Jci Element Penilaian

JCI ELEMENT PENILAIAN: ACC.1.
3
Lingkup
Penerimaan dalam Rumah sakit
Item Standar
Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya
dalam pengaksesan dan pemberian layanan.
Kebijakan Terkait
Belum ada kebijakan terkait
Prosedur Terkait
Belum ada prosedur terkait
Dokumen Internal Terkait
Belum ada Dokumen Internal terkait
Dokumen Eksternal Terkait
Belum ada Dokumen Eksternal terkait
Maksud Dan Tujuan
Rumah sakit sering kali harus melayani komunitas dengan berbagai keragaman. Ada pasien-
pasien yang mungkin telah berumur, atau menderita cacat, bahasa atau dialeknya beragam,
juga budayanya, atau ada hambatan lainnya yang membuat proses mengakses dan menerima
perawatan sangat sulit. Rumah sakit mengidentifikasi hambatan hambatan tersebut dan
menerapkan proses untuk mengeliminasi atau mengurangi hambatan bagi pasien yang
berupaya mencari perawatan. Rumah sakit juga mengambil tindakan untuk mengurangi
dampak dari hambatan hambatan yang ada pada saat memberikan layanan.

1 Pemimpin danstafrumah sakit mengidentifikasi hambatan yang paling umum pada
populasi pasiennya.

2 Terdapatproses untuk mengatasi atau membatasi hambatan bagi pasien yang berupaya
mencari perawatan.

3 Terdapat proses untuk membatasi dampak hambatan pada pemberian layanan.

4 Proses ini dilaksanakan.

Buku Saku RS. Telogorejo | 1
RUMAH SAKIT TELOGOREJO
VISI :
Menjadi Rumah Sakit Pilihan Utama
MISI :
Kami senantiasa menjunjung tinggi etika dalam bekerja
Kami senantiasa melayani pasien dengan profesional
Kami menyediakan pelayanan medik spesialistik
Kami menyediakan pelayanan medik dan keperawatan berstandar internasional
Kami senantiasa mengembangkan kemampuan teknologi mutakhir
Kami senantiasa meningkatkan kompetensi karyawan
Kami mengupayakan pertumbuhan yang berkesinambungan
Kami peduli terhadap lingkungan
Kebijakan Mutu :
Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu
pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan prosedur yang benar,
peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai dan Patient Safety
2 | Buku Saku RS. Telogorejo
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang Anda Ada 6 sasaran keselamatan pasien di
ketahui tentang rumah sakit :
sasaran (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan
keselamatan RI No. 1691 tahun 2011)
pasien di rumah Ketepatan Identifikasi Pasien
sakit? Peningkatan komunikasi yang efektif;
Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai;
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi;
Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan; dan
Pengurangan risiko pasien jatuh.
2. Bagaimana Setiap pasien yang masuk rawat inap
prosedur di dipasangkan gelang identitas pasien.
rumah sakit Ada 2 identitas yaitu menggunakan
dalam NAMA dan TANGGAL LAHIR yang
mengidentifikasi disesuaikan dengan tanda pengenal
pasien? resmi.
Pengecualian prosedur identifikasi dapat
dilakukan pada kondisi kegawat-
daruratan pasien di IGD, ICU dan kamar
operasi dengan tetap memperhatikan
data pada gelang identitas pasien.
3. Kapan dilakukan Sebelum pemberian obat,
proses verifikasi Sebelumpemberian transfusi darah,
identitas pasien? Sebelumpengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi
Sebelum dilakukan tindakan medis
4. Gelang Gelang identitas
identifikasi apa Pasien laki-laki : BIRU MUDA
saja yang Pasien perempuan: MERAH MUDA

digunakan di Kancing risiko jatuh : KUNING
rumah sakit? Kancing alergi : MERAH
5. Bagaimana
prosedur
SPO Pemasangan gelang identifikasi

pemasangan

pasien

gelang

identifikasi?
6.Dapatkah Anda Rumah sakit menggunakan tehnik
menjelaskan SBAR (Situation Background
tentang cara Assessment Recomendation) dalam
komunikasi yang melaporkan kondisi pasien untuk
efektif di rumah meningkatkan efektivitas komunikasi
sakit? antar pemberi layanan.
Situation : Kondisi terkini yang terjadi
pada pasien.
Background : Informasi penting apa
yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini.
Assessment : Hasil pengkajian kondisi
pasien terkini
Recommendation : Apa yang perlu
dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
Rumah sakit konsisten dalam
melakukan verifikasi terhadap akurasi
dari komunikasi lisan dengan catat, baca
kembali dan konfirmasi ulang (CABAK)
terhadap perintah yang diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP
pasien menjadi tanggung jawab dokter
ruangan yang bertugas.
7. Apa saja yang Obat-obatan yang termasuk dalam high
termasuk obat- alert medication adalah :
obat high alert 1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium
medication di Bikarbonat, NaCl 0,3%
rumah sakit? 2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike)
yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan
kedengarannya mirip.
Pengelolaan high alert medication:
Penyimpanan di lokasi khusus dengan
akses terbatas dan diberi penandaan
yang jelas berupa stiker berwarna
merah bertuliskan High Alert
NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan
di ruangperawatan kecuali diUnit
Perawatan Intensif (ICU).
Ruang perawatan yang boleh
menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat
disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.
Obat diberi penandaan yang jelas
berupa stiker berwarna merah
bertuliskan High Alert dan khusus
untuk elektrolitpekat, harus ditempelkan
stiker yang dituliskan Elektrolitpekat,
harus diencerkan sebelum diberikan
8. Bagaimana Orang yang bertanggung jawab untuk
prosedur membuat tanda pada pasien adalah
penandaan lokasi Operator/orang yang akan melakukan
yang akan tindakan.
dioperasi di RS Operator yang membuat tanda itu harus
ini? hadir pada operasi tersebut.
Penandaan titik yang akan dioperasi
adalah sebelum pasien dipindahkan ke
ruang di mana operasi akan
dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga
dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
Tanda berupa X dititik yang akan

dioperasi.
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika
memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan
instrumen harus ditandai.
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien
diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan
dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur
multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
kasus intervensi seperti kateter jantung
kasus yang melibatkan gigi
prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna
selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas
terlihat, misalnya warna merah. Pada
kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat
dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan preoperatif per level spinal
(yang akan dioperasi) dan interspace
spesifik intraoperatif menggunakan
radiographic marking.
Tahukah Anda Proses check listini merupakan standar
bagaimana operasi yang meliputi pembacaan dan
prosedur check pengisian formulir sign in yang dilakukan
list keselamatan sebelum pasien dianestesi di holding
operasi? area,time outyang dilakukan di ruang
operasi sesaat sebelum incisi pasien
operasi dan sign out setelah operasi
selesai (dapat dilakukan di recovery room).
Proses sign in, time out dan signout ini
dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi, perawat.
9. Bagaimanakah Semua petugas di rumah sakit termasuk
standar prosedur dokter melakukan kebersihan tangan pada
cuci tangan yang 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
benar di rumah Sebelum kontak dengan pasien
sakit? Sesudah kontak dengan pasien
Sebelum tindakan asepsis
Sesudah terkena cairan tubuh pasien
Sesudah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien
Rumah Sakit Telogorejo menggunakan 6
LANGKAH cuci tangan
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH dengan air mengalir
waktunya : 40 60 detik
2. HANDRUB dengan gel berbasis
alkohol
waktunya : 20 30

10. Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan
menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah
ditetapkan oleh RS Telogorejo. Penilaian risiko jatuh pada
pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan
pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada
geriatri menggunakan SYDNEY scoring.
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

parameter kriteria nilai skor
Usia < 3 tahun 4
3 7 tahun 3
7 13 tahun 2

13 tahun
1

Jenis Laki-laki 2
kelamin Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia, 2
sinkop, pusing, dsb.) 1
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan 3
kognitif dirinya 2
Lupa akan adanya keterbatasan 1
Orientasi baik terhadap diri
sendiri
Faktor Riwayat jatuh / bayi diletakkan 4
lingkungan di tempat tidur dewasa 3
Pasien menggunakan alat bantu
/ bayi diletakkan dalam tempat 2
tidur bayi / perabot rumah 1
Pasien diletakkan di tempat
tidur
Area di luar rumah sakit
Respons Dalam 24 jam 3
terhadap: Dalam 48 jam 2
1. Pembeda > 48 jam atau tidak menjalani 1
han/ pembedahan/sedasi/anestesi
sedasi /
anestesi
2. Pengguna
Penggunaan multipel: sedatif,
3

an

obat hipnosis, barbiturat,

medikame

fenotiazin, antidepresan,

ntosa

pencahar, diuretik, narkose

2

Penggunaan salah satu obat di

atas
1

Penggunaan medikasi lainnya /

tidak ada medikasi


Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum
23)
Skor 7-11: risiko rendah
Skor 12: risiko tinggi
ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)
Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian
dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter
untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di
pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau
keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai
hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan
kondisi pasien atau pengobatan.
11. Apa yang Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan
dilakukan jika membuat laporan insiden keselamatan
ada pasien yang pasien.
jatuh?
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Tahukah Anda RS Telogorejo bertanggung jawab
tentang bagaimana untuk melindungi dan
hak pasien di rumah mengedepankan hak pasien dan
sakit? keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh
informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit.
b. Pasien berhak informasi tentang
hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh
layanan yang manusiawi, adil, jujur
dan tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh
layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh
layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan
pengaduan atas kualitas pelayanan
yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan
kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi
tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP)
baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi
dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data data
medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi
yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan,
resiko dan kompliksi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan
persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi
keluarganya dalam keadaan kritis.
m.Pasien berhak menjalankan ibadah
sesuai agama/kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh
keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah
Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul,
saran, perbaikan atas perilaku
Rumah Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan
bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat
dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara
perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan
pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
2. Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi
pemberian informasi diberikan sesuai kebutuhan, dan
dan edukasi kepada diberikan oleh petugas dengan
pasien & keluarga? kompetensi yang sesuai. Dalam
pemberian informasi dan edukasi ini
dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
SPO Pemberian informasi dan
edukasi
3. Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran
pemberian informed (acuan :PERATURAN MENTERI
consent kepada KESEHATAN REPUBLIK
pasien & keluarga? INDONESIA NOMOR
290/MENKES/PER/III/2008
TENTANG PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN)
Pernyataan persetujuan (lnformed
Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang
terlatih, dalam bahasa yang
dipahami pasien.


SPO Persetujuan Tindakan Medis
Informed consent diperoleh
sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko
tinggi.
Semua tindakan kedokteran harus
mendapat persetujuan pasien dan
atau keluarga setelah mendapat
penjelasan yang cukup tentang
hal-hal yang berkaitan dengan
tindakan tersebut dari Dokter
Penanggungjawab Pasien
(DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah.
a.Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
b.Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
1)Ayah/ Ibu Kandung
2)Saudara saudara kandung
c.Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya
berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan medis diberikan
oleh mereka menurut hak sebagai berikut :

1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara saudara Kandung
3) Induk Semang
d.Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau
penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
1)Ayah/Ibu kandung
2)Wali yang sah
3)Saudara Saudara Kandung
e.Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
1)Wali
2)Curator
f.Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan
medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal tersebut.
1)Suami/ Istri
2)Ayah/ Ibu Kandung
3)Anak- anak Kandung
4)Saudara saudara Kandung
Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD), dasar diagnosis,
tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis,
alternatif & risiko.
4. Bagaimana pasien Pelayanan rohani terdiri dari
mendapatkan pelayanan rohani rutin dan atas
informasi pelayanan permintaan. Pasien yang
kerohanian di RS? membutuhkan pelayanan rohani
menghubungi petugas/ perawat
selanjutnya petugas menulis di RM
terintegrasi. Kemudian perawat akan
menghubungi petugas terkait sesuai
daftar yang ada.
SPO Pelayanan Rohani
5. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan,
melindungi kebutuhan konsultasi, tatalaksana antar pasien
privasi pasien? akan dibatasi dengan tirai.
Setiap SPO yang membutuhkan
privacy pasien di awal prosedur di
awali menjaga privacy pasien
Kebijakan Hak SPO mencuci rambut
dan kewajiban pasien dimasukan ke
SPO yang berhubungan dengan Hak
dan Kunjungan pasien
6. Bagaimana RS Kriteria kekerasan fisik di
melindungi pasien lingkungan Rumah Sakit terdiri
terhadap kekerasan atas: pelecehan seksual,
fisik? pemukulan, penelantaran dan
pemaksaan fisik terhadap pasien
baik yang dilakukan oleh penunggu
/pengunjung pasien maupun
petugas.
Kecuali terdapat indikasi, petugas
kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti
pengekangan) sesuai standar
medis dan etika rumah sakit yang
berlaku.
Setiap petugas keamanan sudah
terlatih untuk menangani hal
tersebut.
Setiap
pasien/pengunjung/karyawan yang
berada dalam rumah sakit harus
menggunakan tanda pengenal
berupa gelang identitas pasien,
kartu visitor/pengunjung atau name
tag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap
Kekerasan Fisik
7. Bagaimana prosedur
SPO Perlindungan Barang Milik

melindungi barang

Pasien

milik pasien?

8. Apa yang dilakukan Rumah sakit menghormati keinginan
RS jika pasien dan pilihan pasien untuk menolak
menolak/ pelayanan resusitasi.
memberhentikan Keputusan untuk tidak melakukan
tindakan (resusitasi) RJP harus dicatat di rekam medis
atau pengobatan yang pasien dan di formulir Do Not
diberikan? Resuscitate (DNR). Formulir DNR
harus diisi dengan lengkap dan
disimpan di rekam medis pasien.
Alasan diputuskannya tindakan DNR
dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus dicatat
di rekam medis pasien dan formulir
DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua
orang yang terlibat dalam aspek
perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau
Pengobatan
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
1. Siapa yang Semua pemberian informasi dan
memberikan edukasi edukasi kepada pasien dan
kepada pasien & keluarga diberikan oleh petugas
keluarga? yang berkompeten dan dikoordinasi
oleh Panitia PKRS.
2. Bagaimana prosedur
pemberian informasi SPO Pemberian informasi atau
atau edukasi kepada edukasi
pasien & keluarga?
3. Bagaimana cara Anda Melakukan verifikasi bahwa pasien
mengetahui dan keluarga bisa menerima dan
pencapaian memahami edukasi yang diberikan.
keberhasilan edukasi
yang diberikan? RM Terintegrasi
SPO Pemberian informasi atau
edukasi
4. Apa bukti edukasi telah Ada bahan materi yang diberikan
diberikan kepada kepada pasien dan atau
pasien? keluarga
Ada dokumen pemberian
edukasi di RM terintegrasi dan di
buka registrasi edukasi pasien
yang di tanda tangani petugas
pemberi edukasi

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
1.Apakah definisi Insiden meliputi Kejadian Tidak
kejadian sentinel? Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC) , Kejadian Potensial
Cedera (KPC) dan Kejadian
Sentinel.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau kerugian.
Kejadian sentinel :
o Kematian tidak terduga dan tidak
terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh bunuh
diri
o Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
oPenculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.
Pelaporan insiden :
a.Kategori Logo dilaporkan kepada Tim MRK 1 minggu sekali
b.Kategori moderate, high, extreme dilaporkan kepada tim MRK selambat-lambatnya dalam
waktu 1x24 jam

2.Bagaimana
PROSES
DOKUMEN /
CATATAN
KETERANGAN
prosedur

MUTU

Mulai

pelaporan

Pengendalian
Ketidaksesuaian

Pelayanan merupakan
tindakan yang
Bagian terkait

diambil jika terjadi
sesuatu di luar
insiden?
harapan pasien (KTD)
Membuat laporan insiden setiap
Format laporan
insiden

Setiap KTD yang terjadi
di masing terjadi sesuatu di luar harapan

( KTD ) dan menindaklanjuti insiden

masing bagian dibuat
laporan kejadian
dan dilaporkan kepada
Tim MRK dan

langsung ditindaklanjuti
untuk
Head Section
mencegah meluasnya
dampak insiden
Melakukan analisis Format Matrix KTD = Kejadian Tidak
Diharapkan laporan insiden Assesment

MRK= Manajemen
Resiko Klinik

Semua Head Section
harus mampu

Laporan insiden

menganalisis insiden dan
melakukan

Low

Matrix assesment

Moderate, High,
Kategori insiden
meliputi : Low,
Extreme Moderate, High, Extreme
-
Kategori Low tindak
lanjut

HS

oleh Head Section terkait
dengan

investigasi sederhana
Bagian terkait Menyelesaikan
&

Format
Rekapitulasi
- Kategori Moderate, High,

Membuat laporan
insiden
Melaporkan
laporan
Extreme tindak lanjut
kepada Tim Mutu
insiden ke Tim
MRK
Mingguan
laporan
oleh :
insiden * Bagian terkait dengan
tim mutu/bila
perlu
Tim MRK/Tim Mutu Laporan insiden

Menganalisis dan
dengan kategori Low

dilaporkan kepada Tim
MRK 1 minggu

menindaklanjuti
laporan insiden
sekali

Laporan insiden
dengan kategori
QMR
Moderate, High, Extreme
dilaporkan
Menerima Laporan
Insiden

kepada Tim MRK
selambat
lambatnya dalam waktu 1
x 24 jam dari Tim MRK/ Tim
Mutu

FTKP
Form Tindakan Korektif
dan
AK. Tindakan
Korektif

Pencegahan

& Pencegahan
Selesai
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)
1. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan program
ketahui tentang PONEK (Pelayanan Obstetri
PONEK RS? Neonatal Emergensi Komprehensif)
untuk menurunkan angka kematian
bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia
PONEK untuk menjalankan program
PONEK RS.
2. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan
ketahui tentangTB- penanggulangan TB sesuai dengan
DOTS RS? pedoman strategi DOTS (Direct
Observe Treatment Shortcourse)
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia
TB DOTS untuk menjalankan program
TB DOTS RS.
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (APK)
1. Bagaimana prosedur Skrining dilaksanakan melalui
skrining di IGD? kriteria triase, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau
diagnostik imajing sebelumnya.
SPO Triage
Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat
penerimaan pasien Inap
rawat inap dan rawat SPO Penerimaan Pasien Rawat
jalan? Jalan
SPO Penahanan Pasien untuk
diobservasi

3. Bagaimana prosedur Rumah sakit melaksanakan proses
triase? triase dengan memprioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatannya
menggunakan Advance Triage.
4. Bagaimana RS RS mengidentifikasi hambatan di
mengidentifikasi populasinya dengan membuat kajian
hambatan di data cakupan antara lain area
populasinya dalam cakupan, etnis dan agama. Selain itu
memberikan juga dikaji faktor biologis dan
pelayanan ? psikososialnya.
Untuk mengatasi hambatan/ kendala
keterbatasan fisik dalam populasinya,
RS Telogorejo memiliki prosedur
penanganan bagi mereka dengan
keterbatasan fisik.
5.Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PETUGAS KETERAMPILAN
PERALA

PASIEN TAN

PENDAMPING YANG DIBUTUHKAN

UTAMA

DERAJAT 0
TPK/ Petugas
Bantuan hidup dasar

Keamanan

DERAJAT
0,5 TPK/ Petugas
Bantuan hidup dasar

(ORANGTUA Keamanan

/ DELIRIUM)
Bantuan hidup dasar, Oksigen,

Perawat/
pelatihan tabung gas, suction,

pemberian obat- tiang infuse

Petugas

obatan, kenal akan portabel,

Berpengala

tanda deteriorasi, pompa

DERAJAT 1 man (sesuai

keterampilan infuse

dengan

trakeostomi dan suction dengan

Kebutuhan

Baterai,

pasien)

oksimetri

denyut
DERAJAT 2 Perawat dan Semua ketrampilan di Semua
Petugas atas, ditambah : dua peralatan di
keamanan/ tahun pengalaman atas,
TPK dalam perawatan ditambah:
intensif (oksigenasi, monitor EKG
sungku pernapasan, dan tekanan
defibrillator, monitor) darah dan
defibrillator
Standar kompetensi
dokter harus di atas
standar minimal :
Dokter:
Minimal 6 bulan
pengalaman
mengenai perawatan
pasien intensif dan
bekerja di ICU
Keterampilan
bantuan hidup dasar
dan lanjut
Monitor ICU

Keterampilan

portable

menangani perma-

yang

salahan jalan napas

Lengkap,

Dokter,

dan pernapasan,

ventilator

perawat, dan

minimal level ST 3

DERAJAT 3

dan alat

TPK/ Petugas

atau sederajat.

transfer

keamanan Harus mengikuti

yang

pelatihan untuk

memenuhi

transfer pasien

standar

dengan sakit berat /

minimal.

kritis

Perawat:
Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
Keterampilan
bantuan hidup dasar
dan lanjut
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat /
kritis


TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT
PERALATAN

PASIEN
PETUGAS KETERAMPILAN UTAMA

PENDAMPING YANG DIBUTUHKAN DAN JENIS

KENDARAAN
Kendaraan
High

DERAJAT 0
Petugas Bantuan hidup dasar Dependency

ambulans (BHD) Service

(HDS)/
Ambulan
DERAJAT
Petugas

Kendaraan

0,5

Ambulans dan Bantuan hidup dasar HDS/

(ORANGTUA
paramedis Ambulans
/DELIRIUM)
Bantuan hidup dasar, Kendaraan
pemberian oksigen, HDS/
Pemberian obat- ambulan,
Petugas obatan, kenalakan oksigen,

tanda suction, tiang

DERAJAT 1 Ambulans dan

deteriorasi, infus

perawat

Keterampilan portabel, Infus

perawatan, pump dengan
trakeostomi dan baterai,
suction oksimetri
Semua ketrampilan di
atas, ditambah: Ambulan,
Penggunaan alat semua
pernapasan, bantuan peralatan di
Dokter, hidup lanjut, atas,

DERAJAT 2
Perawat dan penggunaan kantong ditambah:

petugas pernapasan (bag- monitor EKG

ambulans valve mask), dan tekanan
penggunaan darah dan
defibrillator, defibrillator
penggunaan monitor bila diperlukan
intensif

Dokter,
Dokter: Ambulan

Minimal 6 bulan lengkap/ AGD

perawat, dan

DERAJAT 3 pengalaman 118, monitor

petugas

mengenai ICU

ambulan

perawatan pasien portabel yang


in tensif dan lengkap,
bekerja di ICU ventilator dan
Keterampilan peralatan
bantuan hidup transfer yang
dasar dan lanjut memenuhi
Keterampilan standar
menangani minimal.
permasalahan
jalan napas dan
pernapasan,
minimal level ST 3
atau sederajat.
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis
6. Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi
pemulangan pasien? pasien dibuat 1x24 jam setelah
pasien diterima sebagai pasien rawat
inap.

ASESMEN PASIEN (AP)
1.Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?
Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening
Tool) untuk engidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk,
kurang gizi atu obesitas.
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah
ini dan berikanlah skor.

Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan
tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.
Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan
skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan
sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.
Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya
risiko malnutrisi.
i.Skor 0 = risiko rendah
ii.Skor 1 = risiko sedang
iii.Skor 2 = risiko tinggi

Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut
ini.
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).
Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
oJika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
oJika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,
pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.
Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
oPantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
Untuk semua kategori:
a)Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b)Catat kategori risiko malnutrisi
c)Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.
2.Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?
Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun,
FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun

dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan
dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai
menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.
NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)
PARAMETER FINDING POINTS
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernapas Santai 0
Perubahan pola bernapas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/bangun 0
Rewel 1
Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen.
Heart Rate 10% dari baseline 0
11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan 0
oksigen
tambahan
Penambahan oksigen diperlukan 1

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan
3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat

FLACCS

KATEGORI PARAMETER
0 1 2
Sering untuk
Tidak ada Sesekali cemberut

WAJAH
ekspresi meringis atau konstan,

tertentu atau mengerutkan rahang, ditarik,

senyum kening tidak tertarik
bergetar dagu.
Normal posisi Tidak nyaman, Menendang,
KAKI atau gelisah, atau kaki
santai tegang disusun
Berbaring
Menggeliat,

dengan tenang, Melengkung,

menggeser

ACTIVITAS

posisi normal, kaku

maju mundur,

bergerak

tegang

dengan mudah

Tidak ada Erangan atau Menangis

terus, teriakan

teriakan rengekan,

MENANGIS

atau isak

(terjaga atau keluhan

tangis; sering

tertidur) sesekali

keluhan

Sulit untuk
Diyakinkan oleh konsol atau
CONSOLA
Konten, santai
menyentuh kenyamanan

BILITAS

sesekali, atau sedang

memeluk, berbicara;
distractable
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang
7-10 : Nyeri hebat
WONG BAKER FACES RATING SCALE&NUMERIC SCALE
COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR
1 tidur pulas / nyenyak
2 tidur kurang nyenyak
KEWASPADAAN 3 gelisah
4 sadar sepenuhnya dan waspada
5 hiper alert
1 tenang
2 agak cemas
KETENANGAN 3 cemas
4 sangat cemas
5 panic
1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada
batuk
2 respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada
respons terhadap ventilasi
DISTRESS 3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
PERNAPASAN terhadap ventilasi
4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
5 melawan secara aktif terhadap ventilator,
batuk terus-menerus / tersedak
1 bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 terisak-isak
MENANGIS 3 meraung
4 menangis
5 berteriak
1 tidak ada pergerakan
2 kedang-kadang bergerak perlahan
PERGERAKAN 3 sering bergerak perlahan
4 pergerakan aktif / gelisah
5 pergrakan aktif termasuk badan dan kepala
1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 penurunan tonus otot
3 tonus otot normal
TONUS OTOT 4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan
dan kaki
5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan
dan kaki
1 otot wajah relaks sepenuhnya
2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat
TEGANGAN tegangan otot wajah yang nyata
WAJAH 3 tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 seluruh otot wajah tegang, meringis
1 tekanan darah di bawah batas normal
2 tekanan darah berada di batas normal secara
konsisten
3 peningkatan tekanan darah sesekali 15% di

TEKANAN
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi

selama 2 menit)

DARAH BASAL

4 seringnya peningkatan tekanan darah 15%

di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan tekanan darah terus-menerus
15%
1 denyut jantung di bawah batas normal
2 denyut jantung berada di batas normal secara
konsisten
3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% di
DENYUT atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
JANTUNG selama 2 menit)
BASAL 4 seringnya peningkatan denyut jantung 15%
di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan denyut jantung terus-menerus
15%
TOTAL SKOR
3. Kapan asesmen awal Asesmen medis dan keperawatan awal
harus diselesaikan? diselesaikan dalam waktu 1x24 jam
setelah pasien masuk sebagai pasien
rawat inap
Asesmen medis awal yang dilakukan
sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur
rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau
riwayat kesehatan telah diperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang.
Asesmen medis awal yang dilakukan
sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur
rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau
riwayat kesehatan telah diperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang
dari 30 hari, perubahan-perubahan
signifikan dalam kondisi pasien
semenjak asesmen dicatat dalam
rekam medis pada saat penerimaan
pasien sebagai pasien rawat inap.
PELAYANAN PASIEN (PP)

1. Apa saja yang Pasien keadaan darurat.
termasuk pasien dan Pasien menggunakan layanan
pelayanan berisiko resusitasi
tinggi di RS Royal Pasien dengan pemberian darah
Progress? dan produk darah.
Pasien yang menggunakan alat
bantu kehidupan.
Pasien yang menderita penyakit
menular dan penurunan kekebalan
tubuh (immune-suppressed).
Pasien yang menjalani dialisis.
Pasien yang menggunakan alat
pengekang (restraint)
Pasien lanjut usia, orang dengan
keterbatasan, anak-anak, dan
populasi yang berisiko
diperlakukan tak senonoh.
2. Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan
penyimpanan, dengan cara mengurangi risiko
penyajian dan kontaminasi dan pembusukan.
pendistribusian Makanan didistribusi secara tepat
makanan kepada waktu dan memenuhi permintaan.
pasien? SPO Penyimpanan, Penyajian dan
Pendistribusian Makanan
3. Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan
penanganan pasien- pasien yang unik pada akhir kehidupan
pasien dalam tahap dengan menyediakan ruangan khusus
terminal? bagi pasien tahap terminal.
SPO Pelayanan Pasien Terminal
4. Bagaimana prosedur restraint adalah suatu metode / cara
penanganan pasien pembatasan / restriksi yang disengaja
restraint? terhadap gerakan / perilaku seseorang.
Jenis-jenis :
1. Pembatasan Fisik
SPO Penggunaan restraint

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1.
Sedasi Sedasi
ringan / sedang Sedasi berat Anestesi
minimal (pasien / dalam umum
(anxiolysis) sadar)
Merespons
Respons
Merespons
setelah Tidak sadar,

normal diberikan meskipun

terhadap

Respons terhadap stimulus dengan

stimulus

stimulus berulang / stimulus

sentuhan

verbal stimulus nyeri

nyeri

Jalan Tidak Tidak perlu
Mungkin Sering

perlu memerlukan

napas terpengaruh intervensi

intervensi intervensi

Ventilasi Tidak
Adekuat
Dapat tidak Sering tidak

spontan terpengaruh adekuat adekuat

Biasanya Biasanya
Fungsi
Tidak
dapat dapat
Dapat

kardiovas dipertahank dipertahanka

terpengaruh terganggu

kular an dengan n dengan

baik baik
2.Wrong site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery
Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :
1.Proses verifikasi
2.Menandai lokasi yang akan dioperasi
3.Time out
Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter Bedah/
Operator yang akan melakukan tindakan.
Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana
operasi akan ilakukan. Pasien

ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.
Tanda berupa X di titik yang akan dioperasi.
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika
memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien
diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan
dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari
tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
kasus intervensi seperti kateter jantung
kasus yang melibatkan gigi
prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan wa4rna kulit gelap, boleh digunakan warna
selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah.
Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik
intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Proses team time outini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian
formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, team time out
yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum

incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai sebelum penutupan kulit (dapat
dilakukan di recovery room). Proses sign in, team time out dan sign `out ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
1. Apa saja daftar obat- Daftar obat-obatan NORUM (Nama
obatan yang Obat Rupa Ucapan Mirip) /LASA
termasuk dalam (Look A Like Sound Alike) dapat
NORUM? ditemukan di SPO Obat-obatan
Bagaimana NORUM/ LASA. Penyimpanannya
penyimpanannya? ditandai stiker LASA Look ( Look
A Like Sound Alike)
Contoh obat look a like adalah
obat-obat dengan tampilan yang
mirip namun sebenarnya berbeda
dosis (misalnya Amlodipin 5 mg
dan Amlodipin 10 mg). Sementara
contoh obat sound alike adalah
azithromycin dan erithromycin
(terdengar mirip).
2. Bagaimana kebijakan Obat- obatan high alert ditandai
penyimpanan obat stiker high alert . Khusus untuk
High Alert di RS? larutan elektrolit pekat juga diberi
penandaan stiker yang bertuliskan
KCL ampul 25 ml harus
dilarutkan, diberikan sesuai
dosis, dilarang memberikan
secara iv langsung , khusus
insulin diberi stiker High alert
Insulin
3. Bagaimana prosedur Obat emergensi disimpan dalam
pengelolaan obat troli/kit/lemari emergensi
emergensi di RS? terkunci, diperiksa, dipastikan
selalu tersedia dan harus diganti
segera jika jenis dan jumlahnya
sudah tidak sesuai lagi dengan
daftar yang ditempel/digantung
ditroli/kit/lemari emergensi.
Perbekalan farmasi dan

penguncian troli tersebut
dikontrol oleh farmasi.
Troli akan dibuka 3 bulan sekali
untuk dilakukan pemeriksaan
kesesuaian perbekalan farmasi
dengan daftar, ketepatan
penyimpanan dan tanggal
kadaluwarsa.
4. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang
pelaporan insiden menemukan terjadinya medication
apabila terjadi error boleh melaporkan kejadian
medication error ? tersebut.
SPO Pengelolaan Insiden
Keselamatan Pasien
5. Bagaimanakah Resep harus memenuhi
kebijakan RS tentang kelengkapan:
persyaratan resep Nama pasien, tanggal lahir atau
yang lengkap? umur pasien (jika tidak dapat
mengingat tanggal lahir), no
rekam medik dan berat badan
pasien (untuk pasien anak)
Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual
Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama
generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi dengan
bentuk sediaan obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500
mg, 1 gram)
Bila obat berupa racikan
dituliskan nama setiap
jenis/bahan obat dan jumlah
bahan obat (untuk bahan padat
:mikrogram, miligram, gram) dan
untuk cairan: tetes,milliliter, liter.
Pencampuran beberapa obat
dalam satu sediaan tidak
dianjurkan, kecuali sediaan
dalam bentuk campuran tersebut
telah terbukti aman dan efektif.
Aturan pakai (frekuensi, dosis,
rute pemberian). Untuk aturan
pakai jika perlu atau prn atau
pro re nata , harus dituliskan
dosis maksimal dalam sehari.
6. Bagaimana prosedur Pemberian obat menggunakan
pemberian obat yang prinsip 7 benar :
berlaku di RS ini? 1. Benar Pasien
2. Benar Indikasi
3. Benar Obat
4. Benar Dosis
5. Benar Cara Pemberian
6. Benar Waktu Pemberian
7. Benar Dokumentasi
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
1. Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan
singkatan dan simbol standarisasi singkatan dan simbol
yang boleh dipakai di RS yang boleh digunakan dalam
ini? pelayanan
2. Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu
melindungi berkas rekam kebijakan bahwa yang diberikan
medis pasien dari kewenangan mengakses rekam
kehilangan/kerusakan/pen medis klinis pasien adalah para
yalahgunaan? praktisi kesehatan yang memberikan
layanan kepada pasien tersebut.
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
1. Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses, metode
menjelaskan uraian dan teknik untuk memperoleh data
jabatan Anda? jabatan yang diolah menjadi informasi
jabatan dan disajikan untuk program
yang dijalankan organisasi serta
memberikan umpan balik bagi
organisasi dan karyawan
Uraian Jabatan didasarkan pada
informasi yang obyektif diperoleh
melalui analisis pekerjaan, pemahaman
tentang kualifikasi yang diperlukan untuk
menyelesaikan tugas dan kebutuhan
organisasi untuk menghasilkan karya.
Uraian jabatan memuat nama jabatan,
kedudukan dalam organisasi, tanggung
jawab utama, hasil kerja , wewenang
jabatan, hubungan kerja, dimensi
jabatan, tantangan jabatan dan
spesifikasi jabatan.
Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian
administrasi di masing-
masingdepartemen/divisi/unit tempat
bertugas dan salinannya harus dimiliki
oleh setiap staf medis yang
bersangkutan.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1. Bagaimana Panitia Pencegahan dan Pengendalian
pemilahan sampah Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
medis dan non medis pemisahan sampah medis dan non
/ benda tajam / cair medis.
Sampah medis dibuang di tempat
sampah medis berkantung plastik
kuning
Sampah non medis dibuang di tempat
sampah non medis berkantung plastik
hitam
Sampah benda tajam dan jarum
dibuang di tempat sampah khusus
yang tidak dapat tembus (puncture
proof) dan tidak direuse yaitu safety
box.
Limbah cair dibuang di IPAL


2. Apakah RS Panitia Pencegahan dan Pengendalian
menerapkan Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
pemisahan pasien pemisahan pasien infeksius dan non
infeksius dan non infeksius
infeksius?
sesuai dengan SPO perawatan pasien
di ruang isolasi infeksi. Pasien
ditempatkan sesuai dengan sumber
infeksi, apakah lewat kontak, airborne,
dan droplet.
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
BAB I PENANGGULANGAN BENCANA
1. Prosedur Evakuasi


Pada Prinsipnya Prosedur Penanggulangan Bencana dan Kebakaran di hari Sabtu / Minggu /
Libur jam 16.30 08.00 adalah sama dengan Prosedur Penanggulangan Bencana dan
Kebakaran yang telah tertera di atas, tetapi terdapat beberapa Petugas Penanggulangan
Bencana (yang selanjutnya di sebut PBK) yang tidak berada di tempat maka telah diatur
penggantian petugas PBK sementara.
Disaster Chief diganti perannya oleh MOD dan bertugas menghubungi semua petugas
penaggulangan bencana dan kebakaran.
Penanggung jawab lantai / unit diganti perannya oleh Kepala Shift.
Kepala Tim Keamanan diganti perannya oleh Kepala Jaga Security.
2.Jalur Evakuasi
Jalur Evakuasi adalah jalur yang digunakan untuk proses evakuasi (proses penyelamatan) dari
kejadian bencana alam. Jalur Evakuasi di Rumah Sakit Telogorejo mengikuti petunjuk tanda
panah menuju pintu darurat mengikuti tangga evakuasi menuju titik berkumpul yang ada.
3.Titik Berkumpul
Titik berkumpul adalah area yang aman untuk berkumpul para korban saat terjadi bencana
alam.
Titik berkumpul di RS Telogorejo adalah : a. Depan UGD

b.Halaman parkir depan Rumah Sakit
c.Parkir belakang (Parkir Karyawan) Rumah Sakit
4.Peran Lantai
Peran lantai terbagi menjadi tiga peran yang setiap peran akan melaksanakan tugasnya
masing masing.
Uraian Tugas Peran Lantai yaitu :
a)Peran Pemadam : Memadamkan api yang muncul dengan alat pemadam yang tersedia
b)Peran Penyelamat : Menyelamatkan barang atau dokumen penting yang ada di ruangan
c)Peran Evakuasi : Mengevakuasi pasien atau korban.
5.Prosedur R-A-C-E
R RESCUE / REMOVE (Menyelamatkan / menimdahkan orang dari sumber bahaya)
A ALARM / ALERT (Mengaktifkan alarm / memberitahu petugas yang lain untuk
bantuan keselamatan)
C CONFINE (Membatasi / memutus sumber bahaya)
E EXTINGUISH/EVACUATE (Memadamkan api dan evakuasi)

BAB II APAR, APAT, HYDRANT
APAR adalah Alat Pemadam Api Ringan.
Petunjuk Penggunaan APAR :
1.Dilepas kunci pengaman
2.Dicabut selang dan arahkan corong pada sumber api
3.Ditekan tuas

Petunjuk Penggunaan Hydrant Indoor :
1.Buka kotak hydrant
2.Tarik ujung nozzle
3.Tarik selang keluar
4.Buka katup nozzle
5.Semprotkan air
Petunjuk Penggunaan Hydrant Outdoor :
1.Buka kotak hydrant
2.Tarik ujung nozzle
3.Bawa selang dan sambungkan ke hydrant
4.Buka katup nozzle
5.Semprotkan air

APAT adalah Alat Pemadam Api Tradisional
Cara penggunaan APAT :
1. Cari suatu benda / alat seperti kain, karung, handuk dan
lainnya.
2. Basahi selimut / karung dengan air.
3. Padamkan api dengan memperhatikan arah angin

BAB III KEJADIAN TIDAK TERDUGA
1. Listrik Padam
Bila listrik terganggu dan padam maka dalam waktu
maksimal 10 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu
pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan
berfungsi kembali.
2. Air mati
Sumber air RS Telogorejo berasal dari PAM dan sumur
artetis. Selain itu, RS Telogorejo juga mempunyai bak
bak penampungan yang sumbernya juga berasal PAM dan
sumur artetis. Bila air terganggu / mati maka cadangan air
di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air.
Untuk bak penampungan yang sumbernya dari PAM
hanya dapat memenuhi kebutuhan air selama kurang lebih
1 hari, untuk bak penampungan air dari sumur artetis
dapat memenuhi kebutuhan air selama berhari hari.


BAB IV LAIN LAIN
1. Kode Darurat di Rumah Sakit

HAL-HAL
YANG
PANGGILAN

PERLU

KODE

SIMBOL

DARURAT

DIWASPA

DAI

Kebakaran MERAH 2020

Henti

jantung

BIRU

6111

pada

(UGD)

dewasa

Henti

jantung

BIRU

6111

pada anak-

(UGD)

anak

2.Simbol simbol K3 a. Gambar
TITIK
BERKUMPUL

b.PETUNJUK Evakuasi
c. Bahan mudah terbakar

d. Simbol B3
e. Simbol Bahaya Radiasi
3.Bagaimana langkah langkah melakukan Basic Life Support (BLS) / Bantuan Hidup
Dasar (BHD)?
a.Memberi bantuan sirkulasi (C CIRCULATION)
b.Membebaskan jalan nafas (A AIRWAYS)
c. Memberi bantuan nafas (B BREATHING)

4.B3 (Bahan Beracun Berbahaya)
a.Penyimpanan B3 pada tempat yang sesuai dengan karakteristik atau yang sudah diatur pada
MSDS
(Material Safety Data Sheet).
b.Setiap kemasan B3 wajib diberi label.
Pelabelan di setiap kemasan B3 terdiri atas Nama
Bahan dan Simbol.
c.Di setiap unit yang memiliki B3 disediakan tempat sampah khusus B3.
d.Petugas yang bekerja di unit yang memiliki B3 wajib memahami MSDS (Material Safety
Data Sheet) B3 di Unit dan wajib menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) dengan benar.
e.Bila terjadi tumpahan atau paparan B3 :
Ditangani sesuai dengan MSDS
Membuat pelaporan insiden pada Form tersedia

Jci Element Penilaian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jci Element Penilaian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JCI ELEMENT PENILAIAN: ACC.1.

Anda mungkin juga menyukai