1 orang ) / nilai total
dalam 4-6, maka
pengawas skor 7
an
Memerluk 2
an
bantuan
yang
nyata ( 2
orang )

Buku Saku RS Pelita Anugerah |18

 Tidak 3
dapat
duduk
seimbang,
perlu
bantuan
total.

Mobilitas Mandiri 0
(boleh
mengguna
kan alat
bantu
jalan)
Berjalan 1
dengan
bantuan 1
orang
(verbal/
fisik)
Mengguna 2
kan kursi
roda
Imobilisas 3
i
Total skor

Keterangan skor:
0 5 : risiko rendah
6 16 : risiko sedang
17 30 : risiko tinggi

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 19

 MORSE FALL SCALE

Faktor Risiko Skala Poin Skor

Riwayat jatuh ya 25
tidak 0
Diagnosis ya 15
sekunder ( 2 tidak 0
diagnosis
medis)
Berpegangan pada 30
perabot
Tongkat/ alat 15
Alat bantu penopang
Tidak ada/ kursi 0
roda/perawat/tirah
baring
Terpasang Ya 20
infus tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/mobilisasi
Sering lupa akan 15
keterbatasan yang
Status mental dimiliki
Sadar akan 0
kemampuan diri
sendiri
Total

Kategori:
Risiko tinggi : 45
Risiko sedang : 25-44
Risiko rendah : 0-24

Buku Saku RS Pelita Anugerah |20

 Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan
kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih
lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di
pergelangan tangan pasien dan mengenduksi pasien
dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.

SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara

berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan
jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan

12. Apa yang dilakukan tata laksana pasien

dilakukan jatuh dan membuat laporan
ada pasien yang insiden keselamatan pasien
jatuh?

HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Tahukah anda Rumah Sakit bertanggung jawab

tentang untuk melindungi dan
bagaimana hak mengedepankan hak pasien dan
pasien di rumah keluarga sesuai UU RI No. 44
sakit? tahun 2009 tentang Rumah Sakit
yaitu:
1. Pasien berhak memperoleh
informasi mengenai tata tertib

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 21

 dan peraturan yang berlaku di
rumah sakit
2. Pasien berhak informasi
tentang hak dan kewajiban
pasien
3. Pasien berhak memperoleh
layanan yang manusiawi, adil,
jujur dan tanpa diskriminasi
4. Pasien berhak memperoleh
layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan
standart profesi dan standart
prosedur operasional
5. Pasien berhak memperoleh
pelayanan yang efektif dan
efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik
dan materi
6. Pasien berhak mengajukan
pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan
7. Pasien berhak memilih dokter
dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di
rumah sakit
8. Pasien berhak meminta
konsultasi tentang penyakit
yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai

Buku Saku RS Pelita Anugerah |22

 Surat Ijin Praktek ( SIP )
baik didalam maupun di luar
rumah sakit.
9. Pasien berhak mendapat
privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
10. Pasien berhak mendapat
informasi meliputi hasil
diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
11. Pasien berhak memberikan
persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan
terhadap pasien yang
dideritanya
12. Pasien berhak didampingi
keluarganya dalam keadaan
kritis
13. Pasien berhak menjalankan
ibadah sesuai agama/
kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 23

 mengganggu pasien lainnya
14. Pasien berhak memperoleh
keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit
15. Pasien berhak mengajukan
usul, saran, perbaikan atas
perilaku rumah sakit terhadap
dirinya
16. Pasien berhak menolak
pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang
dianutnya
17. Pasien berhak menggugat dan/
atau menuntut rumah sakit
apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standart
baik secara perdata maupun
pidana
18. Pasien berhak mengeluhkan
pelayanan rumah sakit yang
tidak sesuai dengan standart
pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Buku Saku RS Pelita Anugerah |24

2 Bagaimana Pemberian informasi dan edukasi
prosedur diberikan sesuai kebutuhan, dan
pemberian diberikan oleh petugas dengan
informasi dan kompetisi yang sesuai. Dalam
edukasi kepada pemberian informasi dan edukasi ini
pasien & dikoordinasi oleh Panitia PKR.
keluarga?

3. Bagaimana Persetujuan Tindakan Kedokteran

prosedur (acuan: PERATURAN
pemberian MENTERI KESEHATAN
informed consent REPUBLIK INDONESIA
kepada pasien NOMOR
dan keluarga? 290/MENKES/PER/III/2008
TENTANG PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN )
1. Pernyataan persetujuan
(informed consent) dari pasien
didapat melalui suatu proses
yang ditetapkan rumah sakit
dan dilaksanakan oleh staf
yang terlatih, dalam bahasa
yang dipahami pasien
SPO Pemberian Informed
Consent
2. Informed consent diperoleh
sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 25

 tinggi
3. Semua tindakan kedokteran
harus mendapat persetujuan
pasien dan atau keluarga
setelah mendapat penjelasan
yang cukup tentang hal-hal
yang berkaitan dengan tindakan
tersebut dari dokter
Penanggungjawab Pasien
(DPJP)
Yang berhak untuk
memberikan persetujuan
setelah mendapatkan informasi
adalah:
a. Pasien sendiri, yaitu
apabila telah berumur 21
tahun dan telah menikah.
b. Bagi pasien dibawah umur
21 tahun, persetujuan
(informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis
diberikan oleh mereka
menurut urutan hak sebagai
berikut:
1) Ayah/ ibu kandung
2) Saudara-saudara
kandung
c. Bagi pasien dibawah umur
21 tahun dan tidak
mempunyai orang tua atau

Buku Saku RS Pelita Anugerah |26

 orang tuanya berhalangan
hadir, persetujuan
(informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis
diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai
berikut:
1) Ayah/ ibu adopsi
2) Saudara-saudara
kandung
3) Induk semang
d. Bagi pasien dewasa dengan
gangguan mental,
persetujuan (informed
consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan
oleh mereka menurut
urutan hak sebagai berikut:
1) Ayah/ ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara-saudara
kandung
e. Bagi pasien dewasa yang
berada dibawah
pengampunan (curatelle) -
persetujuan atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan
menurut hak berikut:
1) Wali
2) Curator

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 27

 f. Bagi pasien dewasa yang
telah menikah/ orang tua,
persetujuan (informed
consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan
oleh mereka menurut
urutan hak sebagai berikut:
1) Suami/ istri
2) Ayah/ ibu kandung
3) Anak-anak kandung
4) Saudara-saudara
kandung
4. Informed consent
menginformasikan tentang:
diagnosis (Diagnosa kerja dan
Diagnosa banding), dasar
diagnosis, tindakan kedokteran,
indikasi tindakan, tata cara,
tujuan risiko, komplikasi,
prognosis, alternatif dan risiko

4. Bagaimana Pelayanan Bina Rohani terdiri dari

pasien pelayanan Bina Rohani rutin dan
mendapatkan atas permintaan. Pasien yang
informasi membutuhkan pelayanan Bina
pelayanan Bina Rohani akan mengisi formulir
Rohani di RS? permintaan pelayanan Bina Rohani.
Kemudian perawat akan
menghubung petugas terkait sesuai
daftar yang ada.
SPO Pelayanan Bina Rohani

Buku Saku RS Pelita Anugerah |28

5. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan,
melindungi konsultasi, tatalaksana antar pasien
kebutuhan akan dibatasi dengan tirai
privasi pasien?
SPO Perlindungan Kebutuhan
Privasi Pasien

6. Bagaimana RS 1. Kriteria kekerasan fisik di

melindungi lingkungan Rumah Sakit terdiri
pasien terhadap atas: pelecehan seksual,
kekerasan fisik? pemukulan, penelantaran dan
pemaksaan fisik terhadap
pasien yang dilakukan oleh
penunggu/ pengunjung pasien
maupun petugas
2. Kecuali terdapat indikasi,
petugas kesehatan dapat
melakukan pemaksaan fisik
(seperti pengekangan) sesuai
standart medis dan etika rumah
sakit yang berlaku
3. Setiap petugas keamanan sudah
terlatih untuk menangani hal
tersebut.
4. Setiap pasien/ pengunjung/
karyawan yang berada dalam
rumah sakit harus
menggunakan tanda pengenal
berupa gelang identitas pasien,
kartu visitor/ pengunjung atau
name tag karyawan.

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 29

 SPO Perlindungan Terhadap
Kekerasan Fisik

7. Bagaimana
prosedur
melindungi SPO Perlindungan Barang Milik
barang milik Pasien
pasien?

8. Apa yang Rumah sakit menghormati

dilakukan RS keinginan dan pilihan pasien untuk
jika pasien menolak pelayanan resusitasi.
menolak/ Keputusan untuk tidak melakukan
memberhentikan RJP harus dicatat di Rekam medis
tindakan pasien dan di formulir Do Not
(resusitasi) atau Rasuscitate (DNR). Formulir
pengobatan yang DNR harus diisi dengan lengkap
diberikan? dan disimpan di rekam medis
pasien
Alasan diputuskannya tindakan
DNR dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus di
catat di rekam medis pasien dan
formulir DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua
orang yang terlibat dalam aspek
perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan Atau

Pengobatan

Buku Saku RS Pelita Anugerah |30

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

Siapa yang Semua pemberian informasi dan

1. memberikan edukasi kepada pasien dan
edukasi kepada keluarga oleh petugas yang
pasien & berkompeten dan dikoordinasi oleh
keluarga? Panitia PKRS.

2. Bagaimana
prosedur
pemberian
SPO Pemberian Informasi Atau
informasi atau
Edukasi
edukasi kepada
pasien &
keluarga?

3. Bagaimana cara Melakukan verifikasi bahwa

Anda pasien dan keluarga bisa menerima
mengetahui dan memahami edukasi yang
pencapaian diberikan.
keberhasilan
edukasi yang SPO Pemberian Informasi atau
diberikan? Edukasi

4. Apa bukti 1. Ada bahan materi yang

edukasi telah diberikan kepada pasien atau
diberikan kepada keluarga
pasien? 2. Ada pemberian edukasi
berupa formulir pemberian

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 31

 edukasi yang ditandatangani
oleh pemberi edukasi dan
penerima edukasi.

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah definisi 1. Insiden meliputi Kejadian

IKP Yang Tidak Diharapkan
(Insiden (KTD), Kejadian Nyaris Cidera
Keselamatan (KNC), Kejadian Tidak Cidera
Pasien)? (KTC), Kejadian Potensi
Cidera (KPC), dan Kejadian
Sentinel
2. Kejadian Tidak Diharapkan,
yang disebut dengan KTD
adalah insiden yang
mengakibatkan cidera pada
pasien
3. Kejadian Nyaris Cidera,
selanjutnya disingkat KNC
adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke
pasien
4. Kejadian Tidak Cidera,
selanjutnya disingkat KTC
adalah insiden yang sudah

Buku Saku RS Pelita Anugerah |32

 terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul cidera
5. Kondisi Potensial Cidera,
selanjutnya disingkat KPC
adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan
cidera, tetapi belum terjadi
insiden
6. Kejadian sentinel adalah suatu
KTD yang mengakibatkan
kematian atau cidera yang
serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti: operasi pada
bagian tubuh yang salah.
7. Kejadian sentinel:
a. Kematian tidak terduga dan
tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau
kondisi yang mendasari
penyakitnya. Contoh:
bunuh diri
b. Kehilangan fungsi utama
(major) secara permanen
yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah
penyakit
c. pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 33

 d. Salah lokasi, salah
prosedur, salah pasien
operasi
e. Penculikan bayi atau bayi
yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orang
tuanya
8. Pelaporan insiden tidak boleh
lebih dari 2 x 24 jam.

2. Bagaimana
prosedur Pelaporan
pelaporan
insiden?
Laporan atasan langsung

Lakukan investigasi
sederhana

Laporan panitia
KPRS

Lakukan RCA dan

rekomendasi

Lapor direksi

Buku Saku RS Pelita Anugerah |34

3. Apakah yang Clinical Pathway (CP) adalah suatu
dimaksud dengan konsep perencanaan pelayanan
Clinical terpadu yang merangkum setiap
Pathway? langkah yang diberikan kepada
pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti
dengan hasil yang terukur dan
dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit.

4. Indikator mutu RS. Pelita Anugerah mempunyai

apa saja yang indikator mutu yang terdiri atas:
dimiliki RS 1. Indikator Area Klinis
Pelita Anugerah? 2. Indikator Area Manajemen
3. Indikator Keselamatan Pasien
4. International Library of
Measure

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGs )

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan

ketahui tentang program PONEK
PONEK RS? (Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Komprehensif) untuk
menurunkan angka kematian bayi
dan meningkatkan kesehatan ibu.

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 35

 Rumah sakit membentuk Tim
PONEK untuk menjalankan
program PONEK RS.

2. Bagaimanakah 1. Pasien diterima di TRIAGE,

alur pelayanan akan dilakukan pemilahan
PONEK dari berdasarkan Kategori TRIAGE
IGD? (sama dengan alur Triage)
2. Pasien obstetric/ neonatal
emergensi di IGD maka akan
ditangani oleh dokter IGD
terlebih dahulu untuk
stabilisasi, sambil petugas
menghubungi dokter spesialis
obsgyn untuk penanganan
selanjutnya dan juga
memanggil bidan Ruang
Hannah.
3. Untuk pasien obstetric, selama
stabilisasi pasien ditempatkan
di ruangan Prosedure room,
dimana telah disediakan
peralatan medis penunjang
untuk tindakan obstetric
dilakukan apabila dibutuhkan
(bed gynecology, partus set,
dll)
4. Untuk kasus neonatal
emergensi, di IGD telah
disediakan peralatan emergensi
untuk penanganannya,

Buku Saku RS Pelita Anugerah |36

 meliputi: baby warmer,
incubator, ET bayi, dll.
5. Telah daftar dokter jaga obsgyn
dan anak di nurse station yang
dapat segera di hubungi bila
kasus pasien belum ada dokter
penanggungjawab sebelumnya.
6. Selama ada pasien PONEK,
IGD akan berkoordinasi
dengan bidan Ruang Hannah
untuk penanganan dan tindak
lanjutnya.

3. Adakah tim RS. Pelita Anugerah sebagai RS

khusus PONEK PONEK telah membentuk Tim
di RS? PONEK beranggotakan dokter
spesialis obsgyn, dokter spesialis
anak, dokter IGD, dokter anestesi,
bidan dan perawat dari unit-unit
terkait (IGD-Hannah-ICU-Kamar
Bedah)

4. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan

ketahui tentang penanggulangan
TB DOTS RS? TB sesuai dengan pedoman
strategi DOTS (Direct
Observe Treatment Shortourse)

Rumah sakit membentuk Tim TB

DOTS untuk menjalankan program
TB DOTS RS.

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 37

 5. Adakah tim Telah terbentuk tim TB dengan SK
khusus TB di RS Direktur, terdiri dari dokter
penyakit anak, dokter umum, dan
perawat.
Setiap kegiatan TB di RS
dilakukan berdasarkan program
kerja yang telah disusun dan
diektahui oleh Direktur Utama RS.

AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS

PELAYANAN (APK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana 1. Skrining dilakukan pada kontak

Prosedur pertama di dalam atau di luar
Skrining di IGD? RS untuk menetapkan apakah
pasien dapat dilayani oleh RS
2. Skrining dilaksanakan melalui
kriteria triase, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik
atau diagnostik imajing
sebelumnya
SPO Skrining Pasien

2. Bagaimana SPO Penerimaan Pasien Rawat

prosedur Inap
penerimaan

Buku Saku RS Pelita Anugerah |38

 pasien rawat inap SPO Penerimaan Pasien Rawat
dan rawat jalan? Jalan

SPO Penahanan Pasien untuk

diobservasi

3. Bagaimana 1. Pasien yang datang ke IGD

prosedur diterima terlebih dahulu untuk
pendaftaran ditangani secepatnya.
pasien di IGD? 2. Keluarga pasien diminta untuk
mendaftar ke kasir IGD,
dupaya pasien mendapat No
RM.
3. Jika dokter membutuhkan
berkas RM lama pasien,
petugas IGD menghubungi
petugas RM untuk
mengambilkan RM lamanya.
4. Pasien dengan fasilitas jaminan
(BPJS Kesehatan/ Asuransi
perusahaan) diminta untuk
menunjukkan kartu
kepesertaan.
5. Pasien BPJS Kesehatan
dibuatkan surat jaminan
pelayanan (SJP)

4. Bagaimana 1. Di bagian pendaftaran, petugas

prosedur admisi akan melakukan hal-hal
pasien rawat sebagai berikut:
a. Menanyakan kepada psien

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 39

 inap? dan atau keluarga
menghendaki dirawat di
ruang kelas berapa
b. Menjelaskan ffasilitas dan
biaya perawatan untuk
kelas yang dikehendaki,
termasuk biaya tindakan
yang direncanakan dokter
(jika ada tindakan).
c. Menyampaikan buku KIR
(komunikasi Informasi
Edukasi) yang berisi aturan
RS dan hak serta kewajiban
pasien.
d. Pasien dan atau keluarga
mengisi surat persetujuan
pasien rawat inap (RM C)
dan menandatanganinya.
2. Bagaimana jika tempat tidur di
ruangan penuh?
a. Memberitahu pasien dan
atau keluarga bahwa
tempat tidur penuh.
b. Tawarkan untuk dirawat
dikelas yang berbeda (jika
ada tempat tidur yang
tersedia).
c. Jika menolak, berika
alternatif pada pasien untuk
menunggu antrian kamar

Buku Saku RS Pelita Anugerah |40

 sambil menunggu di rumah
(jika kondisi pasien
memungkinkan), namun
jika kondisi pasien tidak
memungkinkan untuk antri
kamar, tawarkan pasien
untuk dirujuk ke RS lain.

5. Bagaimana Rumah sakit melaksanakan proses

prosedur triase? triase berbasis bukti untuk
memperioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya
menggunakan Penanggulangan
Penderita Gawat Darurat/ General
Emergency Life Support ( GELS ),
Dirjen Bina Pelayanan Medik.
Depkes RI 2006. Pembagian
pasien tersebut adalah:
1. Prioritas I (label merah);
Emergency
Pasien gawat darurat;
mengancam nyawa/ fungsi
vital; penanganan dn
pemindahan bersifat segera,
antara lain: syok oleh berbagai
kausa, gangguan pernapasan,
perdarahan eksternal massif,
gangguan jantung yang
mengancam, problem kejiwaan
yang serius
2. Prioritas II (label kuning);

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 41

 urgent
Pasien dengan kondisi darurat
yang perlu evaluasi secara
menyeluruh dan ditangani oleh
dokter untuk stabilisasi,
diagnose dan terapi dafinitif,
potensial mengancam jiwa/
fungsi vital bila tidak segera
ditangani dalam waktu singkat
penanganan dan pemindahan
bersifat jangan terlambat.
Antara lain: pasien dengan
resiko syok, fraktur multiple,
fraktur femur/ pelvis, luka
bakar luas, gangguan
kesadaran/ trauma kepala,
pasien dengan status yang tidak
jelas.
3. Prioritas III ( label hijau ) ; Non
Emergency
Pasien gawat darurat semu
(false emergency) yang tidak
memerlukan pemeriksaan dan
perawatan segera.
4. Prioritas IV ( label hitam ) ;
Death
Pasien datang dalam keadaan
sudah meninggal

Buku Saku RS Pelita Anugerah |42

6. Bagaimana RS RS mengidentifikasi hambatan
mengidentifikasi dipopulasinya dengan membuat
hambatan di kajian data cakupan antara lain
populasinya area cakupan, etnis dan agama.
dalam Selain itu juga dikaji faktor
memberikan biologis dan psikososialnya. Untuk
pelayanan? mengatasi hambatan/ kendala
keterbatasan fisik dalam
populasinya, Rumah Sakit Umum
memiliki prosedur penanganan
bagi mereka dengan keterbatasan
fisik.

7. Bagaimana Pelayanan ambulance RS Pelita

pelayanan Anugerah ada 2 jenis:
ambulance di RS 1. Ambulance emergency
Pelita Anugerah? a. Melayani permintaan
ambulance dengan kondisi
pasien emergency.
b. Ambulance dilengkapi
dengan emergency kit dan
bed side monitor
c. Selama perjalanan pasien
didampingi perawat IGD
dan dokter umum
d. Respon time keberangkatan
tim ambulance emergency
untuk melakukan
penjemputan pasien kurang
dai 10 menit.

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 43

 2. Ambulance non emergency
a. Melayani permintaan
ambulance dengan kondisi
pasien stabil (non
emergency)
b. Selama perjalanan pasien
didampingi oleh perawat.
Misal:
1) Pasien yang akan
menjalani pemeriksaan
diagnostik atau
tindakan medis di RS
Pelita Anugerah.
2) Pasien yang akan
menjalani pemeriksaan
diagnostik atau
tindakan medis ke RS
lain, dikarenakan jenis
layanan tersebut tidak
tersedia di RS Pelita
Anugerah.

8. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah

sakit?
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PASIE PETUGAS KETERAMPIL PERALA

N PENDAM AN YANG TAN
PING DIBUTUHKAN UTAMA
Derajat Petugas Bantuan hidup
0 keamanan dasar

Buku Saku RS Pelita Anugerah |44

Derajat Petugas Bantuan hidup
0,5 keamanan dasar
(orang
tua/
Deliriu
m)
Derajat Perawat/ Bantuan hidup Oksigen,
1 petugas dasar, pelatihan suction,
berpengala tabung gas, tiang
man pemberian obat- infuse
(sesuai obatan, kenal portable,
dengan akan tanda pompa
kebutuhan deteriorasi, infus
pasien) keterampilan, dengan
trakeostomi dan baterai,
suction oksimetri
denyut
Derajat Perawat Semua Semua
2 dan ketrampilan di peralatan
petugas atas, ditambah: di atas,
keamanan/ dua tahun ditambah
TPK pengalaman : monitor
dalam EKG dan
perawatan tekanan
intensif darah dan
(oksigen, defribilat
sungkup or
pernapasan,
defibrillator,
monitor)

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 45

 Standart
kompetensi
dokter harus di
atas standart
minimal:

Dokter:
Minimal 6
Derajat Dokter, Monitor
bulan
3 perawat, ICU
pengalaman
dan TPK/ portable
mengenai
Petugas yang
perawatan
keamanan lengkap,
pasien intensif
ventilator
dan bekerja di
dan alat
ICU
transfer
Keterampilan
yang
bantuan hidup
memenu
dasar dan
hi
lanjut
standart
Keterampilan
minimal
menangani
permasalahan
jalan napas
dan
pernapasan,
minimal level
ST 3 atatu
sederajat
Harus
mengikuti

Buku Saku RS Pelita Anugerah |46

 pelatihan
untuk transfer
pasien dengan
sakit berat/
kritis

Perawat:
Minimal 2
tahun bekerja
di ICU
Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan
lanjut
Harus
mengikuti
pelatihan
untuk transfer
pasien dengan
sakit berat/
kritis

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PAS PETUG KETERAMPIL PERALATAN

IEN AS AN YANG UTAMA DAN
PENDA DIBUTUHKAN JENIS
MPING KENDARAAN
Dera Petugas Bantuan hidup Kendaraan high
jat 0 ambulan dasar (BHD ) dependency

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 47

 service (HDS)/
ambulan
Dera Petugas Bantuan hidup Kendaraan
jat ambulan dasar (BHD ) HDS/ ambulan
0,5 dan
(ora paramed
ng is
tua /
Delir
ium)
Dera Petugas Bantuan hidup Kendaraan
jat 1 ambulan dasar, HDS/ ambulan,
dan pemberian oksigen,
perawat oksigen, suction, tiang
pemberian obat- infuse portable,
obatan, kenal infuse pump
tanda dengan baterai,
deriorisasi, oksimetri
keterampilan
perawatan,
trakeostomi dan
suction
Dera Dokter, Semua Ambulan
jat 2 Perawat ketrampilan Semua
dan di atas, peralatan di
Petugas ditambah: atas,
ambulan penggunaan ditambah:
alat monitor EKG
pernapasan, dan tekanan
bantuan hidup darah dan

Buku Saku RS Pelita Anugerah |48

 lanjut, defibrillator
penggunaan bila
kantong diperlukan
pernapasan
(bag-valve
mask),
penggunaan
defibrillator,
penggunaan
monitor
intensif
Dera Dokter, Dokter: Ambulan
jat 3 Perawat Minimal 6 lengkap/ AGD
dan bulan 118. monitor
Petugas pengalaman ICU Portabel
ambulan mengenai yang lengkap,
perawatan ventilator dan
pasien intensif peralatan
dan bekerja di transfer yang
ICU memenuhi
Keterampilan standart
bantuan hidup minimal
dasar dan
lanjut
Keterampilan
menangani
permasalahan
jalan napas
dan
pernapasan,

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 49

 minimal level
ST 3 atau
sederajat
Harus
mengikuti
pelatihan
untuk transfer
pasien dengan
sakit berat/
kritis

Perawat:
Minimal 2
tahun di ICU
Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan
lanjut
Harus
mengikuti
pelatihan
untuk transfer
pasien dengan
sakit berat/
kritis
8. Bagaimana Perencanaan pemulangan bagi
prosedur pasien dibuat 1x24 jam setelah
pemulangan pasien diterima sebagai pasien
pasien? rawat inap

Buku Saku RS Pelita Anugerah |50

 ASSESMENT PASIEN (AP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di

rumah sakit?

Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST

(Malnutrition Universal Screening Tool) untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Langkah 1:
Hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 51

 Langkah 2:
Nilai prosentase kehilangan berat badan yang tak
direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan
berikanlah skor:

Buku Saku RS Pelita Anugerah |52

Langkah 3:
Nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang
diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0 2).
Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit
akut dan sangat sedikit/ tidak terdapat asupan makanan
5 hari, diberikan skor 2.
Langkah 4:
Tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan
3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi
I. Skor 0 = risiko rendah
II. Skor 1 = risiko sedang
III. Skor 2 = risiko tinggi
Langkah 5:
Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini:
1. Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di
rumah sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia
> 75 tahun ( tiap tahun)
2. Risiko sedang
Observasi:
Catat asupan makanan selama 3 hari
a. Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3
tahun)
b. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk
perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,
pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi secara teratur

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 53

 3. Risiko tinggi
Tatalaksana:
a. Rujuk ke ahli gizi
b. Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
c. Pantau dan kaji ulang pemberian nutrisi: pada
pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori:

1. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran
dalam pemilihan jenis makanan
2. Catat kategori risiko malnutrisi
3. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti
kebijakan setempat

2. Bagaimana Pengkajian rasa nyeri

prosedur menggunakan Neonatal Infants
pengkajian nyeri Pain Scale (NIPS) Untuk Usia < 1
di rumah sakit? Tahun, FLACCS Untuk Usia 1-3
Tahun, Wong Baker Faces Rating
Scale untuk usia >3 tahun dan
Numeric Scale untuk dewasa.
Comfort Scale digunakan pada
pasien bayi, anak, dan dewasa di
ruang rawat intensif/ kamar
operasi/ ruang rawat inap yang
tidak dapat dinilai menggunakan
Numeric Rating Scale Wong-Baker
FACES Pain Sale.

Buku Saku RS Pelita Anugerah |54

 NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)
PARAMETER FINDING POINTS
Santai 0
Ekspresi wajah
Meringis 1
Tidak menangis 0
Menangis
Merengek 1
Menangis kuat 2
Santai 0
Pola bernapas Perubahan pola 1
bernapas
Santai 0
Lengan
Fleksi/ Extensi 1
Santai 0
Kaki
Fleksi/ Estensi 1
Keadaan Tertidur/ bangun 0
rangsangan Rewel 1

Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter

lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen
10% dari baseline 0
Heart rate 11-20% baseline 1
>20% dari baseline 2
Tidak diperlukan 0
Saturasi oksigen tambahan
oksigen Penambahan oksigen 1
diperlukan

Skor 0 : Tidak nyeri; 1-2 : Nyeri ringan; 3-4 : Nyeri

sedang; >4: Nyeri hebat

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 55

 FALCCS
KATE PARAMETER
GORI 0 1 2
WAJA Tidak ada Sesekali Sering untuk
H ekspresi meringis cemberut
tertentu atau atau konstan,
tersenyum mengerutka rahang,
n kening ditarik, tidak
tertarik
bergetar
dagu
KAKI Normal Tidak Menendang,
posisi atau nyaman, atau kaki
santai gelisah, disusun
tegang
ACTIV Berbaring Menggeliat, Melengkung
ITAS dengan menggeser , kaku
tenang, maju
posisi mundur,
normal, tegang
bergerak
dengan
mudah
MENA Tidak ada Erangan Menangis
NGIS teriakan atau terus,
(terjaga atau rengekan, teriakan atau
tertidur) keluhan isak tangis,
sesekali sering
keluhan

Buku Saku RS Pelita Anugerah |56

CONS Konten, Diyakinkan Sulit untuk
OLABI santai oleh konsol atau
LITAS menyentuh kenyamanan
sesekali, atau sedang
memeluk berbicara,
distractable

Skor 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri

sedang 7-10: Nyeri hebat

WONG BAKER FACES RATING SCALE DAN

NUMERIC SCALE

COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR
KEWASPADAAN 1. Tidur pulas/ nyenyak
2. Tidur kurang nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya dan
waspada
5. Hiper alert
KETENANGAN 1. Tenang

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 57

 DISTRESS 2. Agak cemas
3. Cemas
4. Sangat cemas
5. panic
PERNAPASAN 1. Tidak ada respirasi spontan
dan tidak ada batuk
2. Respirasi spontan dengan
sedikit/ tidak ada respon
terhadap ventilasi
3. Kadang-kadang batuk atau
terdapat tahanan terhadap
ventilasi
4. Sering batuk, terdapat
tahann/ perlawanan terhadap
ventilator
5. Melawan secara aktif
terhadap ventilator, batuk
terus menerus/ tersedak
MENANGIS 1. Bernapas dengan tenang
2. Terisak-isak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak
PERGERAKAN 1. Tidak ada pergerakan
2. Kadang-kadang bergerak
perlahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif/ gelisah
5. Pergerakan aktif termasuk
badan dan kepala

Buku Saku RS Pelita Anugerah |58

TONUS ATAS 1. Otot rileks sepenuhnya,
tidak ada tonus otot
2. Penurunan tonus otot
3. Tonus otot normal
4. Peningkatan tonus otot dan
fleksi jari tangan dan kaki
5. Kekakuan otot ekstrim dan
fleksi jari tangan dan kaki
TEGANGAN 1. Otot wajah relaks
WAJAH sepenuhnya
2. Tonus otot wajah normal,
tidak terlihat tegangan otot
wajah yang nyata
3. Tegangan beberapa otot
wajah terlihat nyata
4. Tegangan hampir seluruh
otot wajah
5. Seluruh otot wajah tegang,
meringis
TEKANAN 1. Tekanan darah di bawah
DARAH BASAL batas normal
2. Tekanan darah berada di atas
normal secara konsisten
3. Peningkatan tekanan darah
sesekali 15% diatas batas
normal (1-3 kali dalam
observasi selama dua menit)
4. Seringnya peningkatan
tekanan darah 15% diatas
batas normal (>3 kali

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 59

 dalam observasi selama dua
menit)
5. Peningkatan tekanan darah
terus-menerus 15%
DENYUT 1. Denyut jantung di bawah
JANTUNG batas normal
BASAL 2. Denyut jantung berada di
batas normal secara
konsisten
3. Peningkatan denyut jantung
sesekali 15% diatas batas
normal (1-3 kali dalam
observasi selama dua menit)
4. Seringnya peningkatan
denyut jantung 15% diatas
batas normal (>3 kali
dalam observasi selama dua
menit)
5. Peningkatan denyut jantung
terus-menerus 15%

TOTAL SKOR

3. Kapan Assessment medis dan

assessment keperawatan awal diselesaikan
awal harus dalam waktu 1x24 jam setelah
diselesaika pasien masuk sebagai pasien rawat
n? inap.
Assessment medis awal yang

Buku Saku RS Pelita Anugerah |60

 dilakukan sebelum pasien masuk
sebagai pasien rawat inap atau
sebelum prosedur rawat jalan di
rumah sakit tidak berlangsung
lebih dari 30 hari atau riwayat
kesehatan telah diperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang
Untuk assessment yang berusia
kurang dari 30 hari, perubahan-
perubahan signifikan dalam kondisi
pasien semenjak assessment dicatat
dalam rekam medis pada saat
penerimaan pasien sebagai pasien
rawat inap.

4. Assesmen/ Assesmen pasien (kajian pasien)

pengkajian 1. Assesmen Awal:
apa saja a. Dilakukan di Rawat Jalan,
yang IGD, dan Rawat Inap
dilakukan b. Berisi pemeriksaan: fisik,
kepada psikologis, sosio ekonomi,
pasien? riwayat kesehatan,
skrinning nyeri, nutrisi, dan
risiko jatuh.
c. Menentukan apakah
assesmen khusus atau
tidak.
d. Menghasilkan diagnosa
kerja.
e. Assesmen awal pasien RI
(rawat inap), baik medis

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 61

 dan keperawatan
diselesaikan dalam 24 jam
sejak pasien RI (rawat
inap).
2. Assesmen Ulang:
a. Dilakukan pada interval
tertentu
Medis: setiap visite
harian dokter
Keperawatan: setiap
shift jaga perawat
b. Bila terjadi perubahan
kondisi pasien
c. Untuk menentukan
keberhasilan terapi atau
untuk memulangkan pasien
3. Assesmen Tambahan/ Khusus:
a. Dilakukan sesuai
kebutuhan pasien
Semua hasil asswsmen pasien di
dokumentasikan di Rekam Medis.

5. Siapa yang Setiap pasien di RS Pelita

bertanggu Anugerah memiliki DPJP (Dokter
ngjawab Penanggung Jawab Pelayanan)
selama
pasien
dirawat?

Buku Saku RS Pelita Anugerah |62

6. Pelayanan 1. Perawatan khusus bagi pasien
khusus apa risiko tinggi
saja yang a. Pemeriksaan khusus sesuai
dimiliki? kebutuhannya
b. Perlindungan keselamatan,
ruang khusus, peralatan
penunjang khusus,
pengelolaan risiko jatuh.
2. Pelayanan laborat dan radiologi
a. Layanan selama 24 jam
b. Melakukan verifikasi
identitas pasien sebelum
pengambilan dan
pengelolaan sampel serta
pemberian hasil laborat dan
saat sebelum tindakan serta
pemberian hasil radiologi
c. Petugas laborat wajub
melindungi diri untuk
mengurangi risiko
keselamatan saat
pengambilan,
pendistribusian, serta
pengelolaan sampel
pasienpetugas radiologi
wajib memakai badge film
penanda radiasi sesuai
prosedur
d. Reagen dikelola sesuai
prinsip B3

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 63

 e. Peralatan laborat dan
radiologi dipantau dan
dikalibrasi secara berkala
f. Seluruh hasil pemeriksaan
memiliki standar waktu
pelaporan hasil

7. Siapa saja 1. Anak-anak

pasien 2. Pasien umur >65 tahun
yang 3. Sakit terminal
risiko 4. Pasien nyeri hebat
tinggi? 5. Perempuan bersalin
6. Korban kekerasan
7. Pasien dengan penyakit
menular
8. Pasien mendapat kemoterapi
atau radio terapi
9. Pasien dengan sistem imun
terganggu
10. Pasien dialisa
11. Pasien koma

Buku Saku RS Pelita Anugerah |64

 PELAYANAN PASIEN (PP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja yang 1. Pasien keadaan darurat

termasuk pasien 2. Pasien menggunakan layanan
dan pelayanan resusitasi
berisiko tinggi di 3. Pasien dengan pemberian darah
RS? dan produk darah
4. Pasien yang menggunakan alat
bantu kehidupan
5. Pasien yang menderita penyakit
menular dan penurunan
kekebalan tubuh (immune-
suppressed)
6. Pasien yang menggunakan alat
pengekang (restraint)
7. Pasien lanjut usia, orang
dengan keterbatasan, anak-
anak, dan populasi yang
berisiko disiksa
8. Pasien yang mendapat
kemoterapi/ terapi risiko tinggi

2. Bagaimana Makanan disiapkan dan disimpan

prosedur dengan cara mngurangi risiko
penyimpanan, kontaminasi dan pembusukan
penyajian, dan Makanan didistribusi secara tepat
pendistribusian waktu dan memenuhi permintaan
makanan pada SPO Penyimpanan, Penyajian

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 65

 pasien? dan Pendistribusian Makanan

3. Bagaimana Rumah sakit memahami kebutuhan

prosedur pasien yang unik pada akhir
penanganan kehidupan dengan menyediakan
pasien-pasien pelayanan bimbingan rohani bagi
dalam tahap pasien tahap terminal.
terminal? SOP Pelayanan Pasien Terminal

4. Bagaimana Restrain adalah suatu metode/ cara

prosedur pembatasan/ restriksi yang
penanganan disengaja terhadap gerakan/
perilaku seseorang.
pasien restraint?
Jenis-jenis :
1. Pembatasan fisik
2. Pembatasan mekanis
3. Pembatasan kimia
SPO Penggunaan Restraint

Buku Saku RS Pelita Anugerah |66

 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

DERAJAT SEDASI

Sedasi Sedasi Sedasi Anestesi

ringan/ sedang berat/ umum
minimal (pasien dalam
Anxioly sadar)
sis
Resp Respon Merespo Merespo Tidak
on normal n n setelah sadar,
terhadap terhadap diberikan meskipu
stimulus stimulus stimulus n dengan
herbal sentuhan berulang/ stimulus
stimulus nyeri
nyeri
Jalan Tidak Tidak Mungkin Sering
napa terpenga perlu, perlu memerlu
s ruh intervens intervens kan
i i intervens
i
Vent Tidak adekuat Dapat Sering
ilasi terpenga tidak tidak
spon ruh adekuat adekuat
tan
Fung Tidak Biasanya Biasanya Dapat
si terpenga dapat dapat tergangg
kardi ruh dipertaha dipertaha u
o nkan nkan
vask dengan dengan
ular baik baik

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 67

 2. Wrong site, wrong prosedur, wrong person sugery

Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:

1. Proses verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
3. Time out
Orang yang bertanggung jawab untuk membuat
tanda pada pasien adalah Dokter bedah/ operator
yang akan melakukan tindakan
Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu
harus hadir pada operasi tersebut
Penandaan titik yang akan dioperasi adalah
sebelum pasien dipindahkan keruang dimana
operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan,
terjaga dn sadar, sebaiknya dilakuakn sebelum
pemberian obat pre-medikasi
Tanda berupa O di titik yang akan dioperasi
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol
permanen yang berwarna hitam dan jika
mungkinkan, harus terlihat sampai pasien
disiapkan diselimuti
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan
sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan
instrument harus ditandai
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekan hasil pencitraan pasien diagnosis
seperti Sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau
hasil test lainnya dan dipastikan dengan catatan
medis pasien dan gelang identitas pasien
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus

Buku Saku RS Pelita Anugerah |68

 termasuk sisi (laterality), struktur multiple (jari
tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level
(tulang belakang)
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
a. Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung,
operasi caesar)
b. Kasus intervensi seperti kateter jantung
c. Kasus yang melibatkan gigi
Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana
penandaan atau menyebabkan tato permanen.

3. Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan,

alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna
kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau
biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat,
misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti
operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang
meliputi: penandaan, preoperative, per level spinal
(yang dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif
menggunakan radiographic marking.
Proses time out ini merupakan standart operasi yang
meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in
yang dilakukan sebelum pasien di anestesi di holding
area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat
sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah
operasi selesai (dapat dilakuakan di recovery room).
Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat.

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 69

 4. Pemeriksaan Tiga tahap, yaitu sign in, team time
pasien di kamar out, dan sign out (WHO 2009).
bedah menurut 1. SIGN IN
surgical safety Dilakukan di kamar operasi,
dilakukan berapa dihadiri minimal oleh perawat
tahap? dan dokter anestesi. Dilakukan
kembali anamnesa ulang pada
pasien dalam kondisi sadar
penuh.
Konfirmasi pasien meliputi:
a. Identitas: nama pasaien,
dengan cara menanyakan
langsung pada pasien nama
dan tanggal lahir pasien
b. Gelang identitas, apakah
sudah sesuai.
c. Lokasi operasi: pasien
diminta untuk menunjukan
kembali daerah mana yang
akan dioperasi.
d. Persetujuan operasi dan
persetujuan anestesi:
apakah sudah di
tandatangani oleh pasien
dan wakil keluarga pasien.
e. Dilakukan pemberian tanda
operasi bila masih belum
diberi tanda.
f. Pasien dicek dengan pulse
oksimeter untuk

Buku Saku RS Pelita Anugerah |70

 mengetahui saturasi
oksigen sebelum
pembiusan.
g. Apakah pasien mempunyai
riwayat alergi? Alergi
obat? Makanan?
h. Apakah pasien mempunyai
risiko adanya kesulitan
ventilasi atau kesulitan
intubasi.
i. Cek mesin anestesi, obat
obatan anestesi, tersedia
alat-alat airway.
j. Apakah operasi yang akan
dilakukan mempunyai
risiko perdarahan? Apakah
sudah tersedia darah?
Pasang jalur intravena 2
jalur?
2. TEAM TIME OUT
Dilakukan pada saat pasien
sudah terinduksi atau sesudah
dilakukan anestesi sebelum
insisi.
Langkah-langkah:
a. Masing-masing personel
memperkenalkan diri yaitu:
operatot, anestesi, assisten,
instrumenr, onloop/
sirkuler.

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 71

 b. Konfirmasi terhadap pasien
meliputi: nama pasien,
prosedur yang akan
dilakukan, lokasi insisi,
apakah sudah diberikan
antibiotik profilaksis,
apakah sudah dipersiapkan
jika ada kejadian ang tidak
diharapkan.
c. Bidang bedah: apakah ada
kemungkinan kesulitan
dalam operasi? Adakah
tindakan alternatif,
perkiraan berapa lama
operasi berlangsung,
perkiraan apakah ada risiko
perdarahan? Jik aya,
apakah sudah sedia darah.
d. Bidang anestesi: apakah
pasien ini mempunyai
masalah spesifik? Status
fisik pasien ASA?
e. Bidang perawatan: apakah
semua alat steril yang akan
dipergunakan sudah siap?
Apakah menggunakan alat
khusus?
f. Apakah hasil foto rontgen,
MRI, CT Scan sudah
terpasang?

Buku Saku RS Pelita Anugerah |72

 3. SIGN OUT
Dilakukan saat operasi selesai,
sebelum menutup kulit dan
pasien akan dibawa ke ruang
pemulihan.
a. Perawat melakukan
konfirmasi akan prosedur
yang dilakukan
b. Jumlah kelengkapan
instrumen, kasa, jarum
c. Pemberian label pada
specimen: nama, asal
jaringan, operator, tanggal
pengambilan specimen.
d. Adakah permasalahan
dengan peralatan selama
operasi?
e. Anjuran dari operator dan
anestesi di ruang
pemulihan.

5. Selama operasi Dilakukan pemantauan dan

berlangsung apa evaluasi secara continual setiap 10
saja yang menit. Yang di monitoring secara
dipantau? kontinual: EKG, oksigenisasi,
ventilasi, sirkulasi, suhu dan
perfusi jaringan, serta
didokumentasikan pada catatan
anestesi.

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 73

 6.

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja daftar Daftar obat-obatan NORUM

obat-obatan yang (Nama Obat Rupa Ucapan
termasuk dalam Mirip)/ LASA (Look A Like
NORUM? Sound Alike) dapat ditemukan di
SPO Obat-obatan NORUM/
LASA dan juga pada buku Quality
dan Safety.
Contoh obat look alike adalah obat-
obat dengan tampilan yang mirip
namun sebenarnya berbeda dosis

Buku Saku RS Pelita Anugerah |74

 (misalnya amlodipin 5 mg dan
amlodipin 10 mg) sementara
contoh obat sound alike adalah
azitromycin dan eritromycin
(terdengar mirip).

2. Bagaimana Obat-obat hight alert (kalium

kebijakan klorida 7,46% dalam ampul dan
penyimpanan Natrium klorida 3% dalam klof)
elektronik pekat hanya disimpan di ruang rawat
di RS? intensif (ICU, NICU, HCU) di
tempat yang ditandai dengan
striker merah. Obat hight alert
tersebut diberi stiker hight alert
berwarna merah dan khusus untuk
larutan elktrolit pekat juga diberi
penandaan stiker yang bertuliskan
elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan.

3. Bagaimana 1. Obat emergency disimpan

prosedur dalam troli/kit/lemari
pengelolaan obat emergency terkunci, diperiksa,
emergency di dipastikan selalu tersedia dan
RS? harus diganti segera jika jenis
dan jumlahnya sudah tidak
sesuai lagi dengan daftar yang
ditempel/ digantung di
troli/kit/lemari emergensi.
Perbekalan farmasi dan
penguncian troli tersebut

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 75

 dikontrol oleh farmasi
2. Troli akan dibuka 3 bulan
sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian
perbekalan farmasi dengan
daftar, ketepatan penyimpanan
dan tangggal kadarluwarsa,

SPO Pengelolaan Obat

Emergency

4. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang

pelaporan menemukan terjadinya medication
insiden apabila error boleh melaporkan kejadian
terjadi tersebut.
medication
error? SPO Pelaporan Insiden

5. Bagaimana Resep harus memenuhi

kebijakan RS kelengkapan:
tentang 1. Nama pasien, nomor rekam
persyaratan resep medis, tanggal lahir atau umur
yang lengkap? pasien (jika tidak dapat
mengingat tanggal lahir) dan
berat badan pasien (untuk
pasien anak)
2. Nama dokter, tanggal penulisan
resep dan ruang pelayanan
3. Mengisi kolom riwayat alergi
obat pada bagian kanan atas
lembar resep manual

Buku Saku RS Pelita Anugerah |76

 4. Menuliskan tanda R/ pada
setiap sediaan. Untuk nama
obat tunggal ditulis dengan
nama generik. Untuk
kombinasi ditulis sesuai nama
dalam Formularium dilengkapi
dangan bentuk sediaan obat
(contoh: 500 mg, 1 garam)
5. Bila obat berupa racikan
bertuliskan nama setiap jenis/
bahan obat dan jumlah bahan
obat untuk bahan padat:
microgram, milligram, gram,
dan untuk cairan: tetes,
milliliter, liter.
6. Pencampuran obat dalam satu
sediaan tidak dianjurkan,
kecuali sediaan dalam bentuk
campuran tersebut telah
terbukti aman, dan efektif
7. Aturan pakai (frekuensi, dosis,
rute pemberian). Untuk aturan
pakai jika perlu atau prn atau
pro re nata, harus dituliskan
dosis maksimal dalam sehari.

6. Bagaimana Pemberian obat menggunakan

prosedur prinsip 7 besar:
pemberian obat 1. Benar pasien
yang berlaku di 2. Benar indikasi
RS ini? 3. Benar obat

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 77

 4. Benar dosis
5. Benar cara pemberian
6. Benar waktu pemberian
7. Benar dokumentasi

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Adakah RS telah mensosialisasikan

standarisasi standariasi singkatan dari
singkatan dan symbol yang boleh digunakan
simbol yang dalam pelayanan
boleh dipakai di
RS ini?

2. Bagaimana cara Rumah sakit mengembangkan

RS melindungi suatu kebijakan bahwa yang
berkas rekam diberikan kewenangan mengakses
medis pasien rekam medis klinis pasien adalah
kehilangan / para pratisi kesehatan yang
kerusakan / memberikan layanan kepada pasien
penyalahgunaan? tersebut

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAFF

NO. PERTANYAAN JAWABAN

Buku Saku RS Pelita Anugerah |78

1. Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses,
menjelaskan metode dan teknik untuk
uraian jabatan memperoleh data jabatan yang
Anda? diolah menjadi informasi jabatan
dan disajikan untuk kepentingan
program pegawai serta
memberikan umpan balik bagi
organisasi dan tatalaksana.

Uraian jabatan staf bersifat

personal tergantung pada jabatan
yang dimiliki.

Secara umum uraian jabatan

tersebut terdiri dari nama jabatan,
pngertian jabatan, persyaratan
jabatan bertanggungjawab kepada,
bertanggungjawab atas, tugas
pokok, uraian tugas.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana Panitia Pencegahan dan

penilaian sampah Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
medis dan non telah menetapkan pemisahan
medis/ benda sampah medis dan non medis.

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 79

 tajam/ cair? Sampah medis dibuang di tempat
sampah medis berkantong plastik
kuning.

Sampah non medis dibuang di

tempat sampah non medis
berkantong plastik hitam.

Sampah benda tajam dan jarum

dibuang di tempat sampah khusus
yang tidak dapat tembus (puncture
proof) dan tidak reuse yaitu safety
bok.

Limbah cair di buang di wastafel

khusus, spoel hock atau kloset.

2. Apakah RS Panitia Pencegahan dan

menerapkan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
pemisahan telah menetapkan pemisahan
pasien infeksius pasien infeksius dan non infeksius
dan non sesuai dengan SPO perawatan
infeksius? pasien di ruang isolasi infeksi.
Pasien ditempatkan sesuai dengan
sumber infeksi, apakah lewat
kontak, airbone, dan droplet

Buku Saku RS Pelita Anugerah |80

 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
(MFK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik,
jangan berlari, ikuti petunjuk
arah evakuasi atau dari petugas
evakuasi
2. Jangan coba mengambil barang
yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat
terdekat menuju jalur
evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak
bekerja sewaktu alarm
berbunyi
6. Jalan merangkak menuju
tangga darurat, bila lorong
dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut
dengan sapu tangan atau tissue
yang telah dibasahi air guna
menghindari dari kemungkinan
menghirup zat-zat beracun
8. Keluar menuju tempat
berhimpun di halaman rumah
sakit atau titik kumpul

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 81

 Terakhir jangan lupa berdoa pada
Allah SWT.

JALUR EVAKUASI
Logistik, Humas Pemasaran,
Ruang Mina, Kamar Operasi,
Ruang Perawatan Lt. 2 gedung
lama dan ruang perawatan gedung
Raudhah jalur evakuasi melalui
jalur sisi barat melalui lobi menuju
titik kumpul di lantai dasar/
halaman parker depan gedung
Raudhah.

Tehnisi, Loundry, Gizi, Rekam

Medis, Sekretariat, Seluruh klinik
Rawat Jalan, Penunjang Medis
melalui jalur sisi timur menuju titik
kumpul di sebelah timur IGD

Ruang Siti Fadilah, IGD menuju

titik kumpul disebelah timur IGD.

2. Bagaimana Prosedur penggunaan APAR:

prosedur 1. Tarik keluar segel pengaman
penggunaan handle picu
APAR? 2. Angkat nozel ke area bebas
3. Tekan handle picu sedikit
sampai gas CO2 / powder
keluar
4. Bawa APAR ke titik api

Buku Saku RS Pelita Anugerah |82

 5. Arahkan nozel ke titik api dan
tekan handle picu

Jarak APAR dengan titik api: 2

meter

3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik

(jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman listrik,
genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi
kembali. untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK,
Laboratorium (alat-alat laboratorium) bila terjadi
gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan
UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu
4. Bila air teganggu maka cadangan air di bak
penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air
selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan
cadangan air di bak penampung tersebut maka
kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan
dengan estimasi waktu pengiriman 1-2 jam. Perlu

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 83

 diketahui bahwa sumber air RS Pelita Anugerah berasal
dari sumber air bawah tanah di beberapa titik (3 titik)

5.
KODE DARURAT

PANGGI
HAL-HAL
LAN
YANG PERLU KODE SIMBOL
DARUR
DIWASPADAI
AT

KEBAKARAN Merah

KEGAWAT
DARURATAN
MEDIS
Biru
( CARDIO
PULMONARY
ARREST)

GANGGUAN Abu-
KEAMANAN abu

PENCULIKAN Merah
BAYI Muda

GEMPA Hijau

Buku Saku RS Pelita Anugerah |84

 ANCAMAN BOM HITAM

PERINTAH
UNTUK UNGU
EVAKUASI

Keterangan:

: sudah dibuat jpg oleh pak nurhadi

: yang baru ditambahkan

: sepertinya belum sesuai dengan di RSPA

HAK PASIEN:

1. Mendapatkan pelayanan kesehatan optimal/sebaik

baiknya sesuai dengan standar profesi kedokteran

2. Hak atas informasi yang jelas dan benar tentang penyakit

dan tindakan medis yang di lakukan dokter/perawat

3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan

tanpa diskriminasi, memberi pelayanan kesehatan yang
aman, dan antidiskriminasu, bermutu dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 85

4. Hak memilih dokter dan rumah sakit yang akan merawat
pasien

5. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang

dideritanya, termasuk data medisnya

6. Hak untuk memberi persetujuan/menolak atas tindakan

medis yang akan di lakukan pada pasien

7. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang

dianutnya selama tidak menganggu pasien lainnya

8. Memperoleh keamanan dan keselamatannya dirinya

selama dalam perawatan di rumah sakit.

9. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah

sakit terhadap dirinya.

10. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan

agama dan kepercayaan yang dianutnya

11. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai

dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan perundang undangan

12. Hak untuk mengenhentikan pengobatan

13. Hak untuk mencari pendapat kedua/pendapat dari dokter

lain/rumah sakit lain

14. Hak untuk di dampingi anggota keluarga dalam keadaan

kritis

15. Hak untuk memeriksa dan menerima penjelasan tentang

biaya yang di kenakan

Buku Saku RS Pelita Anugerah |86

KEWAJIBAN PASIEN

Kewajiban pasien tertuang dalam persetujuan general consent

atau di sebut juga persetujuan umum, atau prsetujuan yang
bersifat umum yang di berikan pasien saat mask ruang rawat
inap atau di daftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan
yaitu;

1. Memberi keterangan yang jujur tentang penyakit dan

perjalanan penyakit kepada petugas kesehatan
(dokter/perawat)
2. Mematuhi nasehat dokter dan perawat atau mengikuti
rencana pengobatan yang di dokter
3. Memperlakukan staf rumah sakit dan pasien lain dengan
bermartabat dan terhormat serta tidak melakukan
tindakan yang akan menganggu operasional rumah sakit
4. Menghormati privacy orang lain dan barang milik orang
lain dan rumah sakit
5. Mematuhi jam kunjungan
6. Tidak membawa alkohol atau senjata tajam ke rumah
sakit
7. Tidak merokok di lingkungan Rumah sakit
8. Harus ikut menjaga kesehatan dirinya
9. Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa
hanya barang-barang yg penting selama tinggal di RS
10. Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan
pasien dipenuhi sebagaiman kebijakan rumah sakit

KEWAJIBAN RUMAH SAKIT KEPADA PASIEN

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 87

Kewajiban Rumah Sakit Dalam Menghormati Hak Pasien Dan
Keluarga

1. Memberikan hak istimewa dalam menentukan informasi

apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh
di sampaikan kepada keluarga atau puhak lain
2. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi
dalam rekam medik pasien
3. pembukaan atas kerahasiaan informasi mengenai pasien
dalam rekam medis di perbolehkan dalam UU No 29
tahun 2004 yakni sbb:
a. Diminta oleh aparat penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum misal visum et repertum
b. Atas permintaan pasien sendiri
c. Untuk kepentingan kesehatan pasien itu sendiri
d. Berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku, misalnya; undang undang wabah, undang
undang karantina, dsb.

Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi

yang tidak tercakup dalam undang undang dan peraturan

Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi

kesehatan pasien dengan membatasi akses ke ruangan
penyimpanan rekam medik dan tidak meletakan rekam
medis pasien di tempat umum dan sebagainya

Rumah sakit merespon terhadap permintaan pasien dan

keluarganya untuk pelayanan rohani atau sejenisnya
berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien.Respon
tersebut antara lain dengan menyediakan rohaniawan
serta buku doa

Buku Saku RS Pelita Anugerah |88

 Menyediakan partisi / sekat pemisah untuk menghormati
privasi pasien di ruang perawatan

Menyediakan locker / lemari untuk menyimpan harta

benda pasien

Memasang CCTV pada area yang perlu pengawasan ketat

seperti diICU, ICCU,NICU, Burn Unit, ROI, ruang bayi,
Irna Jiwa serta area rumah sakit yang jauh dari
keramaian.

Memasang finger print pada area yang mempunyai akses

terbatas,seperti ruang bayi, ruang rekam medis, tempat
penyimpanan obat-obatan berbahaya di gudang farmasi,
dan sebagainya.

Melindungi pasien dari kekerasan fisik dengan memantau

ketat pengunjung yang masuk ruang perawatan serta
mewajibkan pengunjung memakai ID Card

Menyediakan tenaga keamanan untuk memantau area di

lingkungan rumah sakit

Menyediakan gelang berwarna ungu dalam menghormati

hak pasien dan keluarga terhadap pilihan keputusan DNR

Menyediakan kamar mandi khusus untuk manula dan

orang cacat

Menyediakan tenaga penterjemah, baik bagi pasien yang

tidak bisa memahami bahasa indonesia maupun bagi
pasien tuna rungu

Membentuk Tim Manajemen nyeri untuk mengatasi nyeri

pada pasien

Buku Saku RS Pelita Anugerah | 89

 Membentuk Tim Code Blue untuk memberikan
pelayanan resusitasi bagi pasien yang membutuhkan

Memberikan Informasi bila terjadi penundaan pelayanan

Menyediakan formulir permintaan rohaniawan

Menyediakan formulir permintaan menyimpan harta

benda

Menyediakan formulir pelepasan informasi

Menyediakan formulir permintaan privasi

Menyediakan formulir permintaan penterjemah

Pak nur hadi : di halaman yang pertema ada visi misi moto RS
dulu ya

Hak dan kewajiban pasien tolong di revisi

Buku Saku RS Pelita Anugerah |90