FORM MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Nama unit :....................................................

Tanggal monitoring :.................................... ...............

1. IIDENTIFIKASI PASIEN

NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN YA TIDAK

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,
seperti nama pasien dan tanggal lahir pasien. Jika pasien

tidak tahu tanggal lahirnya, maka digunakan nama dan alamat

meliputi dusun, desa dankecamatan. Untuk
kunjungan berikutnya disarankan untuk membawa Kartu
Keluarga.
Pasien diidentifikasi sebelum melakukan pemberian obat
2.
Pasiendiidentifikasisebelummengambil darah,dan specimen lain
3.
untuk keperluan pemeriksaan
4. Pasien diidentifikasi sebelum memberikan perawatan atau
prosedur lainnya

2. KOMUNIKASI EFEKTIF

No SBAR Ya Tidak
A Situation (kondisi terkini yang dialami pasien)
1. Perawat menyebutkan nama dan umur pasien
2. Perawat menyebutkan tanggal pasien masuk ruangan dan tanggal perawatannya
Perawat menyebutkan diagnosa medis pasien/ masalah yang
dialami pasien
3. Perawat menyebutkan asuhan keperawatan yang belum dan sudah teratasi
Background (Info penting terkini pasien)
5.
B
6.
Perawat menjelaskan intervensi/ tindakan dari setiap
masalah keperawatan pasien
Perawat menyebutkan riwayat alergi, riwayat pembedahan pasien
Perawat menyebutkan pemasanagan alat invasif ( infus, kateter) dan pemberian obat dan cairan infus
Perawat menjelasakan dan mengidentifikasi pengetahuan pasien terhadap diagnosa/ penyakit yang dialami pasien

C Assesement (Hasilpengkajiandarikondisipasien
terkini)
Perawat menjelaskan hasil pengkajian pasien terkini
Perawat menjelaskan kondisi klinis lain yang mendukung seperti laboratorium
DRecommendation ( Rekomendasi)
12. Perawat menjelaskan intervensi/ tindakan yang sudah belum teratasi serta tindakan yang harus dihentikan, dilanjutkan atau

NO Komunikasi Verbal Ya Tidak

1. Intruksi/ laporan hasil tes secara verbal dan telepon ditulis oleh penerima instruksi/ laporan
Intruksi/laporanhasiltessecaraverbaldantelepon dibacakan kembali oleh penerima instruksi/ laporan Instruksi/ laporan yang
2. Untuk istilah yang sulit atau obat — obatan kategori LASA (LOOk LIKE SOUND LIKE) diminta penerima pesan mengeja ka
Melakukan pembubuhan stempel pada tempat konsul
3. Konfirmasi hasil konsulan dilakukan < 24 jam

4.

5.
6.
3. MENINGKATKAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

NO Komponen Observasi Ya Tidak

1. Penyimpanan obat terbatas di lokasi khusus dengan akses
terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan “High Alert“
2. Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori
LASA.
3. Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di
Dimeja dekat pasien tanpa pengawasan
mPeenjaerdaepkaant 7pabsieennartadnaplaampenpgeamwbaesraiann obat ( benar
4.
obat,dosis,cara/rute,waktu,expireddate, pendokumentasian)
pasien ,

4. PENGURANGAN RESIKO

NO Momentum cuci tangan Ya Tidak

1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

NO Alat pelindung diri Ya Tidak

1. Memakai hand schoen saat resiko terkena cairan tubuh

2. Memakai masker saat kewaspadaan standar atau batuk/

pilek
3. Memakai sepatu boot saat resiko terkena cairan tubuh

5. PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

NO Komponen observasi Ya Tidak
1. Semua pasien baru dinilai risiko jatuhnya
2. Penilaian diulang jika diindikasikan oleh perubahan kondisi
pasien atau pengobatan
3. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindak lanjuti sesuai
derajat risiko jatuh pasien

6. TEPAT LOKASI, PROSEDUR, PASIEN OPERASI

N O Ya Tidak
1

K o m p o n e n o b se r v as i
Pe n an d a a n p a da p e m b ed
aan di poli gigi
2 Penandaan Ekstraksi KUKU
3 Penandaan Sirkum sisi
4 Penandaan Eksisi luka