FORM 1

IDENTIFIKASI DAN ANALISA RESIKO TERHADAP LINGKUNGAN DAN RENCANA PENCEGAHANNYA

UNIT : Laboratorium
BULAN : Januari
TAHUN 2016
NoKegiatan Identifikasi Resiko Analisa Rencana Pencegahan
1.Pengambilan Terjadinyahematompada saat Pengambilan darah yang tidak Dalam pengambilan darah harus dilakukan dengan teknik yang
darah pengambilan darah benar.Jadipetugasharusselalumemperhatikandan
tepat akan menimbulkan
melaksanakan SOP dengan tepat.
perdarahan di bawah kulit dan
rasa nyeri

1. Penulisan Kesalahan dalam penulisan hasil Penulisan hasil laboratorium yangSelalu melakukan pengecekan ulang setelah selesai mencatat
hasil laboratorium salah akan mengakibatkanhasil laboratorium. Apabila terjadi kesalahan, petugas harus terjadinya salah diagnose
laboratorium dan obat mendokumentasi.
pada pasien

PJ Unit Lab Ketua Manajemen Resiko

Dewi Rahayu, AMd. AK ..............................................

NIP: 199006262015032001 NIP:.................................
 FORM 2
RENCANA TINDAK LANJUT PENCEGAHAN
UNIT : Laboratorium RESIKO
BULAN : Januari
TAHUN 2016
No Rencana Kegiatan Tujuan Sasaran PenanggungJ Pelaksana Waktu Indikator Keberhasilan
awab
1. Dalam pengambilan darah Meminimalkan kejadian Petugas PJ Seluruh petugas Setiap Angka kejadian hematome
harus dilakukan dengan hematom pada saat laboratorium Laboratorium laboratorium kegiatan semakin berkurang
teknik yang benar. Jadi pengambilan darah
petugas harus selalu
memperhatikan dan
melaksanakan SOP
dengan tepat
2. Selalu melakukan Agar tidak terjadi salah Petugas PJ Seluruh petugas Setiap Berkurangnya kesalahan
pengecekan ulang setelah dalam diagnose dan laboratorium Laboratorium laboratorium kegiatan pencatatan hasil laboratorium
selesai mencatat hasil salah pemberian obat
laboratorium. Apabila yang akan
terjadi kesalahan, petugas membahayakan pasien
harus
mendokumentasikannya

PJ Unit Lab Ketua Manajemen Resiko

 Dewi Rahayu, AMd. AK ..............................................
NIP: 199006262015032001 NIP:.................................

FORM 3
LAPORAN TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO
UNIT : Laboratorium
BULAN : Januari
TAHUN 2016
No Kegiatan Sasa(an PenanggungJ Pelaksana +aktu Indikato(Ke*e(hasilan Kendala
a)a*
1. Dalam pengambilan Petugas PJ Seluruh Setiap Angka kejadian hematome semakin Pada setiap pasien
darah harus dilakukan laboratorium laboratorium petugas kegiatan berkurang mempunyai pembuluh
dengan teknik yang laboratorium darah yang berbeda.
benar. Jadi petugas Faktor kelelahan
harus selalu petugas.
memperhatikan dan
melaksanakan SOP
dengan tepat

2. Selalu melakukan Petugas PJ Seluruh Setiap Berkurangnya kesalahan pencatatan hasil Faktor kelelahan
pengecekan ulang Laboratorium laboratorium petugas kegiatan laboratorium petugas dan banyaknya
setelah selesai mencatat laboratorium pasien
hasil laboratorium.
Apabila terjadi
kesalahan petugas harus
mendokumentasikan
 PJ Unit Lab Ketua Manajemen Resiko

Dewi Rahayu, AMd. AK ..............................................

NIP: 199006262015032001 NIP:.................................

FORM 4
EVALUASI TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO

UNIT :
BULAN :
TAHUN :
No. Permasalahan Hasil Alternatif Pemecahan Uraian Pelaksana Waktu Indikator Keberhasilan
Monev Kegiatan
1. Pada setiap pasien Memastikan letak Petugas Seluruh Setiap kegiatan Angka kejadian kesalahan dari 10
memiliki pembuluh pembuluh darah laboratorium petugas pengambilan darah terjadi 1 kesalahan, lalu
darah yang berbeda. vena dengan teknik laboratorium dari dari 50 pengambilan terjadi 1 kesalahan
palpasi yang tepat. dan terus akan ditingkatkan.
Faktor kelelahan Berkoordinasi dengan
petugas unit lain agar juga
bisa melakukan
pengambilan darah

2. Faktor kelelahan Selalu melakukan Petugas Seluruh Setiap kegiatan Angka kesalahan penulisan dari 100 penulisan
petugas. pengecekan setelah laboratorium petugas terjadi 1 kesalahan dan selanjutnya
Banyaknya jumlah selesai melakukan laboratorium meningkat dari 500 penulisan terjadi 1
pasien penulisan hasil kesalahan, dan meningkat terus.
laboratorium. Apabila
terjadi kesalahan petugas harus mendokumentasikan

PJ Unit Lab )etua -anajemen Resiko

&ewi Rahayu+ A-d. A) ..............................................

NIP: 19900626201/032001 NIP:.................................