SASARAN SKP 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Sebutkan 6 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
sasaran 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
keselamatan 3. Meningkatnya keamanan obat yang perlu diwaspadai
pasien (High Alert Medications)
(PMK No 11 thn 4. Terlaksananya proses tepat-lokasi, tepat prosedur,
2017) tepat pasien yang menjalani tindakan dan prosedur
5. Dikuranginya risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera karena pasien jatuh
2. Sebutkan proses Menggunakan 2 (dua) dari 4 (empat) bentuk identifikasi
identifikasi yang yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medis,
digunakan di RS? nomor induk kependudukan (NIK)

3. Kapan 1. Sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan

pelaksanaan terapeutik
identifikasi pasien 2. Sebelum pemberian obat, darah, produk darah,
dilakukan? pengambilan specimen dan pemberian diet
3. Sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan
intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan specimen lain, kateterisasi jantung,
prosedur radiologi diagnostik dan pasien koma.
4. Gelang identifikasi 1. Gelang identifikasi pasien laki-laki : gelang warna
apa saja yang biru.
digunakan di RS 2. Gelang identifikasi pasien perempuan : gelang warna
merah muda
5. Bagaimana proses Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas
pelaksanaan
identifikasi
pasien?

SASARAN SKP 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Sebutkan hal-hal 1. Pemesanan obat atau permintaan obat secara
yang perlu verbal sebaiknya dihindari
diperhatikan untuk 2. Dalam keadaan darurat karena komunikasi
melakukan secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak
komunikasi secara mungkin dilakukan maka harus ditetapkan
verbal atau melalui panduannya meliputi permintaan
telpon dengan pemeriksaan,penerimaan hasil pemeriksaan
aman? dalam keadaan darurat,identifikasi dan penetapan
nilai kritis,hasil pemeriksaan diagnostic,serta
kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaan
kritis dilaporkan
3. Prosedur menerima perintah lsan atau lewat
telpon melalui penulisan secara lengkap
permintaan atau hasil pemeriksaan oleh penerima
informasi,penerima membaca kembali permintaan
atau hasil pemeriksaan ,dan pengirim member
konfirmasi atas apa yang telah dtulis secara
akurat
 2. Apa saja bentuk 1. Antar PPA seperti antara staf medis dan staf
serah terima asuhan medis,antara staf medis dan staf keperawatan
pasien (hand over) di atau dengan staf klinis lainnya atau antara PPA
dan PPA lainnya pada saat pertukaran shift
dalam Rumah sakit?
2. Antar berbagai tingkat layanan di dalam Rumah
  sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari
unit inensif ke unit perawatan atau dari unit
darurat ke kamar operasi
3. Dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik
atau unit tindakan seperti radiolosi atau unit
terapi fisik
4. Apa bukti yang Menggunakan formulir serah terima dan metode
digunakan proses sesuai regulasi
serah terima pasien
(hand over)?
5. Bagaimana proses Pesan secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang
cek silang oleh penerima dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan
pelaksanaan
peyampaian pesan
verbal atau lewat
telpon?
6. Bagaimana proses Petugas memperagakan proses pelaksanaan
pelaksanaan komunikasi efektif melalui telephone sesuai SPO
komunikasi efektif
melalui telephone?
7. Bagaimana proses Petugas memperagakan proses penyampaian hasil
penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik melalui telephone sesuai
pemeriksaan SPO
diagnostik melalui
telephone?
8. Siapa yang harus Yang melaporkan hasil pemeriksaan diagnostic kritis
melaporkan dan adalah petugas laboratorium yang pertama kali
menerima hasil menemukan dan diterima oleh perawat jaga ruangan
pemeriksaan
diagnostik kritis?

SASARAN SKP 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU

DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja yang 1. Obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi
termasuk dalam kesalahan dapat menimbulan kematian atau
obat yang perlu kecacatan seperti insulin, heparin atau
diwaspadai? kemoterapeutik
2. Obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis
tampak/ kelihatan sama (LASA (look alike sound
alike) / NORUM (nama obat rupa ucapan mirip))
seperti Xanax dan Zantac, hydralazine dan
hydroxyzine
3. Elektrolit konsentrtat: potassium fosfat dengan
konsentrasi sama atau lebih besar dari 3 mmol/ml
dan natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari
0,9% dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 50%
atau lebih
4. Elektrolit dengan konsentrasi tertentu : potassium
klorida dengan konsentrasi 1 mEq/ml atau lebih dan
 magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%
atau lebih
2. Bagaimana Menggunakan sticker berwarna merah
penandaaan obat
high alert yang
berlaku di RS?

3. Bagaimana Menggunakan sticker berwarna kuning

penandaaan obat
LASA yang berlaku
di RS?

4. Bagaimana Dipisah dari obat-obat lain atau diisolir dengan

pengelolaan obat menggunakan box/ kotak/ isolasi warna merah, diberi
yang termasuk label high alert dan dilakukan double check
dalam golongan
obat high alert?

SASARAN SKP 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT

PROSEDUR, TEPAT PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana 1. Beri tanda di tempat operasi
prosedur yang 2. Dilakukan verifikasi pra operasi
seragam yang 3. Melakukan Time Out di kamar operasi
ditetapkan RS
tentang
pelaksanaan
proses Tepat-
Lokasi, Tepat –
Prosedur, Tepat –
Pasien yang
menjalani
tindakan dan
prosedur?
2. Apa tujuan proses 1. Memastikan ketepatan tempat, prosedur, dan pasien
verifikasi pra 2. Memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto
operasi? (imajing),dan hasil pemeriksaan yang relevan diberi label
dengan benar dan tersaji
3. Memastikan tersedia peralatan medik khusus dan atau
implan yang dibutuhkan
3. Tanda apakah yang Tanda Arrow ( ) di lokasi operasi atau prosedur invasif
sudah ditetapkan dengan spidol permanen warna hitam
oleh Direktur RSUD.
Kabupeten Sidoarjo
untuk pemberian
tanda di tempat
 dilakukan operasi
atau prosedur
invasive?

4. Siapakah yang wajib Dokter yang melakukan tindakan operasi (operator) atau
melakukan prosedur invasif
penandaan lokasi
operasi ( site
marking) atau
prosedur invasif ?

5. Kapan Time Out Time out dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum insisi
harus dilaksanakan? kulit dimulai / prosedur dimulai dengan melibatkan semua
anggota tim bedah untukmemberikan kesempatan
menyelesaikan pertanyaan yang belum terjawab/meragukan.

6. Bagaimana proses Peragaan proses time out di kamar operasi

time out di kamar
operasi?

SASARAN SKP 5 : DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Kapan cuci tangan 5 momen cuci tangan :
dilakukan? 1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum tindakan aseptic
3. Setelah terpapar cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
2. Ada berapa cara Ada 2 (dua) cara cuci tangan:
cuci tangan? 1. Menggunakan sabun dan air mengalir (waktunya 40-
60 detik)
2. Menggunakan handrub/cairan antiseptik berbasis
alkohol (waktunya 20-30 detik)

3. Bagaimana cara
mencuci tangan
dengan benar?
 Peragaan cuci tangan

SASARAN SKP 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana 1. Untuk pasien gawat darurat dan rawat jalan
tatalaksana dilakukan asesmen cepat (rapid assessment).
pengkajian risiko Cara melakukan asesmen cepat yaitu dengan
pasien jatuh ? menggunakan pengkajian secara visual yang
meliputi:
a. Perhatikan cara berjalan pasien atau pada saat
akan duduk terlihat limbung/ sempoyongan
b. Apakah pasien memakai alat bantu jalan atau
berpegangan pada kursi, pinggiran meja
Kriteria penilaiannya yaitu:
 Tidak berisiko (tidak ditemukan a atau b)
 Resiko rendah (ditemukan a atau b)
 Resiko tinggi (ditemukan a dan b)
2. Untuk pasien akan masuk rawat inap dilakukan
asesmen lanjutan dengan menggunakan instrument
Morse Fall Scale (untuk pasien dewasa) dan
menggunakan Humty Dumpty (untuk pasien anak-
anak) dengan kriteria sebagai berikut:
a. Pengkajian risiko pasien jatuh dewasa
Risiko rendah : skor 0-24
Risiko sedang : skor 25-50
Risiko tinggi : skor ≥ 51
b. Pengkajian risiko pasien jatuh anak
Risiko rendah : skor 0-6
Risiko sedang : skor 7-11
Risiko tinggi : skor ≥ 12

Untuk pasien dengan risiko sedang dan tinggi diberi

tanda pengenal risiko jatuh warna kuning (fall risk/
stricker warna kuning). Sedangkan ditempat tidur
pasien juga diberi tanda segitiga pasien jatuh
 WARNA KUNING (untuk pasien dengan risiko
sedang) dan segitiga WARNA MERAH (untuk pasien
dengan risiko tinggi)
2. Kapan asesmen Asesmen ulang dilakukan jika ada perubahan kondisi
ulang dilakukan? pada pasien pada saat pasien dirawat di rumah sakit
minimal 2x24 jam untuk pasien dengan risiko jatuh
sedang dan 1x24 jam untuk pasien dengan risiko jatuh
tinggi
3. Apa yang Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat
dilakukan jika ada laporan insiden keselamatan pasien untuk dilaporkan
pasien yang jatuh? ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai
dengan alur pelaporan insiden

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Sebutkan jenis 1. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang
insiden mengakibatkan cedera serius atau kematian
keselamatan 2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Adverse Event adalah
pasien? suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien, karena suatu tindakan (commission)
atau karena tidak bertindak (omission), bukan karena “Underlying
disease” atau kondisi pasien
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden sudah terpapar ke
pasien tetapi tidak timbul cedera
4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya dilakukan
(omission) yang dapat mencederai pasien, tetapi insiden belum
terpapar ke pasien, sehingga pasien tidak mengalami cedera
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi atau situasi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
2. Apa saja yang 1. Pasien bunuh diri
termasuk 2. Pasien jatuh dan mengalami cedera serius atau meninggal
dalam 3. Bayi hilang, penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
kejadian bersama orang yang bukan orang tuanya
sentinel? 4. Kejadian operasi salah sisi, salah pasien atau salah
prosedur
5. Semua KTD yang menyebabkan cedera serius atau
kematian
3. Bagaimana
alur pelaporan
insiden
keselamatan
pasien?