BUKU AKREDITASI

Tim Penyusun :

Manajer Umum
Manajer Pelayanan Medik dan Penunjang Medik
Kepala Bidang Keperawatan
TIM POKJA RSIA Bunda Suryatni

RS PERMATA KELUARGA
KARAWANG 2021
 RS PERMATA KELUARGA KARAWANG Mendapatkan penetapan RS Kelas B pada Tahun 2021, dengan :

VISI
Memberikan Pelayanan Terbaik Untuk ...........................

MISI
Melakukan Upaya Berkelanjutan Untuk Meningkatkan Mutu Pelayanan Kepada Pelanggan
Meningkatkan Keterampilan Karyawan Secara Berkesinambungan Melaksanakan Manajemen RS dengan
Profesional serta Efektif dan Efisien”

FALSAFAH
Rumah sakit Ibu dan Anak Bunda Suryatni sebagai sarana pengabdian kepada Allah SWT dengan
memberikan pelayanan yang terbaik untuk kesehatan Ibu dan Anak.

MOTO
Melayani dengan ramah dan bersahabat

BUDAYA KERJA
Jujur, Ramah, Peduli, Bertanggung Jawab, Teliti, Rendah Hati, Profesional

PRINSIP

KERJA 5 S
SENYUM
SALAM
SAPA
SOPAN
SANTUN

5R
 Ringkas : menetapkan, memilah, membuang sesuatu sesuai aturan yang tidak diperlukan
ditempat kerja.
 Rapi : menyimpan dan menata pada tempat dan tata letak yang tepat, mudah dilihat, mudah
diambil, mudah dikembalikan.
 Resik : clean and cek
 Rawat : pemeliharaan terus – menerus dan berulang – ulang, standarisasi
 Rajin : Menanamkan kemauan melakukan cara yang benar atas kesadaran sendiri
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
No Pertanyaan
1 Apa yang Anda ketahui tentang sasaran kese
lamatan pasien di rumah sakit?
2 Bagaimana prosedur di rumah sakit dala
m mengidentifikasi pasien?
3 Kapan dilakukan proses
verifikasi identitas pasien?
4 Gelang
identifikasi apa saja yang digunakan di ruma h
sakit?
5 Bagaimana prosedur pemasangan gelang
identifikasi ?
6 Dapatkah anda menjelaskan tentang cara
komunikasi efektif di rumah sakit?
7 Apa saja yang termasuk obat-obatan
medication di rumah sakit ?
8 Tahukah Anda bagaimana prosedur check
list keselamatan operasi?
9 Bagaimanakah standar prosedur cuci
tangan yang benar di rumah sakit?
Jawaban
Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1961 tahun 2011)
 Ketepatan Identifikasi Pasien
 Peningkatan komunikasi yang efektif;
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
 Kepastian tepat-•‐lokasi , tepat-‐‐prosedur, tepat-‐‐pasien operasi;
 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
 Pengurangan risiko pasien jatuh.
 Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang
identitas pasien.
 Ada 2 cara identitas yaitu menggunakan NAMA dan TANGGAL
LAHIR yang di sesuai -kan dengan tanda pengenal resmi.
 Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamaroperasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang identitas pasien.
 Saat pemberian obat,
 Saat pemberian transfusi darah,
 Saat pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi
 Saat dilakukan tindakan medis
Gelang identitas
Pasien laki-•‐laki : BIRU
Pasien perempuan : MERAH MUDA
Risiko jatuh : KUNING
Alergi : MERAH
SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
 Rumah sakit tehnik SBAR (Situation – Background – Asessment –
Recomendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
 Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
 Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien
terkini.
 Asessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.
 Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
 Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang (CABAK)
terhadap perintah yang diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter
ruangan yang bertugas.
Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :
1.Elektrolit pekat : KCI, MgSO$, Natrium Bikarbonat, NaCL > 0,9%
2.NORUM (Nama obat Rupa Ucapan Mirip)/ LASA (Look Alike Sound Alike)
Pengelolaan high alert medication :
 Penyimpanan lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang
jelas berupa stiker berwarna bertuliskan “High Alert”
 NaCI > 0,9% dan KCI tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit
perawatan Internal (ICU)
 Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan
bahwa elektrolit pekat disimpan dilokasi dengan akses terbatas bagi petugas
yang diberi wewenang.
Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan
“High Alert” dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker yang
dituliskan “Elektrolit Pekat, harus diencerkan sebelum diberikan diberikan”
Proses time out ini merupakan standar operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum
pasien di anastesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang
operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah
operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in,
time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi, perawat.
Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan 6 LANGKAH
kebersihan tangan pada 5 momen yang telah ditentukan, yakni:
Sebelum kontak dengan pasien
• Sesudah kontak dengan pasien
 • Sebelum tindakan asepsis
• Sesudah terkena cairan tubuh pasien
• Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH – dengan air mengalir waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol waktunya : 20 – 30
detik

10 Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko ja Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan
tuh ? menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan
oleh RS Royal Progress. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak
menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa
menggunakan scoring MORSE.

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat

dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk
tatalaksana lebih lanjut.

Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan

tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud
pemasangan gelang tersebut.

SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil

penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi
pasien atau pengobatan.
11 Apa yang dilakukan jika ada pasien Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan
yang jatuh? pasien.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

No Pertanyaan Jawaban
1 Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien RS Era medika bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak
di rumah sakit ? pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
deskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
e.Pasien berhak meperoleh layanan yang efektif dan efisien sehngga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengadaan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
g.Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
h.Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun
diluar Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyaki yang diderita termasuk

2 Bagaimana prosedur pemberian informasi
dan edukasi kepadapasien dan keluarga ?
3 Bagaimana prosedur pemberian informed
consent kepada pasien dan keluarga ?
Siapa yang memberikan informed consent ?
Apa saja yang diinformasikan saat informed
consent ?
4 Bagaimana pasien mendapatkan informasi
pelayanan kerohanian di RS ?
5 Bagaimana RS melindungi kebutuhan privasi
pasien ?
6 Bagaimana RS melindungi pasien terhadap
kekerasan fisik ?
7 Bagaimana prosedur melindungi barang
milik pasien ?
8 Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak/
memberhentikan tindadakan (resusitasi)
atau pengobatan yang diberikan ?
data-data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi dignosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi danprognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhaap penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan agama/ kepercayaan yang dianutnya selama
hali itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit
terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/ atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluh pelayanan Rumah sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh
petugas dengan kompetensi yang sesuai yaitu PANITIA PKRS.
SPO Pemberian Informasi dan Edukasi.
Persetujuan Tindakan Kedokteran (Acuan : manual persetujuan tindakan
kedokteran dari Konsil Kedokteran Indonesia)
 Pernyataan persetujuan (Informed Consent) dari pasiesn didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih,
dalam bahasa yang dipahami pasien.
SPO Pemberian Informed Consent
 Informed Consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah
atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
 Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau
keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang
berkaitan dengan tindakan tersebut dari Dokter Penanggungjawab Pasien
(DPJP).
 Informed Consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD&DD), dasar
diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, resiko,
komplikasi, prognosis, alternatif dan risiko.
Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas
permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi
formulir permintaan pelayanan kerohanian, kemudian perawat akan
menghubungi petugas terkait sesuai daftar yang ada.
SPO Pelayanan Kerohanian .
Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi
dengan tirai.
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien.
 Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah sakit tediriatas : Pelecehan
seksual, pemukulan, penelantaran, dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik
yang dilakukan oleh penunggu/ pengunjung pasien maupun petugas.
 Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik
(seperti pengekangan )sesuai standar medis dan etika rumah sakit yanag
berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.
 Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan yang berada dalam rumah sakit harus
menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien , kartu visitor/
pengunjung atau name tag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik.
SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi.
Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis pasien dan di
formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan
disimpan di rekam medis pasien.
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan
keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus
 dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan
pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan.

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

No Pertanyaan Jawaban
1 Siapa yang memberikan edukasi kepada pasi Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberika n
en & keluarga? oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
2 Bagaimana prosedur pemberian informasi SPO Pemberian Informasi atau edukasi
atau edukasi kepada pasien dan keluarga ?
3 Bagaimana cara anda mengetahui Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan memahami
pencapaian keberhasilan edukasi yang edukasi yang diberikan.
diberikan ? SPO Pemberian Informasi dan edukasi.
4 Apa bukti edukasi telah diberikan kepada  Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
pasien ?  Ada dokumentasi pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah definisi kejadian sentinel ?  Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC),
Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kondisi Potensial Cidera (KPC) dan Kejadian
Sentinel.
 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau
tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
 Kejadian Sentinel :
- Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau
kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh bunuh diri.
- Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya.
- Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
- Penculikan bayi atau bayi dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya.
 Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam
2 Bagaimana prosedur pelaporan insiden ?
 PROGNAS
No Pertanyaan Jawaban
1 Apa yang anda ketahui tentang PONEK RS? Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan
meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk tim/ panitia PONEK untuk menjalankan program PONEK
RS.
2 Apa yang anda ketahui tentang TB-DOTS RS? Rumah sakit melakasanakan penanggulagn TB sesuai dengan pedoman strategi
DOTS (Direct Observe Therapy Shortcourse)
Rumah Sakit membentuk Tim/ Panitia TB DOTS untuk menjalankan program TB
DOTS RS.

AKSES RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

No Pertanyaan Jawaban
1 Bagaimana prosedur skrining di IGD?  Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien
dapat dilayani oleh RS.
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, labolatorium klinik atau diagnostik imajing
sebelumnya.
SPO Skrining Pasien
2 Bagaimana prosedur penerimaan pasien SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
rawat inap dan rawat jalan ?
SPO penerimaan Pasien Rawat Jalan
3 Bagaimana Prosedur Triase? Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatannya.
4 Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di Rumah sakit ?
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
PASIEN PETUGAS PENDAMPING KETRAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA
DERAJAT 0 TPK/ Petugas Keamanan Bantuan hidup dasar
DERAJAT 0,5 TPK/ Petugas Keamanan Bantuan hidup dasar
(ORANG TUA/
DELIRIUM)
DERAJAT 1 Perawat/ petugas Bantuan hidup dasar, pelatihan Oksigen, sunction, tiang infuse
berpengalaman (sesuai tabung gas, pemberian obat-obatan, portabel, pompa infuse dengan
dengan kebutuhan pasien) kenal akan tanda deteriorasi, baterai, oksimetri denyut
keterampilan trakeostomi dan
suction
DERAJAT 2 Perawat dan petugas Semua ketrampilan diatas, ditambah Semua peralatan di atas,
keamanan/ TKP : dua tahun pengalaman dalam ditambah : monitor EKG dan
perawatan intensif (oksigen, sungkup tekanan darah dan defibrillator.
pernafasan, defibrillator, monitor).
DERAJA T 3 Dokter, perawat, dan TPK/ Standar kompetensi dokter harus di Monitor ICU portabel yang
petugas keamanan atas standar minimal : lengkap, ventilator dan alat
Dokter : transfer yang memenuhi standar
 Minimal 6 bulan pengalaman minimal.
mengenai perawatan pasien
intensif dan bekerja di ICU
 Ketrampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut
 Ketrampilan menangani masalah
jalan napas dan pernapasan
minimal level ST3 atau sederajat.
 Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit
berat/ kritis
Perawat :
 Minimal 2 tahun bekerja di ICU
 Ketrampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut.
 Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer
 TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT
PASIEN PETUGAS PENDAMPING KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA DAN JENIS
KENDARAAN
DERAJAT 0 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar Kendaraan High Dependency
Service (HDS/ Ambulance
DERAJAT 0,5 Petugas ambulan dan Bantuan hidup basar Kendaraan HDS/ Ambulance
(ORAG TUA/ paramedis
DELIRIUM)
DERAJAT 1 Petugas ambulan dan
Bantuan hidup dasar, pemberian Kendaraan HDS/ ambulan,
perawat oksigen, pemberian obat-obatan, kenal oksigen, suction, tiang infus
tanda deteriorasi, keterampilan portable, infus pump dengan
perawatan, trakeostomi dan suction baterai, oksimetri
DERAJAT 2 Dokter, perawat dan Semua ketrampilan diatas, ditambah : Ambulan, semua peralatan
petugas ambulans Penggunaan alat pernafasan, bantuan diatas, ditambah : monitor EKG
hidup lanjut, penggunaan kantong dan tekanan darah dan
pernafasan (bag valve mask), defibrillator bila diperlukan
penggunaan defibrilator, penggunaan
monitor intensif
DERAJAT 3 Doktr perawat dan petugas Dokter : Ambulan lengkap/ AGD 118,
ambulans  Minimal 6 bulan pengalaman monitor ICU portable yang
mengenai perawatan pasien lengkap, ventilator dan peralatan
intensif dan bekerja di ICU transfer yang memenuhi standar
 Ketrampilan bantuan hidup dasar minimal.
dan lanjut.
 Ketrampilan menangani
permasalahan jalan napas dan
pernapasan, minimal level ST3
atau sederajat.
Perawat :
 Minimal 2 tahun bekerja di ICU
 Ketrampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut
 Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit berat/
kritis
5 Bagaimanan prosedur pemulangan pasien ? Dalam 48 jam setelah pasien masuk, perawat akan membuat discharge planning
pasien yang mencangkup beberapa topik dan kriteria tentang bagaimana pasien
akan direwat setelah pulang. Hal ini didokumentasikan di formulir pengkajian
awal keperawatan rawat inap.

ASESMEN PASIEN (AP)

No Pertanyaan Jawaban
1 Bagaimana prosedur pengkajian status gizi Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal
pasien di rumah sakit ? Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menatalaksanan pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.
2 Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS).
sakit? Untuk usia <1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating
Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa.
 PELAYANAN PASIEN (PP)
No Pertanyaan Jawaban
1 Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi
dan pendistribusian makanan kepada pasien? dan pembusukan.
Makanan didistribusikan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.
SPO Penyimpanan, Penyajian, dan pendistribusian makanan.
2 Bagaimana prosedur penanganan pasien-pasien Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan.
dalam tahap-tahap terminal? SPO Pelayanan pasien Terminal

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk Daftar obat-obatan LASA (Look a like sound Alike) dapat ditemukan di SPO Obat-
dalam NORUM? Obatan Sound Alike Look Alike dan juga pada buku Quality and safety.
Contoh obat look alike adalah obat-obatan dengan tampilan mirip namun
sebenarnya berbeda dosis (Misal Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg).
Sementara contoh obat sound alike adalah azithromycin dan erithromycin
(terdengar mirip).
2 Bagaimana kebijakan elektrolit pekat di RS? Obat-obatan high alert (kaliun klorida 7, 46% dalam ampul dan Natrium Klorida
3% dalam Kolf) hanya disimpan di ruang rawat intensif (ICU, NICU, HCU)
(Ditempat yang ditandai stiker merah). Obat high alert tersebut diberi stiker
“high alert” berwarna merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga
diberi penandaan stiker bertuliskan “elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum
diberikan”.
 Obat emergensi disimpan dalam troli/ kit/ lemari emergensi
terkunci,diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika
jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/
digantung di troli/ kit/ lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian
troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
 Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian
perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal
kadaluarsa.
3 Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error
medication error? boleh melaporkan kejadian tersebut.
SPO Pelapor Insiden.
4 Bagaimana kebijakan persyaratan resep yang Resep harus memenuhi kelengkapan :
lengkap?  Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat
tanggal lahir), no rekam medis dan berat badan pasien (untuk pasien anak)
 Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
 Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep
manual
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis
dengan nama generik. Untuk obat kombinasi dutulis sesuai nama dalam
formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi, tablet,
kapsul, salep),serta kekuatannya (contoh : 500mg, 1 gram)
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/ bahan obat dan jumlah
bahan obat (untuk bahan padat: mikrogram, miligram, gram)dan untuk cairan
: tetes, mililiter, liter.
 Pencampuran beberapa obat dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti
aman dan efektif.
 Aturan pakai (frekuensi,dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu
atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

No Pertanyaan Jawaban
1 Adakah standarisasi singkatan dan simbol yang RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan, dan simbol yang boleh
boleh dipakai RS ini? digunakan dalam pelayanan.
2 Bagaimana cara RS melindungi berkas rekam Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan
medis pasien dari kehilangan/ kerusakan/ kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktis kesehatan
penyalahgunaan? yang memberikan layanan kepada pasien tersebut.

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

No Pertanyaan Jawaban
1 Dapatkah Anda menjelaskan uraian jabatan Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk memperoleh data
anda? jabatan yang dioleh menjadi informasi jabatan dan disajikan untuk kepentingan
program pegawai serta memberi kan umpan balik bagi organisasi dan
tatalaksana.
Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki.
Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama, jabatan, misi organisasi,
misi jabatan, hasil kerja, bahan kerja, perangkat kerja, sifat jabatan, pelaksanaan
tugas (uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang), nama jabatan bawahan

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
No Pertanyaan
1 Bagaimana pemilihan sampah medis dan non
medis/ benda tajam/ cair
2 Apakah RS menerapkan pemisahan pasien
infeksius dan non infeksius?
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
No Pertanyaan
1 Bagaimana prosedur evakuasi rumah sakit?
2 Bagaimana prosedur penggunaan APAR ?
3 Kode Darurat
Hal-hal yang perlu diwaspadai
Kebakaran
Henti jantung pada dewasa
Henti jantung pada anak-anak
Penculikan bayi/ anak-anak
Orang yang membahayakan dengan
senjata
langsung, korelasi jabatan, kondisi pelaksanaan kerja, persyaratan jabatan,
kondisi fisik, butiran informasi lain dan surat tugas.
Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian administrasi di masing-masing
departemen/ divisi/ unit tempat bertugas dan salinannya harus dimiliki oleh
setiap staf medis yang bersangkutan.
Jawaban
Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
pemisahan sampah medis dan non medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik kuning
Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung plastik
hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang tidak
dapat ditembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu safety box.
Limbah cair dibuang ke wastafel atau kloset.
Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
pemisahan pasien infeksius dan non infeksius sesuai dengan SPO perawatan
pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber
infeksi, apakah lewat kontak, airborne dan droplet.
Jawaban
Jalur evakuasi menuju pintu emergensi (arah selatan), menuruni tangga
lantai 2 menuju titik berkumpul di lantai dasar/ halaman luar arah
selatan.
Prosedur penggunaan APAR (Alat Pemadam Api ringan) :
- tarik keluar segel pengaman handle picu
- angkat nozel ke area bebas
- tekan handle picu sedikit sampai gas CO2/ powder keluar
- bawa APAR ke titik api
- arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api : 2 meter.
Kode Simbol Panggilan Darurat
MERAH
BIRU
BIRU
MERAH MUDA
101
ABU-ABU
Ancaman Bom KUNING

Bencana di dalam RS TRIAGE DI RS

Bencana di luar RS TRIAGE DI LUAR RS
Tumpahan bahan berbahaya ORANGE

BHD A. BANTUAN HIDUP DASAR (BHD) UNTUK PASIEN DEWASA

Langkah – langkah dalam memberikan Bantuan Hidup Dasar (BHD) melalui tindakan
Resusitasi jantung Paru (RJP) pada pasien dewasa adalah sebagai berikut :
 R (Responsiveness) :
Mendapatkan respon pasien dengan cara memanggil nama pasien sambil menepuk
bahu sebanyak 3 kali
 A (Activated) :
Apabila pasien tidak ada respon, aktifkan sistem emergency / memanggil bantuan
 P (Position on Back) :
Posisikan pasien terlentang pada tempat yang datar dan keras

C (Circulation & Compression ) :

1. Cek denyut nadi karotis ada denyutan atau tidak
2. Bila denyut nadi karotis tidak teraba lakukan kompresi dada/ pijat jantung luar
dengan cara :
o Tempatkan ujung pangkal telapak tangan 2 jari di atas prosesus xipoideus
o Letakkan tangan yang satu di atas tangan yang pertama dengan menautkan
jari – jari
o Lakukan penekanan ke bawah dengan kedalaman minimal 2 inc / 5 cm
o Kecepatan kompresi dada adalah 100x per menit

A (Airway Control) :
Penguasaan jalan nafas, membuka jalan nafas dengan cara :
- Menengadahkan kepala dan topang dagu
- Memasang bantal kecil di bawah bahu pasien agar kepala ekstensi
- Memasang mouthtube
- Melakukan isap lendir / suction

B (Breathing Support) : Bantuan pernafasan

- Berikan bantuan pernafasan menggunakan ambubag dengan 2x tiupan sambil
memperhatikan pengembangan dada pasien
- Selanjutnya lakukan tindakan resusitasi jantung paru dengan perbandingan
30x kompresi dada dan 2x tiupan nafas
- Lakukan sebanyak 5 siklus atau selama 2 menit sampai bantuan tiba

A. BANTUAN HIDUP DASAR (BHD) UNTUK PASIEN ANAK

Langkah – langkah dalam memberikan Bantuan Hidup Dasar (BHD) melalui tindakan
Resusitasi jantung Paru (RJP) pada pasien anak adalah sebagai berikut :
 R (Responsiveness) :
Mendapatkan respon pasien dengan cara memanggil nama anak dengan keras
sambil menepuk atau mengguncang dengan lembut bahu sebanyak 3 kali
 A (Activated) :
Apabila anak tidak merespon, aktifkan sistem emergency / memanggil bantuan
 P (Position on Back) :
Posisikan pasien terlentang pada tempat yang datar dan keras
C (Circulation & Compression ) :
1. Cek denyut nadi karotis ada denyutan atau tidak
2. Bila denyut nadi karotis tidak teraba lakukan kompresi dada / pijat jantung luar
dengan cara :
 - Tempatkan ujung pangkal telapak tangan di dada anak diantara 2 puting susu
- Lakukan penekanan ke bawah menggunakan 1 tangan dengan kedalaman
minimal 2 inci / + 5 cm atau sepertiga ketebalan dada anak
- Kecepatan kompresi dada adalah 100 x per menit

A (Airway Control) :
Penguasaan jalan nafas, membuka jalan nafas dengan cara :
- Menengadahkan kepala dan topang dagu
- Memasang bantal kecil di bawah bahu pasien agar kepala ekstensi
- Memasang mouthtube
- Melakukan isap lendir / suction

B (Breathing Support) : Bantuan pernafasan

- Berikan bantuan pernafasan menggunakan ambubag dengan tiupan yang
lembut sebanyak 2x sambil memperhatikan pengembangan dada pasien
- Selanjutnya lakukan tindakan resusitasi jantung paru dengan perbandingan
30x kompresi dada dan 2x tiupan nafas
- Lakukan sebanyak 5 siklus atau selama 2 menit sampai bantuan tiba

B. BANTUAN HIDUP DASAR (BHD) UNTUK PASIEN BAYI

Langkah – langkah dalam memberikan Bantuan Hidup Dasar (BHD) melalui tindakan
Resusitasi jantung Paru (RJP) pada pasien bayi (usia 0 – 2 bulan ) adalah sebagai berikut :
 R (Responsiveness) :
Mendapatkan respon bayi dengan cara menggosok atau menepuk dengan lembut
telapak kaki bayi, panggil namanya dengan keras
 A (Activated) :
Apabila bayi tidak merespon, aktifkan sistem emergency / memanggil bantuan
 P (Position on Back) :
Posisikan bayi terlentang pada tempat yang datar dan keras

A (Airway Control) :
Penguasaan jalan nafas, membuka jalan nafas dengan cara :
- Menengadahkan kepala dan topang dagu
- Memasang gulungan kain di bawah bahu pasien agar kepala sedikit ekstensi
- Melakukan isap lendir / suctioning
B (Breathing Support) : Bantuan pernafasan
- Lakukan Look : amati pengembangan dada bayi, Listen : dengarkan suara
nafas bayi dan Feel : rasakan adanya aliran udara pada hidung bayi
- Apabila bayi tidak bernafas berikan bantuan pernafasan menggunakan
ambubag khusus untuk bayi dengan tiupan yang lembut sebanyak 2x sambil
memperhatikan pengembangan dada bayi

C (Ciculation & Compression) :

1. Cek denyut nadi aksilaris ada denyutan atau tidak
2. Bila denyut nadi aksilaris tidak teraba, lakukan kompresi dada / pijat jantung luar
dengan cara :
- Tempatkan 2 jari (jari tengah dan jari telunjuk atau jari tengah dan jari manis )
di tengah dada bayi diantara putting susu atau tempatkan 2 jempol tangan di
tengah dada bayi dengan posisi kedua telapak tangan melingkar pada kanan
dan kiri dada bayi
- Lakukan penekanan ke bawah dengan kedalaman minimal 1,5 inci atau
sepertiga ketebalan dada bayi
- Kecepatan kompresi dada adalah 100x per menit

Hak dan Kewajiban A. Hak Pasien

Pasien
PASAL 32 UU NO.44/2009, SETIAP PASIEN MEMPUNYAI HAK :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
 Rumah Sakit;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Rumah Sakit;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap
dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
B. Kewajiban Pasien
PERMENKES 69 TAHUN 2014, SETIAP PASIEN MEMPUNYAI KEWAJIBAN / TANGGUNG
JAWAB :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Mematuhi jam kunjungan Rumah Sakit;
3. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab;
4. Menghormati hak-hak dan privasi pasien lain dan pengunjung lainnya di lingkungan
Rumah Sakit
5. Bertanggung jawab dan menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Dokter / Tenaga
Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Dokter/Tenaga
Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya;
6. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima;
7. Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan pasien dipenuhi sebagaimana
kebijakan Rumah Sakit;
8. Memberikan informasi yang jujur, akurat, dan lengkap tentang keluhan sakit
sekarang, riwayat medis yang lalu, hospitalisasi, medikasi, atau pengobatan dan hal-
hal lain yang berkaitan dengan kesehatan pasien;
9. Tidak membawa alkohol, benda tajam, dan obat-obatan yang tidak mendapat
persetujuan ke dalam RS Permata keluarga karawang;
10. Menghormati bahwa Rumah Sakit adalah area bebas rokok;
11. Tidak meninggalkan barang berharga di Rumah sakit dan hanya membawa barang-
barang yang penting selama tinggal di Rumah Sakit.