BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

KOESMA TUBAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )

RSUD dr R KOESMA TUBAN

1

Visi

No.
1.

.
2

Misi

PERTANYAAN
Apa yang Anda ketahui
tentang sasaran
keselamatan pasien di
rumah sakit?

1.

.
3

Motto

JAWABAN
Ada 6 acuan keselamatan pasien di rumah
sakit:
(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan
RI No. 1691 tahun 2011)
1. Ketepatan identifikasi Pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspasdai
4. Ketepatan tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat pasien-operasi;
5. Pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan; dan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh

2.

Bagaimana prosedur di 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap

rumah
sakit
dalam
dipasangkan gelang identitas pasien
mengidentifikasikan
2. Ada dua identitas yaitu menggunakan
pasien?
NAMA dan NOMOR REKAM
MEDIS
3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat
dilakukan
pada
kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU
dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang
identitas pasien

3.

Kapan dilakukan proses

verifikasi identitas
pasien?

4.

Gelang identifikasi apa

saja yang digunakan di
rumah sakit?

1. Sebelum pemberian obat,

2. Sebelum pemberian transfusi darah,
3. Sebelum pengambilan sampel untuk
pemeriksaan
laboratorium,
dan
pemriksaan radiologi
4. Sebelum dilakukan tindakan medis
Gelang identitas
Pasien laki-laki : BIRU MUDA
Pasien perempuan: MERAH MUDA
Gelang pasien resiko jatuh: KUNING
Gelang alergi: MERAH

1
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

KOESMA TUBAN
5.

6.

Bagaimana prosedur
pemasangan gelang
identifikasi?
Dapatkah Anda
menjelaskan tentang
cara komunikasi yeng
efektif di rumah sakit?

SPO Pemasangan Gelang Identifikasi

Pasien
1. Rumah Sakit menggunakan tehnik
SBAR (Situation - Background
Assesment Recommendation) dalam
melaporkan kondisi pasien untuk
meningkatkan efektivitas antar pemberi
layanan.
Situation: Kondisi terkini yang terjadi
pada pasien.
Background: Informasi penting apa
yang berhubungan dengan kondisi pasien
terkini.
Assesment: Hasil pengkajian kondisi
pasien terkini
Recommendation: Apa yang perlu
dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
2. Rumah sakit konsisten dalam melakukan
verifikasi
terhadap
akurasi
dari
komunikasi lisan dengan catat, baca
kembali dan konfirmasi ulang ( CABAK)
terhadap perintah yang diberikan
3. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP
pasien menjadi tanggung jawab dokter
ruangan yang bertugas dan atau kepala
shift perawat

7.

Apa saja yang termasuk

obat-obat high alert
medication di rumah
sakit?

Obat-obat yang termasuk dalam hight

alert medication:
1. Elektrolit pekat: KCl, MgSO4,
bikarbonatum Bikarbont, NACl 0,3%
2. NORUM ( Nama Obat Rupa
Ucapan Mirip ) / LASA ( Look
Alike Sound Alike ) yaitu Obat-obat
yang
terlihat
mirip
dan
kedengarannya mirip.
Pengelolaan hight alert medication:
1. Penyimpanan di lokasi
khusus
dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa stiker
yang berwarna merah bertuliskan
Hight Alert
2. NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh
disimpan di ruang perawatan
kecuali di Unit Perawatan Intensif
( ICU )
3. Ruang perawatan yang boleh
menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat
disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.
4. Obat diberi penandaan yang jelas
berupa stiker berwarna merah
bertuliskan Hight Alert dan
khusus untuk elektrolit pekat, harus
ditempelkan
stiker
bertuliskan

Elektrolit
pekat,
harus
diencerkan sebelum diberikan

Natrium

3
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R
KOESMA TUBAN

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

8.

Bagaimana prosedur
penandaan lokasi yang
akan dioperasi di RS ini?

1. Orang yang bertanggung jawab untuk

membuat tanda pada pasien adalah
Operator / orang yang akan melakukan
tindakan
2. Operator yang membuat tanda itu harus
hadir pada operasi tersebut
3. Penandaan pada titik yang akan
dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang di mana operasi
akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan,
terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan
sebelum pemberian obat pre-medikasi.
4. Tanda berupa O di titik yang akan
dioperasi.
5. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau
spidol permanen berwarna hitam dan
jika memungkinkan, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
6. Lokasi untuk semua prosedur yang
melibatkan sayatan, tusukan perkutan,
atau penyisipan instrument harus
ditandai.
7. Semua penandaan harus dilakukan
bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar-X, scan, pencitraan elektronik
atatu hasil test lainnya harus dipastikan
dengan catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.
8. Lokasi operasi ditandai pada semua
kasus termasuk sisi ( laterality ),
struktur multiple ( jari tangan, jari kaki,
lesi ) atau multiple level ( tulang
belakang )

Beberapa
prosedur
yang
tidak
memerlukan penandaan:
1. Kasus organ tunggal ( misalnya
operasi jantung, operasi Caesar )
2. Kasus intervensi seperti kateter
jantung
3. Kasus yang melibatkan gigi
4. Prosedur yang melibatkan bayi
prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen
Dalam kasus-kasus dimana tidak
dilakukan penandaan, alasan harus
dapat
dijelaskan
dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien
dengan warna kulit gelap, boleh
digunakan wana selain hitam atau biru
gelap (biru tua) agar penandaan terlihat
jelas, misalnya warna merah. Pada
kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat
dilakukan proses dua tahap yang
meliputi penandaan preoperative per
level spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace
spesifik
intraoperatif
menggunakan radiographic marking.
9.

Tahukah Anda
bagaimana prosedur
check list keselamatan
operasi?

Proses check list ini merupakan standart

operasi yang meliputi pembacaan dan
pengisian formulir sign in yang
dilakukan sebelum pasien dianastesi di
holding area, time out yang dilakukan di
ruang operasi sesaat sebelum incisi
pasien operasi dan sign out setelah
operasi selesai ( dapat dilakukan di
recovery room ). Proses sign in, time out
dan sign out dipandu oleh perawat
sirkuler dan diikuti oleh operator,
dokter anestesi, perawat.

5
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

KOESMA TUBAN
10.

Bagaimanakah
standart prosedur
cuci tangan yang
benar di rumah
sakit?

Semua petugas di Rumah Sakit termasuk

dokter melakukan kebersihan tangan pada
5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien
Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH
cuci tangan. Ada dua cara cuci tangan yaitu:
1. HANDWASH dengan air mengalir
Waktunya : 40 60 detik
2. HANDRUB dengan gel berbasis alkohol
Waktunya: 20 30 detik

Hand Hygiene Technique With Alcohol Based

Formulation

Hand Hygiene Technique With

Soap and Water
Duration of the entire procedur: 40 60
seconds

11.

Bagaimanakah Cara Mengkaji Pasien Risiko Jatuh?

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan
menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan
oleh RSUD dr R KOESMA TUBAN. Penilaian risiko jatuh pada
pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada
pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri
menggunakan SYDNEY scoring.

8
7

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBA

KOESMA TUBAN

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

UNTUK PEDIATRI
Parameter
usia

Kriteria
1. < 3 tahun
2. 3-7 tahun
3. 7-13 tahun
4. 13 tahun

Jenis kelamin 1. Laki-laki

2. Perempuan
Diagnosis

1.
2.

Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing,
dsb )
3. Gangguan perilaku/
psikiatri
4. Diagnosa lainnya
Gangguan
1.
Tidak menyadari
kognitif
keterbatasan dirinya
2. Lupa akan adanya
keterbatasan
3. Orientasi baik terhadap
diri sendiri
Faktor
1. Riwayat jatuh/ bayi
lingkungan
diletakkan di tempat tidur
dewasa
2. Pasien menggunakan alat
bantu/ bayi diletakkan
dalam tempat tidur bayi/
perabot rumah
3.Pasien diletakkan ditempat
tidur
4.Area di luar RS

Nilai
4
3
2
1
2
1
4
3

2
1
3
2
1
4
3

2
1

Skor

Respon
terhadap:
1. Pembedahan
/ sedasi/
anestesi

1. Dalam 24 jam
2. Dalam 48 jam
3. > 48 jam atau tidak
menjalani pembedahan/
sedasi/ anestesi

3
2
1

2. Penggunaan
medikament
osa

1. Penggunaan multipel:
sedatif, obat hipnosis,
barbiturat, fenotiazen,
antidepresan, pancahar,
deuretik, narkose
2. Penggunaan salah satu obat
diatas
3. Penggunaan medikasi
lainnya/ tidak ada medikasi

2
1

Skor assesment risiko jatuh: ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )

1. Skor 7-11 : risiko rendah
2. Skor 12 : risiko tinggi

9
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

KOESMA TUBAN

ONTARIO MODIFIED STRATIFYSYDNEY SCORING

Tanggal:

Nama:
No.Rekam medis:

Parameter

Skrining

Jawaban

Riwayat
jatuh

Apakah pasien datang

kerumah sakit karena
jatuh?
Jika tidak, apakah
pasien mengalami jatuh
dalam 2 bulan terakhir
ini?

Ya/ tidak

Apakah pasien
delirium? (tidak dapat
membuat keputusan,
pola pikir tidak
terorganisir, gangguan
daya ingat)
Apakah pasien
disorientasi?(salah
menyebutkan waktu,
tempat atau orang lain)
Apakah pasien
mengalami agitasi?
(ketakutan, gelisah dan
cemas)
Apakah pasien
memakai kacamata?
Apakah pasien
mengeluh adanya
penglihatan buram?
Apakah pasien
mempunyai glukoma,
katarak, atatu
degenerasi macula?

Ya/ tidak

Status
mental

Penglihatan

Keterangan
nilai
Salah satu
jawaban ya
=6

Ya/ tidak

Kebiasaan
berkemih

Apakah terdapat
perubahan perilaku
berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkotinensia,
nuktoria)

Transfer
(dari tempat
tidur ke kursi
dan kembali
ketempat
tidur)

Mandiri ( boleh
menggunakan alat
bantu jalan )
Memerlukan sedikit
bantuan ( 1 orang ) /
dalam pengawasan
Memerlukan bantuan
yang nyata ( 2 orang )
Tidak dapat duduk
seimbang, perlu
bantuan total.

Mandiri ( boleh
menggunakan alat
bantu jalan )
Berjalan dengan
bantuan 1 orang
( verbal/ fisik )
Menggunakan kursi
roda
Imobilisasi

skor

Salah satu
jawaban ya
= 14
Mobilitas

Ya/ tidak

Ya/ tidak
Total skor
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak

Salah satu
jawaban ya
=1

Keterangan skor:
05
: risiko rendah
6 16 : risiko sedang
17 30 : risiko tinggi

Ya/
tidak

1
2
3

1
2
3

Ya = 2

Jumlah
nilai
transfer dan
mobilitas.
Jika nilai
total 0-3,
maka skor
= 0. Jika
nilai total
4-6, maka
skor 7

11
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBA

KOESMA TUBAN
maksud pemasangan gelang tersebut.

MORSE FALL SCALE

FAKTOR
RISIKO

Terpasang infuse

SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh

SKALA

POIN

ya
tidak
ya
tidak
Berpegangan pada
perabot
Tongkat/ alat penopang

25
0
15
0
30

Tidak ada/ kursi

roda/perawat/tirah
baring
Ya
tidak
Terganggu
9
Lemah
Normal/tirah
baring/mobilisasi
Sering lupa akan
keterbatasan yang
dimiliki
Sadar akan kemampuan
diri sendiri
total

SKOR

11.

HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )

15

20
0
20
10
0
15
0

Kategori:
Risiko tinggi : 45
Risiko sedang : 25-44
Risiko rendah : 0-24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat
dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk
tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di pergelangan
tangan pasien dan mengenduksi pasien dan atau keluarga

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil

penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi
pasien atau pengobatan
Apa yang dilakukan
dilakukan tata laksana pasien
ada pasien yang jatuh?
jatuh dan membuat laporan insiden
keselamatan pasien

NO
.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Tahukah
anda
tentang
bagaimana hak
pasien di rumah
sakit?

Rumah Sakit bertanggung jawab untuk

melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
keluarga sesuai UU RI No. 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit yaitu:
a. Pasien berhak memperoleh informasi
mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit
b. Pasien berhak informasi tentang hak dan
kewajiban pasien
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang
manusiawi,
adil,
jujur
dan
tanpa
diskriminasi
d. Pasien berhak memperoleh layanan
kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standart profesi dan standart prosedur
operasional
e. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang
efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan

13
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBA

KOESMA TUBAN
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas
perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di rumah sakit
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang
penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek
( SIP ) baik didalam maupun di luar rumah
sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan
kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
j. Pasien berhak mendapat informasi
meliputi hasil diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan
atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
pasien yang dideritanya
l. Pasien berhak didampingi keluarganya
dalam keadaan kritis
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/ kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran,
perbaikan atas perilaku rumah sakit

terhadap dirinya
p. Pasien berhak menolak pelayanan
bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya
q. Pasien berhak menggugat dan/ atau
menuntut rumah sakit apabila rumah
sakit diduga memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan standart baik
secara perdata maupun pidana
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan
rumah sakit yang tidak sesuai dengan
standart pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
2

Bagaimana prosedur
pemberian informasi
dan edukasi kepada
pasien & keluarga?

Pemberian informasi dan edukasi diberikan

sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh
petugas dengan kompetisi yang sesuai.
Dalam pemberian informasi dan edukasi ini
dikoordinasi oleh Panitia PKRS

3.

Bagaimana prosedur
pemberian informed
consent kepada pasien
dan keluarga?

Persetujuan Tindakan Kedokteran

( acuan: PERATURAN MENTERI
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008
TENTANG PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN )
1. Pernyataan persetujuan (informed
consent) dari pasien didapat melalui
suatu proses yang ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh staf yang
terlatih, dalam bahasa yang dipahami
pasien

15
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBA

KOESMA TUBAN
1) Ayah/ ibu adopsi
2) Saudara-saudara kandung
3) Induk semang

SPO Pemberian Informed Consent

2. Informed consent diperoleh sebelum operasi,
anestesi, penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta pengobatan lain
yang berisiko tinggi
3.Semua tindakan kedokteran harus mendapat
persetujuan pasien dan atau keluarga setelah
mendapat penjelasan yang cukup tentang
hal-hal yang berkaitan dengan tindakan
tersebut dari dokter Penanggungjawab
Pasien ( DPJP )
Yang berhak untuk memberikan persetujuan
setelah mendapatkan informasi adalah:
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah
berumur 21 tahun dan telah menikah.
b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun,
persetujuan ( informed consent ) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh
mereka menurut urutan hak sebagai
berikut:
1) Ayah/ ibu kandung
2) Saudara-saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan
tidak mempunyai orang tua atau orang
tuanya berhalangan hadir, persetujuan
(informed consent ) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut:

d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan

mental, persetujuan ( informed
consent) atau Penolakan Tindakan
Medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hak sebagai berikut:
1) Ayah/ ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara-saudara kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada
dibawah pengampunan ( curatelle ) persetujuan atau Penolakan Tindakan
Medis diberikan menurut hak berikut:
1) Wali
2) Curator
f.

Bagi pasien dewasa yang telah

menikah/ orang tua,
persetujuan
(informed consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh
mereka menurut urutan hak sebagai
berikut:
1) Suami/ istri
2) Ayah/ ibu kandung
3) Anak-anak kandung
4) Saudara-saudara kandung

4.Informed
consent
menginformasikan
tentang : diagnosis ( Diagnosa kerja dan
Diagnosa banding ), dasar diagnosis,

17
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

KOESMA TUBAN
3.Setiap petugas keamanan sudah terlatih
untuk menangani hal tersebut.
4.Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan yang
berada dalam rumah sakit harus
menggunakan tanda pengenal berupa
gelang identitas pasien, kartu visitor/
pengunjung atau name tag karyawan.

tindakan kedokteran, indikasi tindakan,

tata cara, tujuan risiko, komplikasi,
prognosis, alternatif dan risiko
4.

5.

Bagaimana
pasien
mendapatkan informasi
pelayanan Bina Rohani
di RS?

Pelayanan Bina Rohani terdiri dari

pelayanan Bina Rohani rutin dan atas
permintaan. Pasien yang membutuhkan
pelayanan Bina Rohani akan mengisi
formulir permintaan pelayanan Bina
Rohani. Kemudian perawat akan
menghubung petugas terkait sesuai daftar
yang ada.
SPO Pelayanan Bina Rohani

Bagaimana
RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi,
melindungi kebutuhan tatalaksana antar pasien akan dibatasi
privasi pasien?
dengan tirai
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi
Pasien

6.

Bagaimana
melindungi
terhadap
fisik?

RS 1.Kriteria kekerasan fisik di lingkungan

pasien
Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan
kekerasan
seksual, pemukulan, penelantaran dan
pemaksaan fisik terhadap pasien yang
dilakukan oleh penunggu/ pengunjung
pasien maupun petugas
2.Kecuali terdapat indikasi, petugas
kesehatan
dapat
melakukan
pemaksaan fisik (seperti pengekangan)
sesuai standart medis dan etika rumah
sakit yang berlaku

SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan

Fisik
7.
8.

Bagaimana prosedur
melindungi barang
milik pasien?
Apa yang dilakukan
RS jika pasien
menolak/
memberhentikan
tindakan (resusitasi)
atau pengobatan
yang diberikan?

SPO Perlindungan Barang Milik

Pasien
Rumah sakit menghormati keinginan dan
pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi.
Keputusan untuk tidak melakukan RJP
harus dicatat di Rekam medis pasien dan di
formulir Do Not Rasuscitate ( DNR ).
Formulir DNR harus diisi dengan lengkap
dan disimpan di rekam medis pasien
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan
orang yang terlibat dalam pengambilan
keputusan harus di catat di rekam medis
pasien dan formulir DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang yang
terlibat dalam aspek perawatan pasien.
SPO
Penolakan
Pengobatan

Tindakan

Atau

19
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUB

KOESMA TUBAN

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK )

NO
.

PERTANYAAN

JAWABAN

1.

Siapa yang memberikan

edukasi kepada pasien &
keluarga?

Semua pemberian informasi dan

edukasi kepada pasien dan keluarga
oleh petugas yang berkompeten dan
dikoordinasi oleh Panitia PKRS.

2.

Bagaimana prosedur
pemberian informasi atau
edukasi kepada pasien &
keluarga?

3.

Bagaimana cara Anda

mengetahui pencapaian
keberhasilan
edukasi
yang diberikan?

SPO Pemberian Informasi Atau

Edukasi

Melakukan verifikasi bahwa pasien dan

keluarga bisa menerima dan memahami
edukasi yang diberikan.
SPO Pemberian
Edukasi

4.

Apa bukti edukasi telah

diberikan kepada pasien?

Informasi

atau

1. Ada bahan materi yang diberikan

kepada pasien atau keluarga
2. Ada pemberian edukasi berupa

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO
.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Apakah definisi IKP 1. Insiden meliputi Kejadian Yang Tidak

( Insiden Keselamatan
Diharapkan ( KTD ), Kejadian Nyaris Cidera
Pasien )?
( KNC ), Kejadian Tidak Cidera ( KTC ),
Kejadian Potensi Cidera ( KPC), dan
Kejadian Sentinel
2.Kejadian Tidak Diharapkan, yang disebut
dengan KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cidera pada pasien
3.Kejadian Nyaris Cidera, selanjutnya disingkat
KNC adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien
4.Kejadian Tidak Cidera, selanjutnya disingkat
KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cidera
5.Kondisi
Potensial
Cidera,
selanjutnya
disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi
belum terjadi insiden
6.Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti: operasi pada bagian tubuh
yang salah.
7.Kejadian sentinel:
Kematian tidak terduga dan tidak

formulir pemberian edukasi yang

ditandatangani
oleh
pemberi
edukasi dan penerima edukasi.

terkait dengan perjalanan alamiah atau

kondisi yang mendasari penyakitnya.
Contoh: bunuh diri
Kehilangan fungsi utama ( major )
secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit

21
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

KOESMA TUBAN

8.
2.

Bagaimana
prosedur
pelaporan
insiden?

pasien atau kondisi yang mendasari

penyakitnya
Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien
operasi
Penculikan bayi atau bayi yang
dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGs )

NO
.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Apa yang Anda

ketahui tentang
PONEK RS?

Rumah sakit melaksanakan program PONEK

( Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif ) untuk menurunkan angka
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.

Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari

2 x 24 jam
2.
Pelapora
n

Apa yang Anda

ketahui tentan TB
DOTS RS?

Rumah sakit membentuk Tim TB DOTS untuk

menjalankan program TB DOTS RS

Laporan atasan
langsung
Lakukan
investigasi
sederhana
Laporan panitia
KPRS

Rumah sakit membentuk Tim PONEK untuk

menjalankan program PONEK RS
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS
( Direct Observe Treatment Shortourse )

AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

(APK)
NO.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Bagaimana Prosedur 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama di

Skrining di IGD?
dalam atau di luar RS untuk menetapkan
apakah pasien dapat dilayani oleh RS
2.Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase,

visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,

psikologik,
laboratorium
klinik
atau
diagnostik imajing sebelumnya
SPO Skrining Pasien

Lakukan RCA
dan rekomendasi
2.

Lapor direksi

23

Bagaimana prosedur
penerimaan pasien
rawat inap dan rawat
jalan?

SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap

SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi

24
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA T

KOESMA TUBAN
3.

Bagaimana
prosedur triase?

Rumah sakit melaksanakan proses triase

berbasis bukti untuk memperioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatannya
menggunakan Penanggulangan Penderita
Gawat Darurat/ General Emergency Life
Support ( GELS ), Dirjen Bina Pelayanan
Medik. Depkes RI 2006.
Pembagian
pasien tersebut adalah:
1. Prioritas I ( label merah ); Emergency
Pasien gawat darurat; mengancam
nyawa / fungsi vital; penanganan dn
pemindahan bersifat segera, antara lain:
syok oleh berbagai kausa, gangguan
pernapasan,
perdarahan
eksternal
massif, gangguan jantung yang
mengancam, problem kejiwaan yang
serius
2. Prioritas II ( label kuning ); urgent
Pasien dengan kondisi darurat yang
perlu evaluasi secara menyeluruh dan
ditangani oleh dokter untuk stabilisasi,
diagnose dan terapi dafinitif, potensial
mengancam jiwa/ fungsi vital bila tidak
segera ditangani dalam waktu singkat
penanganan dan pemindahan bersifat

4
.

5
.

Bagaimana RS mengidentifikasi
hambatan di populasinya dalam
memberikan pelayanan?

RS
mengidentifikasi
hambatan
dipopulasinya dengan membuat kajian
data cakupan antara lain area cakupan,
etnis dan agama. Selain itu juga dikaji
faktor biologis dan psikososialnya. Untuk
mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan
fisik dalam populasinya, Rumah Sakit
Umum memiliki prosedur penanganan
bagi mereka dengan keterbatasan fisik
Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
PASIEN
Derajat 0
Derajat
0,5
(orang
tua/
Delirium
)
Derajat 1

PETUGAS
KETERAMPILAN YANG
PENDAMPING DIBUTUHKAN
Petugas
Bantuan hidup dasar
keamanan
Petugas
keamanan
Perawat/
petugas

PERALATAN
UTAMA

Bantuan hidup dasar

Bantuan hidup dasar,

pelatihan tabung gas,

Oksigen,
suction, tiang

jangan terlambat. Antara lain: pasien

dengan resiko syok, fraktur multiple,
fraktur femur / pelvis, luka bakar luas,
gangguan kesadaran / trauma kepala,
pasien dengan status yang tidak jelas.
3. Prioritas III ( label hijau ) ; Non
Emergency
Pasien gawat darurat semu (false
emergency) yang tidak memerlukan
pemeriksaan dan perawatan segera.
4. Prioritas IV ( label hitam ) ; Death
Pasien datang dalam keadaan sudah
meninggal

25

berpengalaman
(sesuai dengan
kebutuhan
pasien)

pemberian obat-obatan,
kenal akan tanda
deteriorasi, keterampilan,
trakeostomi dan suction

26
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR

infuse portable,
pompa infus
dengan baterai,
oksimetri denyut

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA

R KOESMA TUBAN
Derajat 2

Derajat 3

Perawat dan
petugas
keamanan/
TPK

Dokter,
perawat, dan
TPK/ Petugas
keamanan

Semua ketrampilan di atas,

ditambah : dua tahun
pengalaman dalam perawatan
intensif (oksigen, sungkup
pernapasan, defibrillator,
monitor )

Standart kompetensi dokter

harus di atas standart
minimal:
Dokter:
Minimal 6 bulan
pengalaman mengenai
perawatan pasien intensif
dan bekerja di ICU
Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut
Keterampilan menangani
permasalahan jalan napas
dan pernapasan, minimal

Semua
peralatan di
atas,
ditambah:
monitor
EKG dan
tekanan
darah dan
defribilator
Monitor ICU
portable
yang
lengkap,
ventilator
dan alat
transfer yang
memenuhi
standart
minimal

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PASIEN

PETUGAS
KETERAMPILAN
PENDAMPING
YANG
DIBUTUHKAN

DERAJAT 0

Petugas
ambulan

Bantuan hidup
dasar (BHD )

DERAJAT
0,5 (ORANG
TUA /
DELIRIUM)
DERAJAT 1

Petugas
ambulan dan
paramedis

Bantuan hidup
dasar (BHD )

Petugas
ambulan dan
perawat

Bantuan hidup
dasar, pemberian
oksigen,
pemberian obatobatan, kenal tanda
deriorisasi,
keterampilan
perawatan,
trakeostomi dan
suction

PERALATAN
UTAMA DAN
JENIS
KENDARAAN
Kendaraan high
dependency
service
( HDS
) / ambulan
Kendaraan HDS/
ambulan
Kendaraan HDS/
ambulan, oksigen,
suction, tiang
infuse portable,
infuse pump
dengan baterai,
oksimetri

level ST 3 atatu sederajat

Harus mengikuti
pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit berat/
kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
Keterampilan
bantuan hidup dasar
dan lanjut
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat/
kritis

27

Dokter, Perawat
dan Petugas
ambulan

Semua
ketrampilan di
atas, ditambah :
penggunaan alat
pernapasan,
bantuan hidup
lanjut,
penggunaan
kantong
pernapasan
(
bag-valve
mask
),
penggunaan
defibrillator,
penggunaan
monitor intensif

Ambulan Semua
peralatan
di
atas, ditambah:
monitor
EKG
dan
tekanan
darah
dan
defibrillator
bila diperlukan

28
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

KOESMA TUBAN

DERAJAT 2

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA

6.

NO
1.

Bagaimana
pemulangan bagi pasien dibuat
Derajat 3 prosedur
Dokter, Perencanaan
Dokter:
Ambulan
pemulangan pasien?
1x24
jam
setelah
diterima
sebagai pasien
Perawat dan Minimalpasien
6 bulan
Petugas rawat inappengalaman
lengkap/
ambulan
mengenai
AGD 118.
perawatan pasien
dan(bekerja
ASSESMENT intensif
PASIEN
AP ) monitor IC
di ICU
Portabel
Keterampilan
PERTANYAAN
JAWABAN
yang
bantuan
Bagaimana prosedur pengkajian status
gizihidup
pasien di rumah
sakit?
dasar
dan
lanjut
Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUSTlengkap,
( Malnutrition
Keterampilan
Universal Screening Tool ) untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana
ventilator
menangani
pasien dewasa yang mengalami gizi
buruk, kurang gizi atau
obesitas
permasalahan
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
dan
jalanTubuh
napas dan
Langkah 1: hitung Indeks Massa
( IMT ) pasien dengan
pernapasan,
menggunakan kurva di bawah ini dan
berikanlah skor. peralatan
minimal level ST
transfer yang
3 atau sederajat

Harus mengikuti

memenuhi

pelatihan untuk

standart

transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis
Perawat:

minimal

Minimal 2 tahun di
ICU

Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis

29

30

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA

TUBAN
Langkah 2: nilai prosentase kehilangan berat badan yang tak
direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor:

o
o

Langkah 3: nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang

diderita pasien, dan berikan skor ( rentang antara 0 2 ). Sebagai
contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat
sedikit/ tidak terdapat asupan makanan 5 hari, diberikan skor 2
Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3
untuk menilai adanya risiko malnutrisi
I.
Skor 0 = risiko rendah
II.
Skor 1 = risiko sedang
III.
Skor 2 = risiko tinggi
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini:
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit ( tiap
minggu ), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
dengan usia
> 75 tahun ( tiap tahun)
Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari

2.

Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit ( tiap

minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan), masyarakat
umum ( tiap 2-3 tahun )
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur

Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang pemberian nutrisi: pada pasien di rumah
sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan ),
masyarakat umum ( tiap bulan )
Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
Bagaimana Prosedur Pengkajian Nyeri Di Rumah Sakit?
Pengkajian Rasa Nyeri Menggunakan Neonatal Infants Pain Scale
( NIPS ) Untuk Usia < 1 Tahun, FLACCS Untuk Usia 1-3 Tahun, Wong
Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk
dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di
ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat
dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain
Sale

31

32
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA

TUBAN

FALCCS

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE ( NIPS )

PARAMETER
Ekspresi wajah
Menangis

Pola bernapas
Lengan
Kaki
Keadaan rangsangan

FINDING
Santai
Meringis
Tidak menangis
Merengek
Menangis kuat
Santai
Perubahan pola
bernapas
Santai
Fleksi/ Extensi
Santai
Fleksi/ Estensi
Tertidur/ bangun
Rewel

POINTS
0
1
0
1
2
0
1
0
1
0
1
0
1

KATEGORI
WAJAH

KAKI
ACTIVITAS

Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu

heart rate dan saturasi oksigen
MENANGIS
Heart rate

Saturasi oksigen

10% dari baseline

11-20% baseline
>20% dari baseline
Tidak diperlukan oksigen
tambahan
Penambahan oksigen
diperlukan

Skor 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang

>4: Nyeri hebat

0
1
2
0
1

CONSOLABILITAS

O
Tidak ada
ekspresi
tertentu
atau
tersenyum
Normal
posisi atau
santai
Berbaring
dengan
tenang,
posisi
normal,
bergerak
dengan
mudah
Tidak ada
teriakan
(terjaga
atau
tertidur)
Konten,
santai

PARAMETER
1
2
Sesekali
Sering untuk
meringis atau
cemberut
mengerutkan
konstan,
kening
rahang, ditarik,
tidak tertarik
bergetar dagu
Tidak nyaman, Menendang,
gelisah, tegang atau kaki
disusun
Menggeliat,
Melengkung,
menggeser
kaku
maju mundur,
tegang

Erangan atau
rengekan,
keluhan
sesekali
Diyakinkan
oleh
menyentuh
sesekali,
memeluk

Menangis
terus, teriakan
atau isak
tangis, sering
keluhan
Sulit untuk
konsol atau
kenyamanan
atau sedang
berbicara,
distractable

Skor 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang

7-10: Nyeri hebat

33

34
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESM

TUBAN
WONG BAKER FACES RATING SCALE DAN
NUMERIC SCALE

MENANGIS

PERGERAKAN

COMFORT SCALE
KATEGORI
KEWASPADAAN

KETENANGAN
DISTRESS

PERNAPASAN

1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.

SKOR
Tidur pulas/ nyenyak
Tidur kurang nyenyak
Gelisah
Sadar sepenuhnya dan waspada
Hiper alert
Tenang
Agak cemas
Cemas
Sangat cemas
panic
Tidak ada respirasi spontan dan
tidak ada batuk
Respirasi
spontan
dengan
sedikit/ tidak ada respon
terhadap ventilasi
Kadang-kadang batuk atau
terdapat
tahanan
terhadap
ventilasi
Sering batuk, terdapat tahann/
perlawanan terhadap ventilator
Melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus menerus/
tersedak

TONUS ATAS

TEGANGAN
WAJAH

1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.

Bernapas dengan tenang

Terisak-isak
Meraung
Menangis
Berteriak
Tidak ada pergerakan
Kadang-kadang bergerak perlahan
Sering bergerak perlahan
Pergerakan aktif/ gelisah
Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala

1. Otot rileks sepenuhnya, tidak ada tonus

otot
2. Penurunan tonus otot
3. Tonus otot normal
4. Peningkatan tonus otot dan fleksi jari
tangan dan kaki
5. Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
tangan dan kaki
1. Otot wajah relaks sepenuhnya
2. Tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata
3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4. Tegangan hampir seluruh otot wajah
5. Seluruh otot wajah tegang, meringis

35

36
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

KOESMA TUBAN

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA

3.

1. Tekanan darah di bawah batas

normal
2. Tekanan darah berada di atas normal
secara konsisten
3. Peningkatan tekanan darah sesekali
15% diatas batas normal ( 1-3 kali
dalam observasi selama dua menit )
4. Seringnya peningkatan tekanan
darah 15% diatas batas normal
( >3 kali dalam observasi selama dua
menit )
5. Peningkatan tekanan darah terusmenerus 15%
DENYUT
1. Denyut jantung di bawah batas
JANTUNG BASAL
normal
2. Denyut jantung berada di batas
normal secara konsisten
3. Peningkatan denyut jantung sesekali
15% diatas batas normal ( 1-3 kali
dalam observasi selama dua menit )
4. Seringnya
peningkatan
denyut
jantung 15% diatas batas normal
( >3 kali dalam observasi selama dua
menit )
5. Peningkatan denyut jantung terusmenerus 15%
TOTAL SKOR
Kapan
Assessment medis dan keperawatan awal
assessment
diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah
awal harus
pasien masuk sebagai pasien rawat inap
diselesaikan
Assessment medis awal yang dilakukan
?
sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat
inap atau sebelum prosedur rawat jalan di
rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30
hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui
dan pemeriksaan fisik diulang

Untuk assessment yang berusia kurang dari 30 hari, perubahanperubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak assessment dicatat
dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat
inap

TEKANAN
DARAH BASAL

37

PELAYANAN PASIEN ( PP )
NO.
1.

2.

PERTANYAAN
JAWABAN
Apa saja yang termasuk 1. Pasien keadaan darurat
pasien dan pelayanan 2. Pasien menggunakan layanan resusitasi
berisiko tinggi di RS?
3. Pasien dengan pemberian darah dan
produk darah
4. Pasien yang menggunakan alat bantu
kehidupan
5. Pasien yang menderita pennyakit menular
dan penurunan kekebalan tubuh ( immunesuppressed )
6. Pasien yang menggunakan alat pengekang
( restraint )
7. Pasien lanjut usia, orang dengan
keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang
berisiko disiksa
8. Pasien yang mendapat kemoterapi/ terapi
risiko tinggi
Bagaimana prosedur
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
penyimpanan, penyajian, mngurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
dan pendistribusian
Makanan didistribusi secara tepat waktu dan
makanan pada pasien?
memenuhi permintaan
SPO
Penyimpanan,
Penyajian
dan
Pendistribusian Makanan

38
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA

R KOESMA TUBAN
3.

4.

Bagaimana prosedur
penanganan pasienpasien dalam tahap
terminal?

Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang

unik pada akhir kehidupan dengan menyediakan
pelayanan bimbingan rohani bagi pasien tahap
terminal.
SOP Pelayanan Pasien Terminal
Bagaimana prosedur Restrain adalah suatu metode / cara
penanganan
pasien pembatasan/ restriksi yang disengaja terhadap
restraint?
gerakan / perilaku seseorang
Jenis-jenis :
1. Pembatasan fisik
2. Pembatasan mekanis
3. Pembatasan kimia
SPO Penggunaan Restraint
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB )

NO
.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

DERAJAT SEDASI

Respon

Jalan
napas
Ventilasi
spontan
Fungsi
kardio
vaskular

Sedasi
ringan/
minimal
Anxiolysis
Respon
normal
terhadap
stimulus
herbal

Sedasi sedang
(pasien sadar)
Merespon
terhadap
stimulus
sentuhan

Sedasi berat/
dalam

Merespon
setelah
diberikan
stimulus
berulang/
stimulus
nyeri
Tidak
Tidak perlu, Mungkin
terpengaruh intervensi
perlu
intervensi
Tidak
adekuat
Dapat tidak
terpengaruh
adekuat
Tidak
Biasanya
Biasanya
terpengaruh dapat
dapat
dipertahankan dipertahankan
dengan baik
dengan baik

Anestesi
umum
Tidak sadar,
meskipun
dengan
stimulus
nyeri
Sering
memerlukan
intervensi
Sering tidak
adekuat
Dapat
terganggu

2.

Wrong site, wrong prosedur, wrong person sugery

Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:
1. Proses verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
3. Time out
Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
adalah Dokter bedah/ operator yang akan melakukan tindakan
Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir pada
operasi tersebut
Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan keruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
dilibatkan, terjaga dn sadar, sebaiknya dilakuakn sebelum
pemberian obat pre-medikasi
Tanda berupa O di titik yang akan dioperasi
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen yang
berwarna hitam dan jika mungkinkan, harus terlihat sampai pasien
disiapkan diselimuti
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan instrument harus ditandai
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil
pencitraan pasien diagnosis seperti Sinar-X, scan, pencitraan
elektronik atau hasil test lainnya dan dipastikan dengan catatan
medis pasien dan gelang identitas pasien
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level
( tulang belakang )

39

40
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

KOESMA TUBAN

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUB

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:

a. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi
Caesar )
b. Kasus intervensi seperti kateter jantung
c. Kasus yang melibatkan gigi
Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan atau
menyebabkan tato permanen
3.

41

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan pnandaan, alasan

harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien
dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam
atau biru gelap
( biru tua ) agar penandaan jelas terlihat,
misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal,
dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi: penandaan,
preoperative, per level spinal ( yang dioperasi) dan interspace
spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Proses time out ini merupakan standart operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan
sebelum pasien di anestesi di holding area, time out yang
dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi
dan sign out setelah operasi selesai ( dapat dilakuakan di
recovery room ). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu
oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT ( MPO )

NO.
1.

42

PERTANYAAN
Apa saja daftar
obat-obatan yang
termasuk
dalam
NORUM?

JAWABAN
Daftar obat-obatan NORUM ( Nama
Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA
(Look A Like Sound Alike ) dapat
ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM
/ LASA dan juga pada buku Quality dan
Safety
Contoh obat look alike adalah obat-obat
dengan tampilan yang mirip namun
sebenarnya berbeda dosis ( misalnya
amlodipin 5 mg dan amlodipin 10 mg)
sementara contoh obat sound alike adalah
azitromycin dan eritromycin ( terdengar
mirip

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUB

TUBAN
2.

3.

4.

Bagaimana
kebijakan
penyimpanan
elektronik pekat
di RS?

Obat-obat hight alert ( kalium klorida

7,46% dalam ampul dan Natrium klorida
3% dalam klof ) hanya disimpan di ruang
rawat intensif ( ICU, NICU, HCU ) di
tempat yang ditandai dengan striker merah.
Obat hight alert tersebut diberi stiker
hight alert berwarna merah dan khusus
untuk larutan elktrolit pekat juga diberi
penandaan
stiker
yang
bertuliskan
elektrolit pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan
Bagaimana
1. Obat emergency disimpan dalam
prosedur
troli/kit/lemari emergency terkunci,
pengelolaan obat
diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan
emergency
di
harus diganti segera jika jenis dan
RS?
jumlahnya sudah tidak sesuai lagi
dengan daftar yang ditempel/ digantung
di troli/kit/lemari emergensi. Perbekalan
farmasi dan penguncian troli tersebut
dikontrol oleh farmasi
2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk
dilakukan pemeriksaan kesesuaian
perbekalan farmasi dengan daftar,
ketepatan penyimpanan dan tangggal
kadarluwarsa,
SPO Pengelolaan Obat Emergency
Bagaimana alur
pelaporan insiden
apabila
terjadi
medication error?

Baik dokter maupun

perawat yang
menemukan terjadinya medication error
boleh melaporkan kejadian tersebut.
SPO Pelaporan Insiden

5.

Bagaimana
kebijakan
RS tentang persyaratan
resep yang lengkap?

Resep harus memenuhi kelengkapan:

1. Nama pasien, nomor rekam medis,
tanggal lahir atau umur pasien ( jika
tidak dapat mengingat tanggal lahir)
dan berat badan pasien ( untuk pasien
anak )
2. Nama dokter, tanggal penulisan resep
dan ruang pelayanan
3. Mengisi kolom riwayat alergi obat
pada bagian kanan atas lembar resep
manual
4. Menuliskan tanda R/ pada setiap
sediaan. Untuk nama obat tunggal
ditulis dengan nama generik. Untuk
kombinasi ditulis sesuai nama dalam
Formularium dilengkapi
dangan bentuk sediaan obat ( contoh:
500 mg , 1 garam )
5. Bila obat berupa racikan bertuliskan
nama setiap jenis/ bahan obat dan
jumlah bahan obat untuk bahan padat:
microgram, milligram, gram, dan
untuk cairan : tetes, milliliter, liter.
6. Pencampuran obat dalam satu sediaan
tidak dianjurkan, kecuali sediaan
dalam bentuk campuran tersebut telah
terbukti aman, dan efektif
7. Aturan pakai ( frekuensi, dosis, rute
pemberian ). Untuk aturan pakai jika
perlu atau prn atau pro re nata ,
harus dituliskan dosis maksimal dalam
sehari.

43
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBA

TUBAN
6.

Bagaimana
prosedur
pemberian
obat
yang berlaku di
RS ini?

Pemberian obat menggunakan prinsip

7 besar:
1. Benar pasien
2. Benar indikasi
3. Benar obat
4. Benar dosis
5. Benar cara pemberian
6. Benar waktu pemberian
7. Benar dokumentasi

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

( MKI )
NO.
1.

2.

PERTANYAAN
Adakah
standarisasi
singkatan dan simbol
yang boleh dipakai di
RS ini?
Bagaimana cara RS
melindungi
berkas
rekam medis pasien
kehilangan / kerusakan
/ penyalahgunaan?

JAWABAN
RS
telah
mensosialisasikan
standariasi
singkatan
dari
symbol yang boleh digunakan
dalam pelayanan
Rumah sakit mengembangkan suatu
kebijakan bahwa yang diberikan
kewenangan mengakses rekam
medis klinis pasien adalah para
pratisi kesehatan yang memberikan
layanan kepada pasien tersebut

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAFF

NO.
1.

PERTANYAAN
Dapatkah
Anda
menjelaskan uraian
jabatan Anda?

JAWABAN
Uraian jabatan adalah proses, metode
dan teknik untuk memperoleh data
jabatan yang diolah menjadi informasi
jabatan
dan
disajikan
untuk
kepentingan program pegawai serta
memberikan umpan balik bagi

Uraian jabatan staf bersifat personal

tergantung pada jabatan yang dimiliki.
Secara umum uraian jabatan tersebut
terdiri dari nama jabatan, pngertian
jabatan,
persyaratan
jabatan
bertanggungjawab
kepada,
bertanggungjawab atas, tugas pokok,
uraian tugas

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

NO.
1.

PERTANYAAN
Bagaimana
penilaian
sampah medis dan non
medis/ benda tajam/
cair?

JAWABAN
Panitia Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
pemisahan sampah medis dan non
medis.
Sampah medis dibuang di tempat
sampah medis berkantong plastik
kuning
Sampah non medis dibuang di tempat
sampah non medis berkantong plastik
hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang
di tempat sampah khusus yang tidak
dapat tembus (puncture proof ) dan
tidak reuse yaitu safety bok
Limbah cair di buang di wastafel
khusus, spoel hock atau kloset

organisasi dan tatalaksana.

45
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R
KOESMA TUBAN

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN

2.

Apakah RS menerapkan Panitia Pencegahan dan Pengendalian

pemisahan
pasien Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
infeksius
dan
non pemisahan pasien infeksius dan non
infeksius?
infeksius
sesuai
dengan
SPO
perawatan pasien di ruang isolasi
infeksi. Pasien ditempatkan sesuai
dengan sumber infeksi, apakah lewat
kontak, airbone, dan droplet

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

( MFK )
NO.
1.

47

PERTANYAAN

JAWABAN
PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik,
jangan berlari, ikuti petunjuk
arah evakuasi atau dari petugas
evakuasi
2. Jangan coba mengambil barang
yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat
terdekat
menuju
jalur
evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak
bekerja sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga
darurat, bila lorong dipenuhi
asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan
sapu tangan atau tissue yang
telah
dibasahi
air
guna
menghindari dari kemungkinan
menghirup zat-zat beracun
8. Keluar
menuju
tempat
berhimpun di halaman rumah
sakit atau titik kumpul
Terakhir jangan lupa berdoa pada
Allah SWT

JALUR EVAKUASI
Logistik, Humas Pemasaran, Ruang Mina, Kamar Operasi, Ruang
Perawatan Lt. 2 gedung lama dan ruang perawatan gedung Raudhah
jalur evakuasi melalui jalur sisi barat melalui lobi menuju titik kumpul
di lantai dasar/ halaman parker depan gedung Raudhah.
Tehnisi, Loundry, Gizi, Rekam Medis, Sekretariat, Seluruh klinik
Rawat Jalan, Penunjang Medis melalui jalur sisi timur menuju titik
kumpul di sebelah timur IGD
Ruang Siti Fadilah, IGD menuju titik kumpul disebelah timur IGD

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R

BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBA

KOESMA TUBAN
2.

3.

4.

Bagaimana prosedur penggunaan APAR?

Prosedur penggunaan APAR:
1. Tarik keluar segel pengaman handle picu
2. Angkat nozel ke area bebas
3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder keluar
4. Bawa APAR ke titik api
5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api: 2 meter

Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik ( jeda waktu )
terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan
listrik akan berfungsi kembali. untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK,
Laboratorium ( alat-alat laboratorium ) bila terjadi gangguan aliran
listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda
waktu
Bila air teganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat
memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan
cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan
dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman
1-2 jam. Perlu diketahui bahwa sumber air RSUD dr R KOESMA
TUBAN berasal dari sumber air bawah tanahdi beberapa titik ( 3 titik )

KODE DARURAT
HAL-HAL YANG
PERLU
DIWASPADAI

KODE

KEBAKARAN

Merah

KEGAWAT
DARURATAN
MEDIS
( CARDIO
PULMONARY
ARREST)

Biru

GANGGUAN
KEAMANAN

Abu-abu

PENCULIKAN BAYI

Merah
Muda

GEMPA

Hijau

ANCAMAN BOM

PERINTAH UNTUK
EVAKUASI

HITAM

UNGU

SIMBOL

PANGGILAN
DARURAT

49

BUKU SAKU AKREDITASI

RUMAH SAKIT UMUM AISYIYAH

TUBAN
TERAKREDITASI, SK MENKES RI NO: YM.01.10/III/3776/09
JL. Dr. Sutomo No. 18 24 TUBAN 63419 Jawa Timur
Telp. ( 0352 ) 481784, 461560, 485093 Fax. ( 0352 ) 484218
Website : www.rsuaisyiyahTUBAN.com
Email : rsuapo@yahoo.co.id