BUKU SAKU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UMBU RARA MEHA WAINGAPU

VISI :
RS Rujukan Terdepan dalam Pelayanan
MISI :
1. Memberikan Pelayanan Yang Sesuai Standar Kepada Seluruh Lapisan Masyarakat
2. Memberikan Kepuasan Kepada Pelanggan Rumah Sakit Baik Internal Maupun Eksternal.
3. Pengembangan Sumber Daya Manusia yang Profesional.
4. Pengelolaan Rumah Sakit Yang Mandiri, Efektif dan Efisien.
MOTTO :
Melayani dengan Hati dalam Semangat Kebersamaan dan Penuh Kekeluargaan
NILAI-NILAI :
Jujur : Bertindak dan Berkata Benar Jujur terhadap jam kerja (masuk
dan jam pulang) efisiensi waktu
Tanggung : Keadaan wajib menanggung segala Bekerja sampai selesai untuk
Jawab sesuatu (kalau terjadi apa-apa boleh tugas yang diberikan
dituntut,dipersalahkan dan sebagainya)
Iklas : Suatu sikap yang dilakukan/diberikan Melayani dengan senyuman
dengan tulus dalam membantu (tanpa sepenuh hati
pamrih) dan dapat dinilai oleh orang lain.
Disiplin : Sesuatu yang ditekuni oleh Tepat waktu
orang/sekelompok orang sesuai dengan
aturan berlaku dan sudah disepakati
bersama
Kerjasama : Saling mendukung Saling mendukung, kerja tim
Visioner : Menciptakan inovasi baru, punya impian Menciptakan inovasi baru
yang jelas
Adil : Memperlakukan semua orang sama (tanpa Pelayanan sesuai prosedur baik
pandang status jabatan, kenalan dan status administrasi/pelayanan kesehatan
social)
Peduli : Peka terhadap kebutuhan orang lain dan Cepat tanggap akan kebutuhan
mau membantu tulus iklas pasien

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang Anda Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
ketahui tentang (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1961 tahun 2011)
sasaran  Ketepatan Identifikasi Pasien
keselamatan pasien  Peningkatan komunikasi yang efektif;
d irumah sakit?  Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
 Kepastian tepat--‐lokasi, tepat--‐prosedur, tepat--‐pasien operasi;
 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
 Pengurangan risiko pasien jatuh.
2 Bagaimana prosedur Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas
di rumah sakit dalam pasien.
mengidentifikasi  Ada 2 cara identitas yaitu menggunakan NAMA dan TANGGAL
pasien? LAHIR yang disesuaikan dengan Tanda pengenal resmi.
 Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan
tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien.
3 Kapan dilakukan  Saat pemberian obat,
proses verifikasi  Saat pemberian transfuse darah,
identitas pasien?  Saat pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi
 Saat dilakukan tindakan medis
4 Gelang identifikasi  Gelang identitas
apa saja yang Pasien laki--‐laki : BIRU
digunakan di rumah Pasien perempuan : MERAH MUDA
sakit?  Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
 Gelang alergi : MERAH
 Gelang DNR : UNGU
5 Bagaimana prosedur SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
pemasangan gelang
identifikasi?
6 Dapatkah Anda  Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation – Background
menjelaskan tentang – Assessment – Recomendation) dalam melaporkan kondisi
cara komunikasi pasien untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi
yang efektif di rumah layanan.
sakit?  Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
 Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan
kondisi pasien terkini.
 Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
 Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi
masalah pasien saat ini.
 Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan
konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah yang diberikan.
 Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung
jawab dokter ruangan yang bertugas.
7 Apa saja yang Obat- obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :
termasuk obat-obat 1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl > 0,9%
high alert medication 2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look Alike
di rumah sakit? Sound Alike)
Pengelolaan high alert medication:
 Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan
“High Alert”
 NaCl > 0,9% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan
kecuali di Unit Perawatan Intensif (ICU).
 Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
 Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
bertuliskan “High Alert” dan khusus untuk elektrolit pekat, harus
ditempelkan stiker yang dituliskan “Elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan”
8 Tahukah Anda Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
bagaimana prosedur Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk :
check list  memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
keselamatan  memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil
operasi? pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan
dipampang;
  Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-
implant yang dibutuhkan.
 Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
adalah Operator/orang yang akan melakukan tindakan.
 Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
 Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian
obat pre-medikasi.
 Tanda dapat berupa “X” , anak panah atau inisial nama operator di
titik yang akan dioperasi.
 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna
hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan
dan diselimuti.
 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.
 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan
hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan
elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis
pasien dan gelang identitas pasien.
 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
 kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
 kasus intervensi seperti kateter jantung
 kasus yang melibatkan gigi
 prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan
akan menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus

dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan
warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap
(biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada
kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap
yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan
dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan
radiographic marking.
Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi
yang meliputi pembacaan dan pengisian formulirsigninyang dilakukan
sebelum pasien dianestesi di holding area,time outyang dilakukan di
ruang operasi sesaat sebelum insisipasien operasi dan sign out
setelah operasi selesai (dapatdilakukan di recovery room). Proses sign
in, time out dan signout ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi, perawat.
9 Bagaimanakah Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan 6 LANGKAH
standar prosedur kebersihan tangan pada 5 momen yang telah ditentukan, yakni:
cuci tangan yang  Sebelum kontak dengan pasien
benar di rumah  Sebelum tindakan asepsis
sakit?  Sesudah terkena cairan tubuh pasien
 Sesudah kontak dengan pasien
 Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH – dengan air mengalir
waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol
Waktunya : 20 – 30 detik
10 Bagaimanakah cara Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan
mengkaji pasien menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh
risiko jatuh ? RSUD Umbu Rara Meha Waingapu. Penilaian risiko jatuh pada pasien
anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien
dewasa menggunakan scoring MORSE.

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat

dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk
tatalaksana lebih lanjut. Perawat memasang gelang risiko berwarna
KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan
atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.

SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil

penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien
atau pengobatan.
11 Apa yang dilakukan Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden
jika ada pasien yang keselamatan pasien.
jatuh?
 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

1 Tahukah RSUD Umbu Rara Meha bertanggung jawab untuk melindungi dan
Anda mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun
tentang 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
bagaimana a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
hak peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
pasien b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
di c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur
dan tanpa diskriminasi.
rumah d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sakit? sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan
yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin
Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data – data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan
tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative
tindakan, resiko dan kompliksi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku
Rumah Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang –
undangan.
2 Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan
pemberian informasi diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai yaitu PANITIA
dan edukasi kepada PKRS.
 pasien & keluarga?
SPO Pemberian informasi dan edukasi
3 Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : Peraturan Menteri
pemberian informed Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
consent kepada Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran )
pasien & keluarga?  Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan
Siapa yang oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien
memberikan  Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan
informed consent? darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi.
Apa saja yang  Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan
diinformasikan saat atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-
informed consent? hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari Dokter
Penanggungjawab Pelayanan (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi
adalah.
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
b.Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak
sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara – saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau
orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau
Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara – saudara Kandung
3) Induk Semang
d.Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed
Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara – Saudara Kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle)
Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal
tersebut.
1) Wali
2) Curator

f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan hal
tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara – saudara Kandung
 Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD),
dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara,
tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.
4 Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas
mendapatkan permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan
informasi pelayanan mengisi formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian perawat
kerohanian di RS? akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.

SPO Pelayanan Kerohanian

5 Bagaimana RS RS menghormati kebutuhan privasi pasien pada setiap wawancara
melindungi klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
kebutuhan privasi  Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien
pasien? akan dibatasi dengan tirai.
Saat pemindahan pasien antar unit, pasien diselimuti.
6 Bagaimana RS  Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas:
melindungi pasien pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik
terhadap kekerasan terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu /pengunjung
fisik? pasien maupun petugas.
 Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan
etika rumah sakit yang berlaku.

 Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal

tersebut.
 Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit
harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien,
kartu visitor/pengunjung atau name tag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
7 Bagaimana prosedur SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
melindungi barang
milik pasien?
8 Apa yang dilakukan Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak
RS jika pasien pelayanan resusitasi.
menolak/
memberhentikan Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis
tindakan (resusitasi) pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus
atau pengobatan diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.
yang diberikan?
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan
formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang
yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Siapa yang Semua pemberian informasi dan edukasi Kepada pasien dan keluarga
memberikan edukasi diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia
kepada pasien & PKRS.
keluarga?
2 Bagaimana prosedur SPO Pemberian informasi atau edukasi
pemberian informasi
atau edukasi kepada
pasien & keluarga?
3 Bagaimana cara Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan
Anda mengetahui memahami edukasi yang diberikan.
pencapaian
keberhasilan edukasi SPO Pemberian informasi atau edukasi
yang diberikan?
4 Apa bukti edukasi  Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
telah diberikan  Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi
kepada pasien? yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah  Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
definisi Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
kejadian Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel.
sentinel?  Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada
bagian tubuh yang salah.
 Kejadian sentinel :
 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh
bunuh diri
 Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
 Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya.
 Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam
2 Bagaimana prosedur
pelaporan insiden?

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri
ketahui tentang Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka
PONEK RS? kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.

Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan

program PONEK RS.
2 Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan
ketahui tentang TB- pedoman strategi DOTS (Direct Observe Therapy Shortcourse)
DOTS RS?
Rumah Sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan
program TB DOTS RS.
3 Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan
ketahui tentang pedoman rujukan ODHA
Klinik HIV/AIDS di Rumah sakit membentuk Tim/Panitia HIV/AIDS RS.
RS?
 AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

1 Bagaimana prosedur  Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah
skrining di IGD? pasien dapat dilayani oleh RS.
 Skrining dilaksanakan melalui criteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostic
imajing sebelumnya.
SPO Skrining Pasien
2 Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
penerimaan pasien
rawat inap dan rawat SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
jalan?
3 Bagaimana prosedur Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan
triase? prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan
ATS (Australian Triage Scale)

WAKTU INDIKATOR
KATEG
TUNGGU AMBANG
ORI
MAKSIMUM KINERJA

ATS 1 Segera 100%

ATS 2 10 menit 80%
ATS 3 30 menit 75%
ATS 4 60 menit 70%
ATS 5 120 menit 70%
ATS 1
Keadaan mengancam kehidupan, harus segera di lakukan tindakan.
Gambaran Klinis :
1. Henti jantung
2. Henti napas
3. Distress pernapasan
4. Frekuensi pernapasan < 10x/menit
5. Sesak berat
6. Tekanan darah < 80 mmHg atau syok pada anak dan bayi
7. Tidak ada respon/ respon hanya dengan rangsang nyeri (GCS
<9)
8. Kejang yang sedang berlangsung
9. Gangguan jiwa, dengan ancaman kekerasan yang segera
10. Overdosis obat intravena atau hipoventilasi
ATS 2
Ancaman terhadap kehidupan / organ tubuh akan rusak atau gagal
jika tidak di lakukan tindakan dalam 10 menit.
Gambaran klinis :
1. Risiko gangguan jalan napas, ngorok berat
2. Sesak napas
3. Sirkulasi terganggu :
 Kulit dingin , perfusi buruk
 HR < 50 atau > 150 x/menit
 Hipotensi
 Kehilangan banyak darah
 Nyeri dada
 4. Nyeri hebat dengan penyebab lain
5. BSL < 2 mmol/lt
6. GCS < 13, penurunan respon
7. Hemiparese/ dysphasia mendadak
8. Demam dengan tanda-tanda kejang
9. Asam atau basa yang mengenai mata
10. Multipel trauma, trauma lokal berat (fraktur berat, amputasi)
11. Riwayat risiko tinggi (pemakaian sedative tau obat toksik
lainnya)
12. Keracunan
13. Nyeri hebat pada kehamilan di luar kandungan (extra uterine
gravidarum)
14. Kasus psikiatri :
 Kekerasan/ agresivitas
 Ancaman terhadap diri sendiri
 Kecanduan
ATS 3
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 30 menit dan
berpotensi mengancam kehidupan.
Gambaran klinis :
1. Hipertensi berat
2. Kehilangan banyak darah
3. Napas pendek
4. Saturasi oksigen 90-95%
5. BSL > 16 mmol/lt
6. Demam dengan sebab lain misalnya daya tahan tubuh menurun,
reaksi steroid
7. Muntah persisten
8. Dehidrasi
9. Cedera kepala
10. Nyeri hebat karena sabab lain sehigga memerlukan obat
analgesik
11. Nyeri dada bukan karena penyakit jantung
12. Nyeri perut pada pasien > 65 tahun
13. Cedera ekstremitas sedang (deformitas, laserasi berat)
14. Terganggunya sensasi raba pada ekstremitas (denyut nadi tidak
teraba)
15. Trauma dengan riwayat risiko tinggi
16. Anak-anak berisiko
17. Kasus- kasus psikiatri :
 Stress berat sehingga berisiko melukai diri sendiri
 Psikotik akut
 Kecanduan/ potensi untuk menyerang
18. Riwayat kejang
ATS 4
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 60 menit dan
berpotensi mengancam kehidupan.
Gambaran klinis :
1. Perdarahan sedang
2. Apirasi benda asing, tidak ada distress pernapasan
3. Cedera dada tanpa gangguan pernapasan
4. Cedera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran
5. Nyeri sedang
 6. Muntah atau diare tanpa dehidrasi
7. Visus normal, adanya inflamasi atau benda asing pada mata
8. Trauma ekstremitas ringan, pergelangan kaki terkilir
9. Nyeri abdomen tidak spesifik
10. Kasus- kasus psikiatri :
 Masalah kesehatan mental
 Dalam pengawasan dan tidak ada risiko langsung
terhadap diri sendiri atau orang lain
ATS 5
Penilaian dan pengobatan dimulai dalam waktu 120 menit.
Gambaran klinis :
1. Nyeri ringan
2. Risiko ringan dan tidak ada gejala klinis
3. Gejala ringan dari sakit yang stabil
4. Gejala ringan dari kondisi risiko rendah
5. Luka lecet yang ringan (tidak memerlukan penjahitan luka)
6. Imunisasi
7. Kasus – kasus psikiatri :
 Gejala kronik
 Krisis sosial, secara klinis pasien sehat
4 Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?

TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA

PENDAMPIN
G
DERAJAT TPK/ Petugas Bantuan hidup dasar
0 Keamanan
DERAJAT TPK/ Petugas Bantuan hidup dasar
0,5 Keamanan
(ORANG
TUA/
DELIRIUM)
DERAJAT Perawat/ Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung Oksigen, suction, tiang
1 Petugas gas, pemberian obat-obatan, kenal akan infuse portabel, pompa
berpengalama tanda deteriorasi, keterampilan infuse dengan Baterai,
n (sesuai trakeostomi dan suction oksimetri denyut
dengan
kebutuhan
pasien)
DERAJAT Perawat dan Semua ketrampilan di atas, ditambah : Semua peralatan di
2 Petugas dua tahun pengalaman dalam perawatan atas, ditambah: monitor
keamanan/ intensif (oksigenasi, sungkup pernapasan, EKG dan tekanan
TPK defibrillator, monitor) darah dan defibrillator
DERAJAT Dokter, Standar kompetensi dokter harus di atas Monitor
3 perawat, dan standar minimal : ICU
TPK/ Petugas Dokter: portable
keamanan  Minimal 6 bulan pengalaman yang
mengenai perawatan pasien intensif Lengkap,
dan bekerja di ICU ventilator
 Keterampilan bantuan hidup dasar dan
 dan lanjut alat
 Keterampilan menangani transfer
permasalahan jalan napas dan yang
pernapasan, minimal level ST 3 atau memenuhi
sederajat standar
 Harusmengikutipelatihanuntuk minimal.
transfer pasien dengan sakit
berat/kritis
Perawat:
 Minimal 2 tahun bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut
 Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA

PENDAMPIN
G
DERAJAT Petugas Bantuan hidup dasar (BHD) Kendaraan High
0 ambulan Dependency Service
(HDS)/ Ambulan
DERAJAT Petugas Bantuan hidup dasar Kendaraan HDS/
0,5 ambulan dan Ambulan
(ORANG paramedis
TUA/
DELIRIUM)
DERAJAT Petugas Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen, Kendaraan HDS/
1 ambulan dan Pemberian obat‐obatan, kenal akan tanda ambulan, oksigen,
perawat deteriorasi, Keterampilan perawatan, suction, tiang infuse
trakeostomi dan suction portabel, Infus pump
dengan baterai,
oksimetri
DERAJAT Dokter, Semua ketrampilan di atas, ditambah: Ambulan, semua
2 perawat dan penggunaan alat pernapasan, bantuan peralatan di atas,
petugas hidup lanjut, penggunaan kantong ditambah: monitor EKG
ambulans pernapasan (bag-valve mask), dan tekanan darah dan
penggunaan defibrillator, penggunaan defibrillator bila
monitor intensif diperlukan
DERAJAT Dokter, Dokter:
3 perawat, dan  Minimal 6 bulan pengalaman
petugas mengenai perawatan pasien intensif
ambulan dan bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut
 Keterampilan menangani
permasalahan jalan napas dan
pernapasan, minimal level ST 3 atau
sederajat.

 Harus mengikuti pelatihan untuk

 transfer pasien dengan sakit berat /
kritis
Perawat:
 Minimal 2 tahun bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut
 Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit berat /
kritis
5 Bagaimana prosedur Dalam 48 jam setelah pasien masuk, perawat akan membuat discharge
pemulangan pasien? planning pasien yang mencakup beberapa topic dan criteria tentang
bagaimana pasien akan dirawat setelah pulang. Hal ini
didokumentasikan di formulir pengkajian awal keperawatan rawat inap

ASESMEN PASIEN (AP)

1 Bagaimana prosedur Status gizi dinilai dengan menggunakan criteria MUST (Malnutrition
pengkajian status Universal Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menetalaksana
gizi pasien di rumah pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.
sakit?
2 Bagaimana Prosedur Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale
pengkajian nyeri di (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1‐3 tahun, Wong
rumah sakit? Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale
untuk dewasa.

3 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah

sakit.
Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24
jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai
pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui
dan pemeriksaan fisik diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan
signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam
medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.

PELAYANAN PASIEN (PP)

1 Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
penyimpanan, kontaminasi dan pembusukan.
penyajian dan
pendistribusian Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.
 makanan kepada
pasien? SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan

2 Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir

kehidupan.

SPO Pelayanan Pasien Terminal

3 Bagaimana prosedur  Pasien keadaan darurat.
penanganan pasien  Pasien menggunakan layanan resusitasi
pasien dalam tahap  Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
terminal?  Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
 Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan
kekebalan tubuh (immune-suppressed).
 Pasien yang menjalani dialisis.
 Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint)
 Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan
populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

1. Apa saja daftar obat- Daftar obat-obatan LASA ( Look A like Sound Alike ) dapat ditemukan
obatan yang di
termasuk dalam SPO Obat-obatan Sound Alike Look Alike dan juga pada buku quality
NORUM? and safety.
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip
namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan
Amlodipin 10 mg). Sementara contoh obat sound alike adalah
azithromycin dan erythromycin (terdengar mirip).
2 Bagaimana Obat-obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam ampul dan Natrium
kebijakan klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat intensif (ICU,
penyimpanan PICU) ( di tempat yang ditandai dengan stiker merah). Obat high alert
elektrolit pekat di tersebut diberi stiker “high alert” berwarna merah dan khusus untuk
RS? larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan “
elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan!”.
3 Bagaimana  Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci,
Prosedur diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika
pengelolaan jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang
obat ditempel/digantung di troli/kit/lemari emergensi. Perbekalan farmasi
emergensi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
di  Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan
RS? kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan
penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.
4 Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication
pelaporan insiden error boleh melaporkan kejadian tersebut.
apabila terjadi
medication error ? SPO Pelaporan Insiden.
5 Bagaimanakah Resep harus memenuhi kelengkapan:
kebijakan RS  Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat
tentang persyaratan mengingat tanggal lahir), no rekam medic dan berat badan pasien
resep yang lengkap? (untuk pasien anak)
  Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
 Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar
resep manual
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat
tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis
sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk
sediaan obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta
kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)

 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat

dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat : mikrogram, miligram,
gram) dan untuk cairan: tetes, milliliter, liter.
 Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan,
kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti
aman dan efektif.
 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai
jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis
maksimal dalam sehari.
6 7 Benar dalam Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :
Pemberian Obat? 1. Benar Pasien
2. Benar Indikasi
3. Benar Obat
4. Benar Dosis
5. Benar Cara Pemberian
6. Benar Waktu Pemberian
7. Benar Dokumentasi

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

1 Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan symbol yang

singkatan dan boleh digunakan dalam pelayanan
symbol yang boleh
dipakai di RS ini?
2 Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan
melindungi berkas kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktisi
rekam medis pasien kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien tersebut.
dari kehilangan
/kerusakan
/penyalahgunaan?
 KODE ALFABET INTERNASIONAL

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

1 Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk memperoleh
menjelaskan uraian data jabatan yang diolah menjadi informasi jabatan dan disajikan untuk
jabatan Anda? kepentingan program pegawai serta memberikan umpan balik bagi
organisasi dan tatalaksana.

Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan yang

dimiliki.
 Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama, jabatan, misi
organisasi, misi jabatan, hasil kerja, bahan kerja, perangkat kerja, sifat
jabatan, pelaksanaan tugas (uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang), nama jabatan bawahan langsung, korelasi jabatan, kondisi
pelaksanaan kerja, persyaratan jabatan, kondisi fisik, butiran informasi
lain dan surat tugas.

Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian administrasi di masing-masing

unit tempat bertugas dan salinannya harus dimiliki oleh setiap staf medis
yang bersangkutan.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1 Bagaimana Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah

pemilahan sampah menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis.
medis dan non
medis / benda tajam Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastic
/ cair kuning

Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung

plastic hitam

Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang
tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu safety box.

Limbah cair dibuang di wastafel atau kloset

2 Apakah RS Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah
menerapkan menetapkan pemisahan pasien infeksius dan noninfeksius sesuai
pemisahan pasien dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi infeksi.
infeksius dan non Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak,
infeksius? airborne, dan droplet.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

1 Bagaimana Gudang,Laundry,IPRS dan Dapur

prosedur  Jalur evakuasi langsung menuju pintu gerbang belakang belakang ,
evakuasi titik berkumpul pintu gerbang belakang
di
rumah UGD, Rekam Medis,Poliklinik,Apotik dan Komite medik  Jalur
sakit? evakuasi menuju lapangan parkir depan RS

Laboratorum,Fisioterapi,Pojok Dots,Ruang Anggrek dan Ruang

Dahlia,ICU  Jalur Evakuasi menuju belakang laboratorium samping
aula, titik kumpul dekat pintu gerbang samping kanan belakang RS.

P2KP,Ruang OK, Ruang Bougenvile, Ruang Perynatologi,Ruang

Kemunig.
 Jalur evakuasi menuju pintu utama melewati depan gedung rekam
medis , titik berkumpul di halaman depan /parkiran RS

Kantor, Bank NTT  Jalur evakuasi menuju parkiran/depan gedung

 UGD baru(rekam medis), titik berkumpul diparkiran/lapangan volly

VIP dan Utama  Jalur evakuasi langsung menuju titik kumpul patung
Kolam RSUD Umbu Rara Meha

2 Bagaimana Prosedur penggunaan APAR (alat pemadam api ringan) :

prosedur  Tarik keluar segel pengaman handle picu
penggunaan  Angkat nozel ke area bebas
APAR?  Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder keluar
 Bawa APAR ke titik api
 Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

3 Kode darurat

HAL-HAL YANG PANGGILAN

KODE SIMBOL
PERLU DIWASPADAI DARURAT

Kebakaran MERAH 1020

Henti jantung pada

BIRU 1001
dewasa

Henti jantung pada

BIRU 1001
anak-anak

Penculikan bayi / MERAH

1020
anak-anak MUDA

Orang yang
ABU-ABU 1020
membahayakan

Orang yang
membahayakan PERAK 1020
dengan senjata

Ancaman bom KUNING 1020

TRIAGE DI
Bencana di dalam RS 1020
RS
 TRIAGE DI
Bencana di luar RS 1020
LUAR RS

Tumpahan bahan
ORANYE 1020
berbahaya

4 Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu
pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa
lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik
maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.
5 Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air
selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka
kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 5-10
jam.