VISI :

MENJADI RUMAH SAKIT PILIHAN DAN UNGGULAN DALAM PELAYANAN DAN PENDIDIKAN DI KOTA SURABAYA.

MISI :
MEMBERIKAN PELAYANAN YANG PROFESIONAL, MELAKSANAKAN PENDIDIKAN, PENELITIAN DI BIDANG
KESEHATAN YANG BERKUALITAS, DAN MEMBENTUK SUMBER DAYA MANUSIA RUMAH SAKIT YANG
KOMPETEN, SANTUN, BERINTEGRITAS SERTA MEMBANGUN KEMITRAAN SECARA HARMONIS.

I. SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1. Apa yang anda ketahui tentang sasaran keselamatan pasien di RS ?

Jawab :
Ada 6 sasaran keselamatan pasien di RS yaitu :
1) Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
2) Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
3) Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
4) Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang
Benar
5) Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
6) Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh.
2. Bagaimana prosedur identifikasi pasien di RS ?
Jawab :
1) Data pasien di identifikasi sesuai dengan KTP / atau kartu identitas yang berlaku seperti KK, akte
Kelahiran dll.
2) Identifikasi dilakukan menggunakan Nama Pasien dan Tanggal Lahir, dan Alamat..
3) Pasien non MRS (rawat jalan dan penunjang) tidak memakai gelang identitas kecuali dilakukan
tindakan Medis.
4) Pasien MRS (rawat inap) diidentifikasi dengan gelang identifikasi pasien.

1
 5) Cara Identifikasi :
a. Pasien sadar
a) Verbal : Ditanyakan nama, tanggal lahir, alamat, dan dicocokkan dengan gelang
identitas.
b) Visual : Baca identitas pasien pada rekam medis (nama, tanggal lahir dan alamat)
b. Pasien tidak sadar
a) Dengan identitas
Dilakukan secara visual : Baca identitas pasien pada rekam medis (nama, tanggal lahir dan alamat)
b) Tanpa identitas
Dilakukan dengan mencocokkan dengan foto identitas yang sudah tercetak dari admisi

3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ?

Jawab :
1) Sebelum memberikan radioterapi
2) Sebelum menerima cairan intravena
3) Sebelum hemodialisis
4) Sebelum pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
5) Sebelum pemeriksaan klinis
6) Sebelum kateterisasi jantung
7) Sebelum prosedur radiologi diagnostik
8) Identifikasi pasien koma
.
4. Gelang identifikasi pasien apa saja yang digunakan di RS ?
Jawab :
1) Warna gelang identifikasi pasien :
a. Pasien laki-laki : BIRU MUDA
b. Pasien perempuan : MERAH MUDA.

2) Penanda risiko (ident alert) dalam bentuk :

a. Risiko Jatuh : GELANG KUNING
b. Alergi : PIN MERAH
c. DNR : PIN UNGU

5. Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi pasien?

Jawab :
Pasien diidentifikasi sesuai KTP, diberikan penjelasan fungsi gelang, dan dipasangkan gelang

6. Bagaimana prosedur pelepasan gelang identifikasi pasien?

Jawab :
Gelang dipakai selama dirawat inap dan tidak boleh dilepas, gelang identitas digunting saat pasien pulang dan
dibuang ke tempat sampah medis.

7. Bagaimana mengidentifikasi pasien yang tidak memungkinkan memakai gelang identitas, seperti pasien luka
bakar luas, pasien amputasi, pasien tidak sadar tanpa identitas dsb?
Jawab :

2
 Petugas melakukan identifikasi dengan mencocokkan wajah pasien dengan foto pasien di status rekam medis

8. Dapatkah anda menjelaskan cara komunikasi yang efektif di RS Saudara ?

Jawab :
1. Laporkan identitas dan kondisi pasien saat ini secara verbal via telpon dengan menggunakan metode
SBAR sebagai berikut :
S (Situation): Menyebutkan kondisi pasien saat ini atau kondisi yang sedang terjadi.
B (Background): Menyebutkan diagnosis klinis pasien saat MRS, data-data vital sign, data kritikal
laboratorium-radiologi-PA, terutama yang berhubungan dengan kondisi pasien saat ini atau kondisi
yang sedang terjadi.
A (Assesment): Menurut pelapor memperkiraan apa yang sedang terjadi, diagnosis pasien, atau
masalah apa saja yang timbul dan akan timbul.
R (Recomendation): Saran atau rekomendasi dari pemberi informasi untuk tindakan atau terapi yang
akan diberikan. (jelas, rinci, dan mudah dimengerti)
2. Dokter/pemberi informasi akan memberikan respon atau jawaban pada saat itu juga
3. Penerima informasi mencatat isi perintah yang diucapkan oleh dokter/pemberi informasi pada CPPT
mengikuti format TBK (Tulis-Baca-Konfirmasi):
T (Tulis) : Tulis isi pesan/informasi dengan jelas
B (Baca Ulang) : Baca kembali dengan jelas isi pesan/ informasi dimana khusus obat HIGH ALERT
(termasuk NORUM/LASA) di eja perhuruf/alphabetic. Cantumkan tanda ceklis pada stempel TBK kolom
“baca ulang”
K (Konfirmasi): Pesan/informasi yang diterima dikonfirmasi secara lisan dan tertulis kepada pemberi
informasi.
Konfirmasi Lisan : Pemberi perintah/dokter harus mengkonfirmasi lisan sesaat setelah pemberi
perintah/dokter mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan secara lisan
misal “ya sudah benar”. Cantumkan tanda ceklis pada stempel TBK kolom “konfrimasi lisan”
Konfirmasi Tertulis : Pemberi informasi/dokter harus mengkonfirmasi instruksi yang telah diberikan
dengan bertandatangan pada CPPT yang distempel TBK pada hari berikutnya atau maksimal 1 x 24 jam.
Cantumkan tanda ceklis pada stempel TBK kolom “konfrimasi tertulis”.
4. Penerima pesan/informasi harus menandatangani dan mengisi tanggal dan jam saat
berkomunikasi/konsultasi lisan melalui telepon pada CPPT yang sudah di stempel TBK dengan tinta
warna merah
5. Pemberi pesan/informasi harus menandatangani dan mengisi tanggal dan jam saat melakukan konfirmasi
secara tertulis pada CPPT yang sudah di stempel TBK dengan tinta warna merah.

9. Apa saja yang termasuk obat-obatan yang perlu diwaspadai (obat High Alert) dan LASA di RS
dan bagaimana prosedur penyimpanannya ?

3
 Jawab :
Obat-obatan yang termasuk dalam obat High Alert tercantum dalam panduan obat waspada tinggi,
diantaranya :
1) Elektrolit pekat (NaCI 3% infus, NaCl 15% dan KCI injeksi)
2) Obat narkotika jenis injeksi (Morphin injeksi, Pethidin injeksi dan Fentanyl injeksi)
3) Obat sedatif injeksi (Midazolam injeksi)
4) Obat anastesi injeksi (propofol injeksi, ketamine injeksi dan Decain injeksi)
5) Obat anti koagulan (Heparin injeksi)
6) Obat insulin (semua sediaan insulin)
7) Obat golongan adrenergic agonis (Epinephrin injeksi, Norepineprhrin injeksi
8) Obat sitostatika
9) Obat golongan LASA

Prosedur penyimpanannya adalah :.

a. Semua ruangan perawatan pasien tidak diperbolehkan menyimpan dalam bentuk floor stock obat high
alert (termasuk juga obat high consentrate) kecuali bila obat tersebut masuk dalam obat emergency.
b. Bila Obat High Alert termasuk dalam obat emergensi, diperbolehkan berada di kotak emergensi
ruangan, dibawah pengawasan Instalasi Farmasi.

Prosedur penyimpanan di unit farmasi :

a. Obat high alert pada tempat penyimpanan disertai label peringatan
Bila obat masih dalam kardus besar, pada kardusnya di tempeli label peringatan. Untuk setiap obat
High Alert injeksi pada setiap sediaan harus ditempeli stiker High Alert.
b. Obat High Alert yang kategori elektrolit pekat penyimpanannya harus dipisahkan dengan yang lain.
Obat High Alert kategori elektrolit pekat selain di tempeli stiker High Alert juga di tempeli stiker High
Concentrate pada tiap kemasan obatnya.
c. Pada tempat penyimpanan selain di beri label High Alert disertai label peringatan LASA. Bila obat
masih dalam kardus besar, pada kardusnya di tempeli label peringatan. Obat High Alert yang kategori
LASA kotak penyimpanannya harus dipisahkan dengan LASA yang sejenis. Penulisan nama obat
LASA yang pengucapanya mirip pada tempat pentimpanan mengguanakan metode tall man letter

Ketentuan permintaan obat katagori LASA pertelpon adalah dengan menyebutkan dengan jelas nama obat,
dosis, jumlah obat, dan mengulang kembali dengan mengeja per huruf bila diperlukan dengan menggunakan
kode internasional.

Petugas Wajib melakukan double check pada :

1. Saat mengambil obat High Alert pada tempatnya.
2. Saat menyerahkan obat High Alert kepada dokter atau perawat;
3. Saat akan memberikan obat High Alert kepada pasien;

 Tahapan double check pemberian obat high alert oleh petugas yang berwenang di ruang rawat inap:
a. Petugas pertama mengambil obat yang perlu diwaspadai yang berada di lemari sentralisasi obat
pasien dengan memperhatikan nama obat, kekuatan obat dan identitas pasien sesuai dengan
instruksi dokter dan memberikan paraf di sebelah kiri jam pemberian obat pada lembar sentralisasi
obat.

4
 b. Petugas kedua melakukan double check obat yang telah disiapkan petugas pertama sebelum
memberikan ke pasien dengan memeriksa kembali nama dan kekuatan obat serta identitas pasien
berdasarkan lembar instruksi dokter kemudian memberikan paraf di sebelah kanan jam pemberian
obat pada lembar sentralisasi obat.
c. Petugas memberikan obat kepada pasien

Daftar obat termasuk dalam LASA adalah :

NAMA OBAT KETERANGAN

FARmadol TRAmadol MIRIP SUARA
EPINEprine ePHEDrine MIRIP SUARA
DOPamin DOBUTamin MIRIP SUARA
MetRONIDAZOLE Metformin MIRIP SUARA
niCARdipine NIFEdipine MIRIP SUARA
PrednisoLONE PredniSONE MIRIP SUARA
GLUCODEX GLIQUIDON MIRIP SUARA
CENfresh EYEfresh EYEfresh PLUS MIRIP SUARA
GLIMEPIRIDE 1 GLIMEPIRIDE 2 GLIMEPIRIDE 3 GLIMEPIRIDE 4 NAMA SAMA
ACETOSAL 100 ACETOSAL 500 NAMA SAMA
INTERPRIL 5 INTERPRIL 10 NAMA SAMA
SPIRONOLACTION 25 SPIRONOLACTION 100 NAMA SAMA
RAMIPRIL 2.5 RAMIPRIL 5 NAMA SAMA
cefoTAZIME cefoPERAZONE MIRIP SUARA
CeftAZIDIME ceftIZOXIME MIRIP SUARA
Chlorpromazine chlorproPAMIN MIRIP SUARA
dimenhyDRINATE diphenhydrAMINE MIRIP SUARA
glUCODEX gliQUIDONE glAUCON MIRIP SUARA
ANTRAIN INJ ULCERANIN INJ MIRIP RUPA
ALINAMIN F INJ AMINOPHILLIN INJ MIRIP RUPA
VIT K INJ EPRINEPRIN INJ MIRIP RUPA
CITICOLIN INJ ONDANCENTRON INJ VIT C INJ MIRIP RUPA
VICILLIN INJ MEIXAM INJ MIRIP RUPA
INFUSAN RING AS INFUMAL 10% MIRIP RUPA
D 10 1/5 NS KAEN 38 MIRIP RUPA
MEFINAL TAB PROLIC TAB MIRIP RUPA
NACL 3% ASERING MIRIP RUPA
MEYLON MGSO4 20% MGSO4 40% KCL D 40% MIRIP RUPA
TRAMADOL INJ PHENITOIN INJ MIRIP RUPA
CEFAZOLIN CEFTRIAXONE CEFOTAXIME MIRIP RUPA,
MIRIP SUARA
LANTUS APIDRA LEVEMIR NOVORAPID MIRIP RUPA
ATROPIN SULFAS INJ METHYL ERGOMETRIN OXYTROCIN INJ MIRIP RUPA
INJ
DECULIN TAB ESVAT TAB ECLID TAB MIRIP RUPA
CLOPIDOGREL TAB ATORVASTATIN TAB MIRIP RUPA
CENDO LYTERS CENDO CATARLENT MIRIP RUPA
Biodiar Tab (4’5) Tyarit Tab MIRIP RUPA

Keterangan : Hal tersebut diatas untuk menghindari terjadinya Medication Error

8. Bagaimana prosedur penandaan lokasi pada pasien yang akan dioperasi di RS ?

Jawab :

5
 1) Orang yang bertanggungjawab untuk membuat tanda pada pasien operasi adalah operator/dokter yang
melakukan tindakan operasi.
2) Operator yang membuat tanda harus hadir pada operasi tersebut.
3) Penandaan titik lokasi yang akan dioperasi dilakukan di ruang rawat inap yang akan dioperasi dilakukan di
ruang rawat inap tempat pasien di rawat pasien ikut dilibatkan dan sadar soal penandaan.
4) Tanda berupa Lingkaran yang tengahnya ditulisi “YA” pada lokasi yang akan dioperasi.
5) Tanda itu harus dibuat dengan Marker khusus/spidol permanen untuk penanda operasi..
6) Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan, tindakan perkutan ataupenyisipan
instrument harus ditandai.
7) Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis
misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis
pasien dan gelang identifikasi pasien.
8) Lokasi operasi ditandai pada semua kasus yang menyangkut adanya sisi (kiri/kanan) (laterality), struktur
lebih dari satu (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multipel level (tulang belakang).

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan, yaitu :

1) Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar).
2) Kasus intervensi seperti kateter jantung.
3) Kasus yang melibatkan gigi.
4) Melibatkan bayi premature di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen.

9. Tahukah anda bagaimana prosedur checklist keselamatan operasi?

Jawab :
Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign
in dilakukan sebelum pasien dianestesi, time out dilakukan sesaat sebelum incisi/tindakan pasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai. Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler/ on loop dan diikuti oleh operator, dokter anestesi serta perawat.

10. Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di RS ?

Jawab :
Semua petugas di RS termasuk dokter melakukan kebersihan cuci tangan pada 5 MOMENTS yang telah
ditentukan, yaitu :
1) Sebelum kontak dengan pasien.
2) Sebelum melakukan tindakan aseptic.
3) Sesudah kontak dengan pasien.
4) Sesudah terkena cairan tubuh pasien.
5) Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.

Terdapat 2 cara CUCI TANGAN dengan 6 LANGKAH yaitu :

1) HANDWASH – dengan air mengalir

Waktu yang dibutuhkan : 40 – 60 detik.

6
 2) HANDRUB – dengan gel berbasis alcohol
Waktu yang dibutuhkan : 20 – 30 detik.

11. Bagaimana cara asesmen pasien risiko jatuh?

Jawab :
1) Perawat akan melakukan penilaian dengan asesmen risiko Jatuh menggunakan Morse Fall Scale
dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen awal ke dalam rekam medis
pasien.
2) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan skoring HUMPTY DUMPTY
3) Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam rencana
keperawatan dalam waktu 2 jam setelah asesmen awal.
4) Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada pasien.
5) Pasien dengan skor resiko tinggi jatuh dipasang gelang kuning
6) Asesmen ulang dilakukan oleh perawat secara berkala tiap 24 jam pada pasien resiko tinggi jatuh
dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

Faktor Risiko Skala Skor

Riwayat jatuh Ya 25

7
 Faktor Risiko Skala Skor
Tidak 0
Diagnosis sekunder ( ≥ Ya 15
2 diagnosis medis ) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat / alat penopang 15
Tidak ada / kursi roda /
perawat / tirah baring 0

Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal / Tirah baring /
Imobilisasi 0

Status mental Sering lupa akan

keterbatasan yang dimiliki 15

Sadar akan kemampuan

diri sendiri 0

Kategori :

Risiko tinggi ≥ 45
Risiko sedang 25 – 44
Risiko rendah 0 – 24

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY (BAYI & ANAK)

Parameter Kriteria Nilai Skor

< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1

Jenis Laki-laki 2
Kelamin Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia sinkop, pusing, dsb.)
Diagnosis
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Ganggua Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4

Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan 3

dalam tempat tidur bayi / perabot rumah
Lingkungan Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar RS 1
Respon terhadap :
1.Pembedahan / Dalam 24 jam 3

8
 sedasi / anestesi Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / 1
anestesi

Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis, 3

2.Penggunaan barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
medikamentosa diuretik, narkose

Penggunaan salah satu obat di atas 2

Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi 1

Skor asesmen risiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)

Risiko rendah : Skor 7 – 11
Risiko tinggi : Skor ≥ 12

12. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh?

Jawab :
Dilakukan tatalaksana pertolongan medik pasien jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan pasien

II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN (7 BAB)

1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
1. Bagaimana prosedur skrining di RS?
Jawab :
1) Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam RS melalui loket pendaftaran dan triage IGD
untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani dengan baik oleh RS.
2) Skrining dilaksanakan menggunakan kriteria triage, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologi, pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi).

2. Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat jalan dan prosedur penerimaan pasien IGD ke rawat
inap?
Jawab:
Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan
1) Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi

2) Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru (pasien yang baru pertama kali
berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan kehilangan kartu) atau pasien lama
 Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas pendaftaran mendaftar pasien sbb:
 Petugas pendaftaran melengkapi formulir rekam medis penerimaan pasien baru dengan mewawancarai
pasien tersebut
 Petugas pendaftaran mencetak karcis pendaftaran dan nomer rekam medis
 Petugas pendaftaran menyerahkan karcis pendaftaran kepada pasien
 Petugas pendaftaran membawa formulir rekam medis pasien kepoli / unit pelayanan yang dituju

 Di Unit Pelayanan / Poliklinik:

 Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien
 Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan penunjang yang lain?
 Jika Ya petugas, maka petugas membawa formulir rujukan ke unit yang dituju
 Jika tidak, maka pasien / keluarganya dipersilahkan mengambil obat di bagian farmasi
 Kemudian petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi pembayaran di kasir

9
 Jika pasien tersebut adalah pasien lama, maka petugas pendaftaran mendaftar pasien sebagai berikut:
 Petugas menerima dan meneliti kartu identitas berobat pasien;
 Petugas pendaftaran mendaftar pasien sesuai dengan pelayanan yang akan dituju dengan
mewawancarai pasien tersebut;
 Petugas mengambil berkas rekam medis pasien

 Di Unit Pelayanan / Poliklinik:

 Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien
 Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan penunjang yang lain?
 Jika Ya, maka petugas membawa formulir ke unit yang dituju
 Jika tidak maka pasien dipersilahkan mengambil obat di bagian farmasi
 Petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi pembayaran di kasir
 Petugas mempersilahkan pasien pulang

Prosedur Penerimaan Pasien IGD ke Unit Rawat Inap

1. Setelah pasien diperiksa / diberi tindakan medis oleh petugas IGD, maka keluarga / pasien diberi
penjelasan mengenai penyakit dan indikasi untuk MRS. Bila pasien dan keluarganya setuju , pasien atau
keluarga mengisi formulir persetujuan Rawat inap
2. Petugas mengisi formulir MRS, diberikan kepada keluarga untuk mengurus administrasi MRS ke loket
IGD dan diteruskan ke loket rawat inap
3. Setelah mengurus administrasi MRS di kamar terima, keluarga kembali ke IGD.
4. Petugas Admisi (Loket rawat inap) menyerahkan status rawat inap ke IGD.
5. Selanjutnya dokter menulis dan melengkapi status MRS
6. Pasien diantar/ didampingi petugas ke ruangan rawat inap dengan menggunakan brandkar/ kursi roda
7. Petugas IGD melakukan serah terima pasien dengan petugas unit rawat inap

3. Bagaimana prosedur triage?

Jawab:
RS melaksanakan prosedur triage berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai kegawatannya,
menggunakan skala STS (Singapore Triage Scale).

4. Bagaimana RS mengidentifikasi hambatan di populasinya ( Semua pasien RS) dalam memberikan

pelayanan ?
Jawab:
1) RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan membuat dan menganalisis kajian
data cakupan antara lain area cakupan, etnis, agama, faktor biologis, psikososialnya, melalui
pelaporan dari pegawai RS (Dokter dan paramedis).
2) Dari pelaporan tersebut hambatan yang didapatkan adalah hambatan bahasa.
3) Untuk mengatasi hambatan/ kendala bahasa tersebut, RS memiliki prosedur penanganan hambatan
dengan membuat SPO penanganan kendala bahasa

5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di RS ?

Jawab :

10
KRITERIA PASIEN TRANSFER
KRITERIA KETERANGAN
Kuning Level 1 Untuk pasien yangg kondisinya berisiko
(pasien stabil – rIsiko memburuk, yang sebelumnya dirawat di ruang
perburukan minimal) intensif, dan yang membutuhkan ruang perawatan
akut dengan peralatan tambahan (infus pump,
suction, dan lain- lain) dan perawatan tim “critical
care” (membutuhkan pemberian obat2an dengan drip
infus/infus pump/syringe pump, monitor pulse
oksimetri)
Kuning Level 2 Untuk pasien rawat inap yang membutuhkan observasi
(pasien stabil – rIsiko ketat atau intervensi/tindakan, termasuk penunjang
perburukan sedang) untuk satu sistem organ yang gagal, perawatan paska
operasi dan pasien yang sebelumya dirawat di level
yang lebih tinggi (misal : ICCU,ICU)
Merah Level 1 Untuk pasien yang membutuhkan alat penunjang
(pasien stabil – rIsiko pernafasan (ventilator) sebagai tambahan pada level
perburukan tinggi) 2, tetapi kemampuan durasi/ staf/ alatnya terbatas
untuk menunjang kegagalan sistem organ multipel.
Merah Level 2 Kemampuan untuk menunjang dan memonitor semua
(pasien tidak stabil) sistem organ tubuh harus ada dan fasilitas ini harus
mampu merawat beberapa pasien secara simultan.
Level ini cocok untuk pasien dengan kondisi kritis yang
membutuhkan alat penunjang kegagalan sistem organ
multipel dalam jangka waktu lama.
Operasi cito

TRANSFER INTRA (DI DALAM) RS

KETERAMPILAN
PETUGAS PERALATAN
KRITERIA YANG RUANGAN
PENDAMPING UTAMA
DIBUTUHKAN
Kuning Paramedik atau BLS (Basic Life Perawatan O2 nasal
Level 1 Asisten Perawat Support) biasa Infus

Kuning Paramedik dan BLS (Basic Life Perawatan O2 masker

Level 2 Asisten Perawat Support) biasa Infus
NGT*
Kateter*
Merah Paramedik BLS ICU O2 NRM
Level 1 Dokter PPGD ICCU Infus
ACLS NICU Monitor ecg
ATLS NGT
Kateter
Merah Paramedik BLS ICU O2 Jacson
Level 2 Dokter PPGD ICCU rees/
ACLS NICU ETT
ATLS Infus
Monitor ecg
NGT
Kateter

11
 TRANSFER ANTAR (KELUAR) RS

KETERAMPILAN
PETUGAS PERALATAN
KRITERIA YANG
PENDAMPING UTAMA
DIBUTUHKAN
Kuning Petugas ambulan BLS (Basic Life Ambulans
Level 1 (Driver dan Support) O2 nasal
transporter) Infus
Paramedis

Kuning Petugas ambulan BLS (Basic Life Ambulans

Level 2 (Driver dan Support) O2 masker
transporter) Infus
Paramedis NGT*
Kateter*
Merah Petugas ambulan BLS Ambulans
Level 1 (Driver dan PPGD O2 NRM
transporter) ATLS Infus
Paramedis ACLS NGT*
Dokter Kateter
Monitor ecg
DC shock
Merah Petugas ambulan BLS Ambulans
Level 2 (Driver dan PPGD O2 jackson rees/
transporter) ATLS ETT
Paramedis ACLS Infus
Dokter NGT
Kateter
Monitor ecg
DC shock

6. Bagaimana alur pasien rawat jalan di RS ?

Jawab :
Alur Pasien Rawat Jalan di RS

12
 7. Bagaimana alur pasien rawat inap dan rujukan di RS?
Jawab :

Alur Pasien Rawat Inap & Rujuk

2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

1. Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di RS?

Jawab :
Hak pasien menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 4 tahun 2018 tentang Kewajiban
Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien pasal 17 :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien tehindar dari kerugian fisik
dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.

13
 g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasian berhak menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata atau pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Bagaimana cara Identifikasi dan menghormati nilai kepercayaan pasien dan keluarga?
Jawab :
• Petugas mengkonfirmasi identitas pasien, agama & kepercayaannya saat dimulainya pelayanan di
RS, dengan memberikan pertanyaan yang bersifat terbuka.
• Semua pasien didorong untuk mengekspresikan dan menjalankan ibadah sesuai agamanya dengan
tetap menghargai kepercayaan pasien/pihak lain.

3. Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan kerohanian di RS

a. pelayanana kerohanian atas permintaan sendiri,pasien membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengidsi
formulir permintaan pelayanan kerohaniaan
b. perawat akan menghubungi petuga terkait sesuai daftar yang ada SPO pelayanan kerohaniaan
4. Apabila ada pasien yang tidak sadar dibawa ke IRD,pasien tersebut membawa barang berharga tanpa ada
keluarga yang mengantar apa yang anda lakukan?
SPO Penyimpanan barang berharga
5. Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan keluarga?
Jawab :
Informed consent diberikan jika ada pernyataan setuju (consent) atau ijin dari seseorang (pasien) yang
diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadapnya sesudah mendapatkan informasi cukup tentang tindakan kedokteran dimaksud.
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah :
1) Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau berumur kurang 21 tahun tapi telah menikah
2) Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau penolakan tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
a. Ayah, Ibu bila tidak ada urutan hak selanjutnya saudara kandung.

14
 3) Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua, persetujuan (informed
consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
a. Ayah / Ibu adopsi.
b. Saudara –saudara kandung
c. Wali
4) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (informed Consent) atau penolakan
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
a. Ayah atau Ibu Kandung.
b. Wali yang sah.
c. Saudara –saudara kandung.
5) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan (curatelle) atau perwalian. Persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh :
a. Wali yang sah.
b. Curator (yang bertanggung jawab pada hidup orang yang diampu).
6) Bagi pasien dewasa yang telah menikah atau telah mejadi orang tua, persetujuan atau penolakan
tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan hal tersebut.
a. Suami atau Istri.
b. Ayah atau Ibu Kandung.
c. Anak kandung .
e. Saudara – saudara Kandung

6. Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak atau memberhentikan tindakan resusitasi atau pengobatan
yang diberikan?
Jawab :
1) RS menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.
2) Keputusan beserta alasan untuk tidak melakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP) harus dicatat di rekam
medis pasien dan diformulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan
disimpan di rekam medis pasien. Gelang identitas pasien ditandai dengan stiker berwarna UNGU
3) Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam perawatan pasien.

7. Bagaimana RS melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?

Jawab :
• RS mengidentifikasi kelompok pasien yang lemah dan yang berisiko, yaitu anak-anak, pasien yang
cacat, lanjut usia, Pasien koma dan mereka dengan gangguan mental atau emosional dan menetapkan
proses untuk melindungi hak dari kelompok pasien tersebut. Dari kekerasan fisik, perlindungan diperluas
juga untuk masalah keamanan yang lain, seperti perlindungan dari penyiksaan, kelalaian asuhan, tidak
dilaksanakannya pelayanan, atau bantuan dalam kejadian kebakaran.
 Ketentuan lebih lanjut terkait tanggungjawab ini diatur dalam SPO Perlindungan Pasien terhadap
kekerasan fisik.
 Setiap penunggu pasien yang berada di RS harus menggunakan tanda pengenal berupa : kartu penunggu
pasien.
8. Apa saja yang dijelaskan /diinformasikan jika RS memerlukan partisipasi pasien dalam penelitian klinik?
1) Manfaat yang diharapkan
2) Kemungkinan / potensi ketidaknyamanan/risiko
3) Alternatif yang dapat menolong

15
 4) Prosedur yang harus diikuti
9. Apa saja yang dicatat dalam dokumen informed consent terkait rencana penelitian klinik ?
1) Menelaah protocol penelitian
2) Menimbang risiko dan manfaat yang relative bagi para peserta
3) Mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian
4) Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu
5) Informasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan
keputusan terkait partisipasi mereka dalam penelitian

3. ASSESMEN PASIEN (AP)

1. Bagaimana prosedur asesmen status gizi pasien RS?
Jawab :
Proses asesmen gizi terdiri dari skrining gizi dan asesmen gizi lanjut. Skrining gizi pasien dilakukan oleh
perawat/bidan. Skrining gizi menggunakan 2 (dua) metode, yaitu:

1) Untuk pasien dewasa

Menggunakan metode Malnutrition Screening Tools (MST), yang terdiri dari 2 pertanyaan, sebagai berikut:

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam
3- 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan =0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar =2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
 1-5 kg =1
 6-10 kg =2
 11-15 kg =3
 > 15 kg =4
2. Apakah asupan makan berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan
menerima makanan?
a. Tidak = 0
b. Ya =1
TOTAL SKOR
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi

2) Untuk pasien anak-anak (usia 1 bulan sampai usia 14 tahun) Menggunakan metode Screening Tool for Risk on
Nutritional Status and Growth (STRONGKids), yang terdiri dari 4 pertanyaan sebagai berikut:

Skrining Risiko Malnutrisi untuk Anak Usia 1 Bulan – <14 tahun

(Adaptasi STRONG-kids) (rawat Inap)

No. Pertanyaan Jawaban (Skor)

1. Apakah pasien tampak kurus? Tidak (0) Ya (l)

16
 No. Pertanyaan Jawaban (Skor)

2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? Tidak (0) Ya (l)
(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada ATAU penilaian
subjektif orang tua pasien) ATAU Untuk bayi <1 tahun: berat tidak naik selama
3 bulan terakhir?

3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut? Tidak (0) Ya (l)
 Diare ≥5 kali/hari dan/atau muntah >3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko Tidak (0) Ya (2)
mengalami malnutrisi ? _________________ (lihat tabel)
SKOR
Jika Skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul Dokter Anak dan Ahli Gizi

Daftar penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)

 (Tersangka) Penyakit jantung bawaan
 (Tersangka) Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
 (Tersangka) Kanker
 Penyakithati kronik
 Penyakit ginjal kronik
 TB Paru
 Terpasang stoma
 Trauma
 Luka bakar luas
 Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan (misal: bibir
sumbing)
 Rencana ATAU paska operasi mayor (misalnya: laparatomi, torakotomi)
 Kelainan metabolik bawaan (inborn error metabolism)
 Retardasi mental
 Keterlambatan perkembangan
 Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter)_____________

Perawat / bidan melakukan skrining gizi dengan menggunakan FORM SKRINING TERINTEGRASI.
Kesimpulan/hasil dari skrining gizi tersebut adalah pasien berisiko malnutrisi atau tidak berisiko malnutrisi.
Apabila pasien berisiko malnutrisi, dalam 2x24 jam, perawat/bidan segera melaporkan kepada nutrisionis rawat
inap/jalan.
Tahap selanjutnya, nutrisionis rawat inap / jalan melakukan asesmen gizi lanjut. Dalam asesmen gizi lanjut,
nutrisionis rawat inap/jalan menentukan status gizi pasien dengan menggunakan data antropometri atau nilai
laboratorium (albumin) bila ada.

2. Bagaimana prosedur asesmen nyeri di RS ?

Jawab:

17
 Asesmen nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun ,FLACCS untuk pasien
yang tidak sadar atau pasien tersedasi, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun.

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POIN

Ekspresi wajah Santai 0

Meringis 1
Menangis Tidak Menangis 0
Merengek 1
Menangis Kuat 2
Pola Nafas Santai 0
Perubahan Pola 1
Lengan bernafas
Santai 0
Fleksi/ extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi / Ekstensi 1
Keadaan Rangsangan Tertidur bangun 0
Rewel 1

SKORING

Skor Keterangan
0 : Tidak Nyeri
1–2 : Nyeri ringan
3–4 : Nyeri Sedang
>4 : Nyeri berat

Pada bayi prematur, ditambah dua lagi parameter yaitu heart rate dan saturasi oksigen
SKORING
Skor Keterangan
0 : Tidak Nyeri
1–3 : Nyeri ringan
4–6 : Nyeri Sedang
7 – 10 : Nyeri berat

18
WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

3. Kapan asesmen awal harus diselesaikan

Jawab :
1) Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai
pasien rawat inap.
2) Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum
prosedur rawat jalan di RS tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbaharui
dan pemeriksaan fisik diulang.
3) Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien
semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.

4. Saat menerima pasien baru di ruang rawat inap, apa yang dokter lakukan?
Jawab :
Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka : siapa nama lengkap pasien, dan tanggal lahir pasien,
sambil mencocokkan dengan gelang pasien.
Pasien baru : membuat initial assessment medis dalam waktu 1x24jam dan melihat hasil initial assessment
perawat untuk mengetahui adakah hal-hal yang harus ditindaklanjuti: bila pasien memiliki risiko tinggi jatuh,
dilakukan tata laksana mencegah risiko jatuh termasuk membuat surat konsul ke Dokter Rehabilitasi Medik,
persetujuan discharge planning yang dibuat perawat, mengetahui adakah riwayat alergi, bila skala nyeri pasien > 4
dilakukan tata laksana nyeri, dll.
Pasien lama : membuat evaluasi dicatat terintegrasi dengan format SOAP.
Menuliskan obat-obatan yang telah dan sedang digunakan pasien dalam riwayat penyakir sekarang (harus
ditanyakan oleh dokter dan dituliskan jawaban apapun yang diberikan pasien).
Membuat terapi nutrisi sesuai kondisi status nutrisi pasien yang sedang diskrining oleh perawat, berkolaborasi
dengan dietesien.
Menuliskan tanggal, jam periksa, paraf, dan nama dokter.
5 Saat menerima pasien di poliklinik, apa yang dokter lakukan ?
Jawab:
Setelah menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka (“siapa nama lengkap pasien, dan tanggal lahir
pasien, sambil mencocokkan dengan data identitas di Rekam Medis Pasien ) :
Pasien baru/akut : membuat initial assessment/ data dasar medis dan melihat hasil initial assessment perawat
untuk mengetahui adakah hal-hal yang harus ditindaklanjuti, serta membuat asesmen awal baru bila telah 1 bulan
Pasien lama/penyakit kronik : membuat evaluasi dicatat terintegrasi dengan format SOAP, dan membuat asesmen
awal/initial assessment baru, bila telah 3 bulan
Menuliskan tanggal, jam periksa, paraf, dan nama dokter.
6. Hal penting apa terkait penggunaan obat yang harus ditulis dokter pada riwayat penyakit sekarang pada pasien
rawat inap maupun rawat jalan?
Jawab:

19
 Riwayat penggunaan obat sebelumnya untuk rekonsiliasi (penyelarasan) obat-obat yang akan digunakan
7. Dapatkah anda menjelaskan apa yang dimaksud dengan penilaian status fungsional dan apa yang anda lakukan
bila pasien membutuhkan bantuan? Mengapa dilakukan?
Jawab:
Penilaian status fungsional untuk mengetahui tingkat kemandirian pasien dalam melakukan kegiatan sehari-hari,
menggunakan formulir Bartel Index.
Bila Hasil skor ¸4 atas ketergantungan total, PPDS/perawat melaporkan ke DPJP dan selanjutnya DPJP membuat
konsul ke dokter Rehabilitasi Medik melakukan pengkajian lanjut untuk menentukan terapi dan tindakan rehabilitasi
oleh tim Rehabilitasi Medik.
8. Dapatkah anda menjelaskan poin apa saja yang dikaji perawat pada pasien baru?
Jawab:
Terdapat 11 poin yang dilakukan dalam pengkajian awal keperawatan, yaitu :
1. Riwayat alergi
2. Alasan masuk RS
3. Riwayat kesehatan/perawatan sebelumnya
4. Riwayat psikososial
5. Pemeriksaan fisik
6. Skrining gizi
7. Risiko jatuh/cidera
8. Skrinning nyeri
9. Status fungsional
10. Kebutuhan edukasi
11. Kebutuhan perencanaan pulang (discharge planning)
9. Jika pasien merupakan pasien yang berasal dari luar dengan membawa surat rawat, maka dalam waktu berapa
lama pasien tersebut akan dilihat oleh dokter?
Jawab:
Pasien sakit diperiksa oleh DPJP/PPDS sebelum memulai tata laksana apapun. Pengkajian awal medis/ initial
assessment medis pasien rawat inap dilakukan sebelum 24 jam.
SK dan SPO initial assessment
10. Apa yang dioperkan saat serah terima pasien pada pergantian shift?
Jawab:
Saat serah terima pasien akan dibahas :
1. Identitas dan Identifikasi pasien
2. Diagnosis pasien
3. Riwayat tindakan
4. Rencana tindakan
5. Masalah keperawatan dari tindakan-tindakan
6. Pasien-pasien high dependence
7. Rekapitulasi rencana bedah
8. DPJP setiap pasien
9. Rekapitulasi jadwal pulang
10. Pasien-pasien dengan risiko code blue dan penanganannya
11. Berapa jumlah perawat dan jumlah perawat cuti/ tidak masuk
11. Bagaimana mekanisme penyusunan discharge planning saat pasien datang?
Jawab:

20
 Dalam 48 jam setelah pasien masuk, perawat akan membuat discharge planning pasien yang mencakup
beberapa topik dan kriteria tentang bagaiman pasien akan dirawat setelah pulang. Hal ini dikokumentasikan di
formulir pengkajian awal keperawatan rawat inap.
12. Apa yang harus dilakukan bila menerima telpon hasil kritis dari laboratorium/radiologi
Jawab:
1. Tulis Hasil Kritis Laboratorium tsb di CPPT pasien dengan metode Tulis Baca Konfirmasi (TbaK)
2. Tulis Jam dan tanggal pelaporan dari Laboratorium
3. Segera melaporkan ke dokter pengirim atau DPJP tentang nilai kritis tersebut
4. Dokter segera memberi instruksi/tindak lanjut dari hasil kritis tersebut

4. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

1. Apa saja yang termasuk pelayanan pasien berisiko tinggi di RS?

Jawab:
1) Pasien kasus emergensi.
2) Pasien yang mendapatkan resusitasi.
3) Pasien yang mendapatkan transfusi darah dan produk darah.
4) Pasien yang koma dan atau menggunakan alat bantu hidup dasar
5) Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-
suppressed).
6) Pasien yang menjalani dialysis (cuci darah).
7) Pasien yang menggunakan alat penghalang (restraint)
8) Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan (fisik/mental), anak-anak, dan pasien yang berisiko
mendapatkan kekerasan

2. Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan pendistribusian makanan kepada pasien?

Jawab:
1) Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
2) Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.

3. Bagaimana prosedur penanganan pasien-pasien dalam tahap terminal?

Jawab:
1) Mempunyai panduan yang jelas mengenai kriteria pasien dalam tahap terminal
2) Melakukan asesmen keadaan pasien secara berkala sesuai indikator
3) Memastikan pasien dengan p-erminal dilayani dengan layak dan terhormat sesuai agama dan
keyakinannya
4) Memberikan upaya resusitasi yang maksimal bilamana penderita jatuh ke tahap gawat resusitasi atas
seijin keluarga
5) Melakukan upaya preventif dan terapeutik selama perawatan
6) Memberikan edukasi terhadap keluarga mengenai kondisi dalam tahap terminal
7) Memberikan pelatihan dan pendidikan terhadap staf medis dan paramedis terkait pelayanan pasien
kondisi terminal

4. Bagaimana prosedur penanganan pasien restraint?

Jawab :
Restraint adalah suatu metode/cara pembatasan/restriksi yang disengaja terhadap gerakan/perilaku

21
 seseorang.

5. Kapan kita gunakan sistem EWS ?

1) Pasien pertama kali MRS
2) Terjadi perburukan dari kondisi pasien

5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

Sedasi ringan / Sedasi sedang Sedasi berat /

Anestesi umum
minimal (anxiolysis) (Pasien sadar) dalam

Respon Respon normal Merespon terhadap Merespon setelah Tidak sadar

terhadap stiRTmulasi stimulasi sentuhan diberikan stimulasi meskipun dengan
verbal berulang / stimulasi stimulasi nyeri
nyeri

Jalan Nafas Tidak terpengaruh Tidak perlu Mungkin perlu

intervensi intervensi sering
memerlukan
intervensi

Ventilasi Tidak terpengaruh Adekuat Dapat tidak adekuat Sering tidak

spontan adekuat

Fungsi kardiova Tidak terpengaruh Biasanya dapat Biasanya dapat Dapat terganggu
skuler dipertahan- kan dipertahan- kan
dengan baik dengan baik

Pencegahan Wrong site Wrong Procedure, Wrong Person Surgery

1. Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:

1) Proses verifikasi.
2) Menandai lokasi yang akan dioperasi.
3) Daftar tilik pembedahan.
2. Untuk penandaan lokasi pembedahan, lihat pertanyaan no 8 pada Bab Sasaran Keselamatan Pasien
3. Daftar Tilik Pembedahan adalah sebagai berikut

22
6. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

1. Bagaimana kebijakan penyimpanan obat di RS ?

Jawab:
Penyimpanan Perbekalan Farmasi dibedakan menjadi 6 :
a. Suhu Ruangan < 30 ° C
b. Suhu Ruangan terkendali < 25 ° C
c. Suhu 2 – 8 ° C (Lemari Es dengan pengontrol suhu)
d. Bahan berbahaya mudah terbakar (lemari khusus yang dilengkapi dengan alat pemadam
kebakaran di ruangan tersebut)
e. Narkotika & Psikotropika (lemari khusus yang terkunci)
f. Obat High Alert / LASA disimpan sesuai dengan kebijakan pengelolaan obat High Alert / LASA

2. Prosedur pengelolaan Obat High Alert ?

Jawab:
Ketentuan penyimpanan obat perlu diwaspadai:
a. Semua ruangan perawatan pasien tidak diperbolehkan menyimpan dalam bentuk floor stock obat high alert
(termasuk juga obat high consentrate) kecuali bila obat tersebut masuk dalam obat emergency.
b. Bila Obat High Alert termasuk dalam obat emergensi, diperbolehkan berada di kotak emergensi ruangan,
dibawah pengawasan Instalasi Farmasi
c. Pada tempat penyimpanan High Alert disertai label peringatan.
d. Bila obat masih dalam kardus besar, pada kardusnya di tempeli label peringatan.
e. Untuk setiap obat High Alert injeksi pada setiap sediaan harus ditempeli stiker High Alert.
f. Obat High Alert yang kategori elektrolit pekat penyimpanannya harus dipisahkan dengan yang lain.Obat High
Alert kategori elektrolit pekat selain di tempeli stiker High Alert juga di tempeli stiker High Concentrate pada
tiap kemasan obatnya.
g. Ketentuan penyimpanan obat LASA
Pada tempat penyimpanan selain di beri label High Alert disertai label peringatan LASA. Bila obat masih
dalam kardus besar, pada kardusnya di tempeli label peringatan.
Obat High Alert yang kategori LASA kotak penyimpanannya harus dipisahkan dengan LASA yang
sejenis.Penulisan nama obat LASA yang pengucapanya mirip mengguanakan metode tall man letter
Petugas Wajib melakukan double check pada :

23
 1. Saat mengambil obat High Alert pada tempatnya.
2. Saat menyerahkan obat High Alert kepada dokter atau perawat;
3. Saat akan memberikan obat High Alert kepada pasien

3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RS?

Jawab:
1. Obat Emergensi adalah obat yang ditujukan untuk keadaan kegawatdaruratan di IGD, ruang rawat inap,
rawat jalan dan kamar operasi.
2. Tempat penyimpanan Obat Emergensi berupa kotak emergensi, diletakkan pada akses pelayanan
terdekat dan selalu siap digunakan.
3. Pada kotak emergensi dilampirkan daftar obat emergensi dengan jumlah serta tanggal kadaluarsanya,
dan dalam keadaan tersegel;
4. Penyimpanan obat emergensi tidak boleh bercampur dengan persediaan obat dengan kebutuhan lain;
5. Obat emergensi di ruangan merupakan tanggung jawab ruangan tersebut;
6. Obat emergensi yang sudah diambil dari kotak emergensi wajib diganti dengan menggunakan resep;
7. Pengecekan obat emergensi dilakukan secara berskala setiap 1 bulan oleh Instalasi Farmasi;
8. Obat emergensi dilarang dipinjam untuk kebutuhan lain;

4. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error?

Jawab:

Dokter/perawat/farmasi/petugas RS yang menemukan terjadinya

medication error melaporkan melalui formulir KTD/KNC dari
sub Komite Keselamatan Pasien (KMKP)

Form diserahkan ke sub Komite Keselamatan Pasien (KMKP)

untuk dianalisis

Laporan diserahkan Direktur

5. Bagaimana kebijakan RS tentang persyaratan resep yang lengkap?

Jawab:
1. Resep harus memuat data identitas pasien yang akurat, yaitu nama lengkap pasien, nomor rekam medik,
dan tanggal lahir pasien. Bila pasien memiliki riwayat alergi obat, dicantumkan pada lembar resep
manual, atau secara elektronik dalam sistem informasi farmasi/ RS.
2. Resep yang lengkap berisi :
 Kop resep, berupa nama dan alamat RS
 Tanggal penulisan resep
 Nama dokter dan nama ruang/ Instalasi
 Tanda R/ pada setiap sediaan
 Nama obat tunggal dituliskan nama generiknya, bila obat kombinasi ditulis sesui nama
Formularium RS,dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh : injeksi, tablet, kapsul, salep) dan
kekuatannya (contoh: 500mg, I gram)

24
  Jumlah sediaan
 Aturan pakai ( frekuensi, dosis dan rute pemberiaan obat)
 Perencampuran beberapa obat jadi dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam
bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.
3. Bila obat berupa racikan, dituliskan nama obat/ bahan obat dan jumlahnya. Untuk bahan padat dituliskan
milligram, mikrogram, gram, untuk bahan cair tetes, milliliter, liter.
4. Untuk aturan pakai jika perlu atau pro renata atau prn, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
5. Untuk sediaan insulin, penulisan dosisnya tidak boleh disingkat (ditulis “unit” bukan u atau iu). Untuk
sediaan yang mengandung obat golongan narkotika, jumlah obat ditulis dalam bentuk huruf romawi dan
terbilangnya. Contoh : R/Codein 10 mg Tab No.XXX (tiga puluh).
6. Bila dalam pemesanan obat tidak lengkap , tidak terbaca atau tidak jelas, maka petugas farmasi harus
menghubungi dokter penulis resep sesuai SPO Penanggulangan Penulisan resep dan pemesanan yang
tidak terbaca.
7. Untuk pemesanan yang dibutuhkan cepat, dokter penulis resep menuliskan “CITO” pada bagian atas
resep atau di sebelah nama obat yang dibutuhkan segera.
8. Resep atau pemesanan obat secara verbal atau melalui telpon, petugas farmasi harus menuliskan
secara lengkap, dibaca ulang dan konfirmasi dengan pihak terkait (misalnya perawat), sesuai SPO
Pemesanan Obat Melalui Telepon.
9. Resep untuk pasien anak-anak, pada identitas pasien dilengkapi dengan berat badan pasien.

6. Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di RS ?

Jawab:
Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar + 1 Waspada:
1. Benar pasien.
2. Benar indikasi.
3. Benar obat.
4. Benar dosis.
5. Benar cara pemberian.
6. Benar waktu pemberian.
7. Benar dokumentasi.
8. Waspada efek samping.

7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)

1. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga ?

Jawab :
Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang
berkompeten

2. Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien dan keluarga ?
Jawab :
Ucapkan salam, pastikan identitas pasien, perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda, berikan
informasi, menjawab pertanyaan jika ada, lakukan verifikasi atas pemahaman pasien dan keluarga terhadap
materi, dokumentasikan dalam form edukasi, tawarkan bantuan kembali, ucapkan terima kasih dan salam
(SPO pemberian informasi atau edukasi).

25
3. Bagaimana cara anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi yang diberikan
Jawab :
Melakukan pembuktian atau verifikasi atas pemahaman pasien dan keluarganya mengenai materi yang
sudah diberikan, dalam bentuk mengulang kembali informasi atau memperagakan ketrampilan yang telah
diedukasikan.

4. Apakah ada bukti edukasi yang telah diberikan ?

Jawab :
1) Ada bahan materi, yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
2) Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang ditanda tangani oleh
pemberi edukasi dan penerima edukasi

5. Kapan dilakukan edukasi pada pasien dan keluarga?

Jawab :
1) Di awal pasien datang
2) Selama dalam perawatan
3) Saat akan pulang

6. Materi dan topik edukasi apa saja yang sesuai dengan kebutuhan pasien?
Jawab :
Materi dan topik edukasi disesuaikan dengan hasil pengkajian atas kebutuhan per pasien. Namun demikian
secara umum topik-topik atau materi yang lazim diberikan dapat dituangkan dalam daftar berikut:
1) Informasi Medis Pasien
2) Penggunaan Obat-obatan
3) Penggunaan Peralatan Medis
4) Diet dan Nutrisi
5) Manajemen Nyeri
6) Teknik Rehabilitasi

7. Apa yang anda ketahui tentang penerimaan pasien baru ?

Jawab :
Menerima pasien baru di ruang rawat Inap dari poli atau IGD yang bertujuan memberi pengertian dan
keamanan bagi pasien.

8. Apa saja yang perlu disampaikan dalam penerimaan pasien baru ?

Jawab :
1) Orientasi ruangan
2) Pengenalan ketenagaan perawat-medis
3) Tata tertib ruangan serta penyakit

9. Apa tujuan penerimaan pasien baru ?

Jawab :
1) Menerima dan menyambut kedatangan pasien dengan hangat dan terapeutik
2) Meningkatkna komunikasi antara perawat dengan klien
3) Mengetahui kondisi dan keadaan klien secara umum
4) Menurunkan tingkat kecemasan pasien saat MRS

26
 10. Hal-hal apa saja yang perlu diperhatikan dalam penerimaan pasien baru?
Jawab :
1) Pelaksanaan secara efektif dan efisien
2) Dilakukan oleh kepala ruangan atau perawat primer dan atau perawat asosiate yang telah diberi
wewenang/delegasi
3) Saat pelaksana tetap menjaga privasi klien
4) Ajak pasien komunikasi yang baik dan beri sentuhan terapeutik

11. Apa yang anda ketahui tentang pemulangan/discharge?

Jawab :
Suatu pengkajian yang dilakukan untuk membuat perencanaan pemulangan pasien yang dilakukan bersama
dengan pengkajian awal pasien yang akan masuk rawat inap (terkontaminasi dalam pengkajian awal dokter
di rekam medis), yang bertujuan untuk :
1) Melakukan identifikasi kebutuhan pasien saat pemulangan dari RS
2) Memberikan waktu yang cukup untuk mempersiapkan pasien saat keluar RS
12. DPJP mengisi resume medis / discharge summary yang isinya :
Jawab :
1) Alasan admisi/ MRS
2) Diagnosis dan penyakit penyerta
3) Tanda-tanda fisik dan temuan lain yang signifikan
4) Hasil prosedur diagnostik dan tindakan terapetik
5) Obat-obatan selama perawatan termasuk obat saat pulang
6) Kondisi/Keadaan pasien saat pulang
Instruksi lanjut/Follow up/discharge instruction

III. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT (6 BAB)

1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
1. Kasus apa saja yang menjadi prioritas dan menggunakan format clinical pathway di RS saat ini?
Jawab:
a. Bedah : Hernia Inguinalis Lateralis Reponibilis
b. Obstetri dan Ginekologi : Preeklampsia Berat Tanpa Komplikasi Inpartu Persalinan Spontan Bracht
Per Vaginam
c. Kardiologi : Penyakit Jantung Koroner Infark Miokard Akut (PJK IMA) dengan ST Elevasi
d. Pulmonologi : Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Eksaserbasi Akut
e. Neurologi : Stroke Infark Trombotik

2. Daftar indikator mutu dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien RS dan indikator prioritas 2018?
Jawab :
A. INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN NASIONAL
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit).
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif

27
 5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
8. Kepatuhan Cuci Tangan
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan respon Terhadap Komplain

B. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Angka pelaksanaan read back ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam
3. Kepatuhan pemberian label obat high alert concentrate oleh farmasi
4. Kesalahan lokasi operasi
5. Kepatuhan Cuci Tangan
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap

C. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Ketersediaan stok obat penting bagi pasien yang dibutuhkan di rumah sakit
2. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
3. Kejadian tertusuk jarum yang mendapat layanan profilaksis pasca pajanan
4. Keterlambatan respon time genset
5. Kepuasan Pasien dan Keluarga
6. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan
7. Trend 10 besar diagnosa dan data demografi
8. Penatalaksanaan keuangan yang meliputi cash flow dan cash ratio
9. Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan perundangan

D. INDIKATOR AREA KLINIS

1. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
2. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
3. Pemeriksaan ulang radiologi
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Kuantitas penggunaan antibiotika
6. Kesalahan penulisan resep (prescription error)
7. Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anestesi pasien dengan general anestesi
8. Kejadian reaksi transfusi
9. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
10.Infeksi daerah operasi (IDO)
11.Kelengkapan informasi untuk mendapatkan persetujuan pasien pada saat penelitian

E. INDIKATOR AREA PRIORITAS

1. Indikator Area Klinis
a. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

28
 b. Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
c. Insiden serius akibat efek samping obat
d. Kesalahan dispensing obat oleh farmasi
2. Indikator Area Manajemen
a. Jumlah komplain di Instalasi Farmasi yang ditindak lanjuti
b. Persentase penggunaan E resep di IGD
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. Kepatuhan identifikasi pasien di loket farmasi

3. Siklus PDSA indikator mutu dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien

4. Pengelolaan mutu di unit kerja

a. Pemilihan indikator mutu dan keselamatan pasien unit berdasarkan :
1) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu dan keselamatan
pasien yang dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit,
sumber data umumnya dari unit dan menjadi indikator mutu dan keselamatan pasien unit.
2) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
3) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan praktik klinis dan
evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu dan keselamatan pasien
b. Setiap unit kerja dan unit pelayanan memilih dan menetapkan dan mengukur indikator mutu dan
keselamatan pasien dan keselamatan pasien
c. Setiap indikator mutu dan keselamatan pasien dilengkapi profi indikator mutu dan keselamatan
pasien.

2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

1. Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di RS ?

29
 Jawab :
Semua petugas di RS termasuk dokter melakukan kebersihan cuci tangan pada 5 MOMENTS yang
telah ditentukan, yaitu :
1) Sebelum kontak dengan pasien.
2) Sebelum prosedur bersih/aseptik
3) Sesudah prosedur/resiko terpapar cairan tubuh
4) Sesudah kontak dengan pasien
5) Sesudah kontak dengan area sekitar pasien

2.Terdapat 2 cara CUCI TANGAN dengan 6 LANGKAH yaitu :

1) HANDWASH – dengan air mengalir

Waktu yang dibutuhkan : 40 – 60 detik.

2) HANDRUB – dengan gel berbasis alcohol

Waktu yang dibutuhkan : 20 – 30 detik

30
3. Bagaimana pemilahan sampah medis dan non medis / benda tajam / cair?
Jawab:
Sampah medis dibuang di tempat sampah berkantung plastik kuning. Sampah non medis
dibuang di tempat sampah berkantung plastik hitam. Sampah benda tajam dan jarum dibuang
(puncture proof) yaitu safety box. Limbah medis cair dibuang di spoolhoek dan kloset.

4. Apakah RS menerapkan menempatan pasien sesuai dengan transmisi?

Jawab:
Ya.
Pasien dengan penularan air burne (TB, varisela,morbilli) ditempatkan diruang bertekanan
negative/ruang isolasi.sedangkan pasien dengan penularan kontak (MRSA,ESBL) menggunakan
system kohorting.
5. Bagaimana pemilahan linen di rumah sakit?
Jawab:
Pemilahan linen menjadi dua, linen infeksius dengan kontiner berkantung
plastik kuning, linen non infeksius dengan kontener berkantong plastic
hitam atau berkantong kain.
6. Apakah rumah sakit melakukan surveylans infeksi? Pengumpulan datanya menggunakan apa ?
Jawab :
Ya
Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasarkan resiko infeksi pada pasien yang terpasang
kateter, ventilator, cvc, dan pasien operasi
Pengumpulan data menggunakan form surveylans bundle infeksi

31
7. Bagaimana alur penangananan tertusuk jarum /pasca pajanan ?
Jawab :

ALUR PASCA PAJANAN

Terpajan

Terpajan darah / cairan tubuh Tertusuk jarum terkontaminasi

Pertolongan Pertama :
a. Bila tertusuk jarum/cairan tubuh mengenai kulit yang tidak utuh segera
bilas dengan air mengalir dan sabun/cairan anti septik.(Bagian yang
tertusuk tidak boleh di tekan dan di hisap dengan mulut)
b. Bila darah/cairan tubuh mengenai kulit yang utuh tanpa luka atau
tusukan, cuci dengan sabun dan air mengalir.
c. Bila darah/cairan tubuh mengenai mulut, ludahkan dan kumur-kumur
dengan air beberapa kali
d. Bila terpercik pada mata , cucilah mata dengan air mengalir (irigasi)
dengan posisi kepala miring ke arah mata yang terpercik.
e. Bila darah memercik ke hidung hembuskan keluar dan bersihkan dengan
air.

Lapor KARU/KATIM/IPCN

Investigasi oleh KARU/KATIM/IPCN

Memastikan sumber pajanan (HIV,HEP B,C dan faktor resiko tinggi lain )

Pendaftaran Pemeriksaan melalui IGD

(Lengkapi laporan paska pajanan/ Form A: dari unit Form B: dari IGD)

 Pemeriksaan laboratorium ( HIV,HCV,HBsAg, anti HBs bagi yang pernah di vaksin ).

 Pemberian Profilaks Paska Pajanan/PPP sebelum 4 jam maksimal 72 jam oleh
Ka.Tim dokter IGD.Bila sumber pajanan HIV (+) dilanjut PPP 28 hari.

Konseling

Rujuk ke IPCD terkait (beserta hasil Laboratorium)

-klinik penyakit dalam kemudian ke klinik VCT
Note: c
Profolaksis pasca pajanan
- FDC 1x1 tab
-hamil dan buteki konsul VCT

Hubungi IPCN:
Badriayah sri ismi :081330518090
Sri Wahyuni :081230708500
Ari purwanti :085655364662
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSUD dr Moh.SOEWANDHIE SURABAYA

32
3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
2. Rumah Sakit wajib terakreditasi sesuai :
a. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
b. Permenkes No. 56 Tahun 2014 tentang klasifikasi dan perizinan RS;
3. Struktur Organisasi RS : Perda No 20 Tahun 2014;
4. Ijin Operasional RS Nomor : P2T/4/03.23/02/VI/2018, Masa Berlaku : 5 Juni 2023;
5. Ijin IPAL/IPLC Nomor : 660.31/1095/436.7.12/2008, dan Nomor : 660.31/1096/436.7.12/2008, Masa
berlaku : 19 September 2023;
6. Rencana Strategis RSUD dr. Mohamad Soewandhie Tahun 2016-2021;
7. Peraturan Internal RS (Hospital by Laws) : Perwali No 54 Tahun 2012;
8. Peraturan Internal Staf Medis RS (MSBL) : Keputusan Walikota Nomor 188.45/226/436.1.2/2012;
9. Penetapan Menjadi BLUD : Keputusan Walikota Nomor : 188.45/251/436.1.2/2009;
10. Surat Penetapan sebagai Rumah Sakit Pendidikan Satelit FK Universitas Hang Tuah Surabaya, Nomor
: HK.02.02/MENKES/408/2015, Tanggal 2 Nopember 2015;
11. Surat Penetapan sebagai Rumah Sakit Pendidikan Satelit FK Universitas Airlangga Surabaya, Nomor :
HK.02.02/MENKES/452/2015, Tanggal 13 Nopember 2015;

4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

1. Manajemen Keselamatan

Insiden Proteksi Respon Primer

Terpeleset, · Lakukan pembersihan lantai secara rutin 1. Lakukan rujukan ke IGD

Tersandung dan 2. Laporkan insiden ke Komite
Terjatuh · Pastikan tidak ada kabel yang K3RS
berserakan (menggunakan form " laporan
insiden selain pasien")
· Pastikan jalur utama transportasi dan
lantai bebas dari barang - barang seperti
kardus, brankad dan barang lainnya

· Lakukan perhatian khusus untuk daerah

yang memilki pencahayaan kurang
seperti memasang tanda peringatan
tambahan

· Lakukan pembersihansegera jika terjadi

tumpahan

33
 Insiden Proteksi Respon Primer

Tersengat Listrik · Memutuskan aliran listrik 1. Lakukan rujukan ke IGD

2. Laporkan insiden ke Komite
· Singkirkan barang yang menyebabkan K3RS
tersengat listrik dengan menggunakan (menggunakan form " laporan
benda yang tidak menghantarkan listrik insiden selain pasien")
serta saat melakukan pastikan berpijak
pada bahan yang tidak menghantarkan
listrik

· Memastikan korban mampu memberikan

respon dengan cara mengatakan “tolong
buka mata” atau Apa anda bisa
mendengar suara saya ?”

· Hubungi petugas IPS .

· Jika korban tidak sadarkan diri maka

aktifkan Code Blue
Tertusuk jarum · Gunakan APD 1. Segera bilas dengan air mengalir
dan sabun/ cairan anti septik
· Jangan mematahkan atau
membengkokkan jarum 3. Biarkan darah keluar bersama air
yang mengalir (agar virus/kuman
· Apabila harus menutup jarum maka ikut keluar bersama darah)
gunakan metode one handed (metode
satu tangan) 4. Bagian yang tertusuk tidak boleh
ditekan dan dihisap dengan
one handed Needle waste · Jarum dan benda tajam lainnya harus mulut
dibuang dalam kontainer yang tebal leak
proof dan tahan tusukan 4. Lakukan rujukan ke IGD

5. Laporkan insiden ke PPI dan

Komite K3RS

Cidera Punggung · Jangan melakukan pemutaran pada 1. Lakukan rujukan ke IGD

pinggang ketika mengangkat 2. Laporkan insiden ke Komite
K3RS
· Jangan melakukan pengangkatan (menggunakan form "laporan
dengan menggunakan satu tangan insiden selain pasien")

· Jangan melakukan pengangkatan sambil

menjangkau

· Jangan melakukan pengangkatan ketika

berada dalam postur yang tidak stabil

· Jangan memaksakan diri ketika

melakukan pengangkatan beban yang
berat

· Gunakan perlengkapan yang dapat

membantu untuk memindahkan barang

34
 Insiden Proteksi Respon Primer

Tersayat · Tutup dan tekan dengan lembut bagian 1 .Lakukan rujukan ke IGD
tubuh yang tersayat dengan kain kasa 2. Laporkan insiden ke Komite
steril K3RS

· Angkat bagian tubuh yang tersayat (menggunakan form"laporan

sampai pada posisi dimana darah tidak insiden selain pasien")
dapat mengalir

· Bersihkan luka dengan air mengalir atau

kain basah

· Teteskan disinfektan atau alkohol

· Tutup luka dengan perban dan plester

Luka Bakar · Bersihkan luka dengan air mengalir
selama 10—20 menit
· Lepaskan pakaian atau aksesoris yang
menutupi atau berdekatan dengan luka
bakar
1. Lakukan rujukan ke IGD
2. Laporkan insiden ke Komite
K3RS
(menggunakan form "laporan
insiden selain pasien")

· Tutup luka dengan perban yang tidak

mudah melekat

· Luka bakar yang disebabkan oleh zat

kimia sebaiknya dicuci dengan air
sebanyak - banyaknya atau lihat
penangganan pada MSDS nya

Insiden Respon Primer Respon sekunder

1. Berikan tanda atau rambu terjadinya ceceran Laporkan insiden
Tumpahan B3 Infeksius ke Komite K3RS
atau tumpahan
(menggunakan
2. Gunakan APD ( sarung tangan, masker, form "laporan
insiden tumpahan
celemek, pelindung mata)
B3")
3. Ambil pasir dari kotak spill kit, kemudian
taburkan disekeliling tumpahan
darah/urine/muntahan karena pasir akan
menjadi barrier agar tumpahan tersebut tidak
menyebar kemana-mana.
4. Berikan tetesan larutan chlorin 0,5 % sebagai
desinfektan tepat pada posisi ceceran atau
tumpahan tersebut dan diamkan 1 – 2 menit.
5. Ambil alat penyerap seperti kain dan lakukan
penyerapan dengan posisi alat penyerap
ditelungkupkan diatas tumpahan dan diremas

35
 serta diputar searah jarum jam.
6. Buang hasil serapan tersebut ke kantong plastik
warna kuning
7. Ambil sapu kecil dan serok kecil dari kotak spill
kit kemudian sapukan sisa pasir yang ada dan
masukkan ke dalam kantong plastik warna
kuning.
8. Lakukan pembersihan lantai dengan cara
mengepel menggunakan chlorine 0,5% dan
dilanjutkan dengan obat pembersih lantai untuk
menghilangkan bau di area bekas
ceceran/tumpahan darah, urine dan muntahan
pasien.
9. Lepas APD (masker, sarung tangan dan
celemek) kemudian buang ke kantong plastik
warna kuning.
10. Masukkan kantong plastik warna kuning
tersebut ke tempat sampah medis
11. Ambil tanda/rambu terjadinya tumpahan dilokasi
kejadian.
Laporkan insiden
Tumpahan B3
1. Berikan tanda atau rambu terjadinya ceceran ke Komite K3RS
Chemical tumpahan (menggunakan
form "laporan
2. Gunakan APD (sarung tangan, masker, celemek,
pelindung mata dan pelindung pernafasan bila insiden tumpahan
perlu)
B3")
3. Tangani (di tempat) dengan cara yang tepat.
(Lihat MSDS)

4. Lakukan Netralisasi dengan cara :

a) Berikan basa (soda ash/lime) untuk tumpahan
yang bersifat asam dan,
b) Berikan larutan asam asetat untuk tumpahan
yang bersifat basa.
Diamkan 1-2 menit

5. Ambil pasir dari kotak spill kit, kemudian taburkan

disekeliling tumpahan karena pasir akan menjadi
barrier agar tumpahan tersebut tidak menyebar
kemana-mana

6. Ambil bahan penyerap seperti kain / tisu

7. Lakukan penyerapan dengan posisi alat

penyerap ditelungkupkan diatas tumpahan dan
diremas serta diputar searah jarum jam.

8. Buang hasil serapan ke kantong plastik warna

coklat.

9. Ambil sapu kecil dan serok kecil dari kotak spill kit
kemudian sapukan sisa pasir yang ada dan
masukkan ke dalam kantong plastik warna
cokelat.

36
 10. Lepaskan APD (masker, sarung tangan dan
celemek), kemudian buang ke kantong plastik
coklat

11. Lakukan pembersihan dengan air, sabun

detergen atau pembersih lain yang sesuai

12. Buang kantong plastik tersebut ke TPS B3

13. Ambil tanda / rambu adanya tumpahan.

14. Tetapi untuk penanganan yang lebih tepat dapat

dilihat di dalam “Material Safety Data Sheet”
(MSDS).

2.Manajemen Keamanan

Simbol Uraian Keterangan Respon Primer Respon sekunder

Code Grey Situasi 1. Hubungi security : Security dan Tim Tanggap

berbahaya 407 Darurat Bencana :
berhubungan 2. Informasikan ke 1. Melakukan tindakan
Paging 700 pengamanan yang diperlukan
dengan
Gangguan (Sebutkan : Code Grey,
kejahatan Lokasi / ruangan, 3X) 2. Melaporkan kepada pimpinan
Keamanan
yang rumah sakit
mengancam
fisik 3. Meminta bantuan kepolisian
terdekat (Polsek simokerto :
031- 3765505), bila terjadi
tindakan perusakan barang milik
rumah sakit atau tindakan
anarkis lainnya

4. Melakukan pertemuan dan

negosiasi dg para pelaku huru-
hara

5. Melakukan kesepakatan
dengan para pelaku huru-hara
untuk mengakhiri aksi tersebut.

6. Membuat laporan kepada

pimpinan rumah sakit

Code Pink Bayi / anak 1. Hubungi Kepala ruangan  Security :

hilang / 2. Hubungi security :
diculik dari 407 1. Menutup semua pintu keluar
3. Informasikan ke masuk rumah sakit
RS
Paging 700
(Sebutkan : Code Pink, 2. Mendatangi lokasi untuk
Penculikan Lokasi / ruangan, 3X) meminta keterangan kronologis
Bayi kejadian

3. Menghubungi Kepolisian
terdekat (Polsek simokerto :
031- 3765505)

4. Melakukan pemeriksaan
terhadap semua pengunjung
yang keluar rumah sakit

37
Simbol Uraian Keterangan Respon Primer Respon sekunder

5. Monitor seluruh ruangan

dengan CCTV

6. Apabila bayi ditemukan, segera

lakukan pemeriksaan kesehatan
bayi dan hubungi keluarga
korban

7. Petugas Kepolisian bersama

security melakukan interogasi
kepada pelaku penculikan

 Komandan Bencana

1. Melaporkan kepada pimpinan

rumah sakit terkait adanya
penculikan bayi

2. Jika diperlukan,
menginstruksikan bagian humas
untuk memberikan penjelasan
kepada pers terkait adanya
kejadian penculikan bayi di
rumah sakit.

Code Adanya 1. Hubungi security :  Security

Black informasi 407
2. Jangan menyentuh atau 1. Menenangkan penelpon
ancaman
memindahkan benda yang menyampaikan adanya
bom lewat ancaman bom
yang dicurigai sebagai
telepon atau bom
SMS 3. Segera menjauh dari 2. Tanyakan :
Ancaman lokasi adanya benda
tersebut a. Siapa nama anda?
Bom b. Dimana lokasi anda?
c. Darimana anda
mendapatkan informasi?
d. Dimana lokasi bom?
e. Kapan bom tersebut akan
diledakkan?
3. Cek lokasi keberadaan bom

4. Melaporkan kepada
Komandan Bencana

5. Melakukan pemeriksaan dan

penyisiran barang yang
mencurigakan menggunakan
hand detector

 Komandan Bencana

1. Melaporkan kepada pimpinan

rumah sakit
2. Menghubungi Kepolisian
terdekat (Polsek simokerto :
031- 3765505)
3. Mendamping kepolisian dan

38
 Simbol Uraian Keterangan Respon Primer Respon sekunder

security selama proses

menangani ancaman bom di
lokasi
4. Menginstruksikan kepada Tim
Tanggap Darurat Bencana untuk
mengaktifkan masing-masing
tim
5. Berkoordinasi dengan Tim
Tanggap Darurat Kebakaran jika
terjadi kebakaran akibat ledakan
bom

 Tim Tanggap Darurat

Bencana dan Tim Tanggap
Darurat Kebakaran

Masing-masing Tim
menjalankan tugasnya (sesuai
SPO Penanganan Ancaman
Bom dan SPO Penanganan
Kejadian Kebakaran)

3. Manajemen Pengelolaan Kegawat Daruratan

Kode Uraian Keterangan Respon Primer Respon sekunder

Code Peristiwa adanya 1. Jangan panik dan  Komandan Bencana

gerakan bumi tetap tenang. 1. Melaporkan kejadian
Green
yang gempa kepada
2. Hubungi security : Pimpinan rumah sakit
mengakibatkan
407 2. Mencari informasi
adanya mengenai besar dan
3. Informasikan ke
guncangan oleh Paging 700 sumber gempa dari
Gempa
faktor alam yang (Sebutkan : Code badan Pemerintah
Bumi dapat Green, Lokasi / 3. Memberikan instruksi
mengakibatkan ruangan, 3X) apakah harus evakuasi
timbulnya korban 4. Ambil jarak dengan atau tidak
jendela sejauh 4-5 4. Apabila terjadi
jiwa, kerusakan
meter kerusakan besar,
serta dampak menghubungi Layanan
5. Jangan segera turun,
psikologis bila berada ditempat Darurat Surabaya Siaga
yang tinggi : 112
6. Segera keluar menuju
lantai terdekat bila
berada di dalam lift
7. Tekan tombol  Tim Tanggap Darurat
"PANGGILAN Bencana
DARURAT" bila lift tiba- Masing-masing tim
tiba berhenti dan pintu menjalankan tugasnya
tidak bisa dibuka. ( sesuai SPO
8. Berlindung di bawah Penanganan Kejadian
tempat perlindungan Gempa Bumi)
yang cukup kuat
(tempat tidur, meja, dll)
9. Jangan berada di
bawah kaca atau
benda-benda yang
mudah roboh

39
Kode Uraian Keterangan Respon Primer Respon sekunder

Code Perintah untuk  Kepala Utamakan Evakuasi pasien

Purple meninggalkan Ruang/Instalasi di mulai dari yang dapat
lokasi bencana Setelah ada perintah berjalan, dengan kursi roda,
evakuasi yang
yaitu area rumah lalu dengan tempat tidur
disampaikan (antara
sakit menuju titik lain melalui paging
Perintah
kumpul , karena 700), maka karu atau
evakuasi
dapat ka instalasi
membahayakan menginstruksikan
nyawa, kesehatan kepada masing-
atau keamanan. masing koordinator
keselamatan ruangan
untuk menjalankan
tugasnya, yakni :
1. Koordinator
Pasien dan
Karyawan (Helm
Biru)
o Memimpin proses
evakuasi pasien,
pengunjung dan
karyawan yang ada
di ruangan untuk
menuju titik kumpul
o Mencari
staf/pengunjung/kar
yawan yang terjebak
dalam ruangan

2.Koordinator
peralatan Medis
dan Non medis
(Helm Kuning)
Memimpin proses
penyelamatan dan
evakuasi peralatan
medis dan non
medis yang ada di
masing-masing
ruangan untuk
dibawa ke titik
kumpul
3. Koordinator
Dokumen
(Helm Putih)
Memimpin proses
penyelamatan
dokumen penting
dan dokumen terkait
dengan dokumen
status atau rekam
medik pasien untuk
dibawa ke titik
kumpul

40
4. Manajemen Penanganan Kebakaran

Simbol Uraian Keterangan Respon Primer Respon sekunder

Code Red Kondisi 1. Jangan panik, tetap tenang Tim Tanggap Darurat
kejadian dan minta bantuan Kebakaran
kebakaran, bau karyawan lain.
2. Hubungi security : Masing-masing Tim
asap atau
Kejadian 407 menjalankan tugasnya
benda terbakar 3. Informasikan ke
Kebakaran (sesuai SPO
Paging 700
(Sebutkan : Code Red, Penanganan Kejadian
Lokasi / ruangan, 3X) Kebakaran)
4. Lakukan pemadam
menggunakan APAR
dengan metode " TATS"
5. Security melaporkan
kepada Komandan Bencana
Kebakaran rumah sakit

Sistem Alarm Kebakaran

Manual Call Box (titik panggil manual)

Alat penginderaan kebakaran (Fire

detektor, smoke detektor) Heat Smoke
detector detector
Panel kontrol (Main Control Panel)

Alat pemadam otomatis (Sprinkler)

Cara Kerja Alarm
Kebakaran :

Tekan Tombol

Springkle
Panel
Sarana Penyelamatan r
kontrol
Baju Tahan Api

Pengendali Asap Baju Tahan

Api
Sistem Komunikasi

Paging Flash Fire

Lamp
Handly Talki

Operator Sentral

41
Tindakan Apabila Tindakan Apabila
Kebakaran Terkurung dalam Gedung
yang Terbakar

Hubungi
Operator

Jika
memungkinkan
padamkan api  Hubungi operator dengan telepon
menggunakan
APAR dan Fire  Basahi kain dan tempatkan di sekitar dan di
Hydrant
bawah pintu untuk mencegah asap
memasuki ruangan.

 Tutup pintu sebanyak mungkin antara anda

dan api.

 Beri tanda yang menarik perhatian seperti

Jika sulit berteriak sambil melambaikan kain
dikendalikan,
segera keluar dan  Jika terjebak dalam asap merebahlah
tutup pintu bertumpu pada tangan dan lutut dan
ruangan untuk merangkak menuju pintu keluar.
menahan asap
masuk ke dalam
 Tetaplah pada posisi rendah, karena asap
ruangan.
Langsung menuju akan naik ke langit-langit.
tangga kebakaran /
Jalur Exit Darurat  Bernapaslah melalui hidung secara dangkal
dan gunakan filter seperti baju atau
handuk

42
5. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
1. Dapatkah anda menjelaskan uraian jabatan anda?
Jawab :
Uraian jabatan bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki. Secara umum uraian jabatan
tersebut terdiri dari nama jabatan, ikhtisar jabatan, atasan langsung, jajaran bawahan, koordinatif, tugas
pokok, tanggung jawab, wewenang, uraian tugas, mutu hasil kinerja, indikator kinerja, kondisi pelaksanaan
kerja, risiko pekerjaan, fasilitas dan peralatan, kondisi saat bencana, persyaratan jabatan. Uraian jabatan ini
disimpan oleh bagian Kepegawaian dan Diklat dan salinannya disimpan dimasing-masing bagian/instalasi/unit
tempat bertugas dan salinanya harus dimiliki oleh setiap staf yang bersangkutan. Seluruh staf wajib
memahami uraian jabatannya masing-masing.

6. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)

1. Simbol-simbol yang dipakai dalam berkas Rekam Medis.

Semua petugas kesehatan yang terlibat dalam pengisian berkas rekam medis dapat menggunakan simbol dan
singkatan sebagai pengganti istilah dalam penulisan di berkas rekam medis.
Daftar singkatan istilah yang digunakan dalam pengisian pada berkas rekam medis :

NO SIMBOL ARTI SIMBOL

1
♂ Laki-laki

2
♀ Perempuan

3 Infus/ Cairan

4 Transfusi

5 X--> Mulai Anestesi

6 <-- X Akhir Anestesi

7 O -> Mulai Operasi

8 <-O Akhir Operasi

9
╫ Fraktur

10 Suhu (DMK 11)

11 Nadi (DMK 11)

12 RM IGD TRIAGE IGD

a DOA (Dead On Arrived)

43
NO SIMBOL ARTI SIMBOL

b Mengancam nyawa (butuh resusitasi)

c Kondisi Darurat Tidak Gawat

d Kondisi Tidak Gawat Tidak Darurat

13 Stiker Merah di
Alergi/ Tanda Bahaya
Sampul RM

14 Tulisan B20 di
HIV/ AIDS
Sampul RM

15 Tulisan HBSAg + Hepatitis B

16
† Meninggal

17 Obat Narkotika

18 Untuk obat yang hanya bisa diperoleh

dengan resep dokter

19 Obat bebas

20 Obat bebas terbatas

21
ALERGI OBAT Alergi / keracunan terhadap obat
tertentu

22
Titik kumpul evakuasi

23

Awas jalan licin

24
Jalur evakuasi

25
Awas bahaya bahan radioaktif

44
 NO SIMBOL ARTI SIMBOL

26
Bahan beracun

27
Infeksius

2. Hak Akses Penggunaan Rekam Medis

Pengakses rekam medis adalah individu, institusi yang meminta informasi rekam medis pada rumah
sakit. Batasan pengakses rekam medis tertuang pada Keputusan Direktur Nomor :188.4/2893/436.8.6/2018
Tentang Kebijakan Pelayanan, bahwasanya yang diperbolehkan untuk mengakses data rekam medis ada
1). Pihak Internal:
a. Dokter, Perawat, Bidan, Farmasi, Kesehatan Masyarakat, Kesehatan Lingkungan, Gizi, Keterapian
Fisik, Keteknisian Medis, Teknik Biomedika, dan Kesehatan Tradisional mengakses data rekam
medis yang digunakan untuk penelitian, pasien rawat ulang dan laporan kasus dari Instalasi Rekam
Medis.
b. Dokter, Perawat, Bidan Farmasi, Kesehatan Masyarakat, Kesehatan Lingkungan, Gizi, Keterapian
Fisik, Keteknisian Medis, Teknik Biomedika, dan Kesehatan Tradisional mengakses data rekam
medis harus mengembalikan ke Instalasi Rekam Medis.
2). Pihak Eksternal:
a. Pihak Pengadilan mengajukan permohonan kepada Direktur
b. Rumah Sakit hanya memberikan salinan berkas rekam medis berupa foto copy yang telah dilegalisir.
Apabila Hakim memerlukan berkas rekam medis yang asli dapat diberikan dengan menulis pada
buku peminjaman berkas rekam medis atas sepengetahuan Direktur.
Untuk penelitian dapat mengajukan permohonan kepada Direktur sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
3). Pihak Pasien dan Kelurga Pasien
a. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
b. Informasi tentang kondisi pasien hanya dapat diberikan kepada pasien dan keluarga. Pihak lain yang
ingin mendapatkan informasi tentang isi rekam medis pasien harus mendapatkan persetujuan dari
pasien, dan mengajukan permohonan yang diajukan kepada bidang pelayanan keperawatan untuk
mendapatkan informasi isi rekam medis.

3. Hak Akses Ruang Rekam Medis

a. Ruang Penyimpanan rekam medis menggunakan sistem pengamanan fingerprint
b. Alat fingerprint dipasang didepan pintu sebelum masuk keruang penyimpanan rekam medis
c. Pihak yang diperbolehkan masuk ruang proses rekam medis adalah seluruh staf rekam medis, staf

45
 pendaftaran rawat jalan yang telah disumpah, staf penyimpanan non rekam medis yang telah disumpah,
staf penunjang pelayanan medik yang telah disumpah, staf bidang pelayanan keperawatan yang telah
disumpah, staf IT yang telah disumpah dan staf cleaning service yang telah disumpah.
d. Pihak yang diperbolehkan masuk ruang penyimpanan rekam medis adalah seluruh staf rekam medik,
staf pendaftaran rawat jalan yang telah disumpah, dan staf penyimpanan non rekam medik yang telah
disumpah.
e. Selain staf rekam medik dan staf yang tidak disumpah, tidak diperbolehkan masuk ke ruang rekam medis.

4. Kepatuhan Kelengkapan Pengisian Rekam Medis

Saat pengisian berkas Rekam Medis selama pelayanan kepada pasien semua petugas yang
berwenang mengisi Rekam Medis diwajibkan saling mengingatkan apabila mengetahui ketidak lengkapan
pengisian Rekam Medis.
Berikut keterangan warna post it apabila menemukan ketidak lengkapan pada pengisian rekam medik :
a. Post- It warna Hijau untuk dokter bila didapati kurang lengkap pada satu item
b. Post- It warna Kuning untuk dokter bila didapati kurang lengkap pada lebih dari satu item
c. Post- It warna Merah muda untuk dokter bila didapati tidak diisi sama sekali atau kosong
d. Post-It warna Ungu untuk kekurang lengkapan pengisian lembar rekam medis oleh Perawat
e. Post-It warna Ungu Muda untuk kekurang lengkapan pengisian lembar rekam medis oleh Bidan
f. Post-It warna Biru untuk kekurang lengkapan pengisian lembar rekam medis oleh petugas Farmasi
g. Post-It warna Orange untuk kekurang lengkapan pengisian lembar rekam medis oleh petugas Gizi

5. Modul SIMRS

No Modul
1 Rawat Jalan
Pendaftaran Rawat Jalan
Layanan Rawat Jalan
Laporan Pendaftaran,Layanan, Kasir dan Kunjungan RJ
2 Rawat Inap
Layanan Rawat Inap
Laporan Pendaftaran,Layanan, Kasir dan Kunjungan RI
Update status Tempat Tidur
3 IGD
Pendaftaran Rawat IGD
Layanan Rawat IGD
Laporan Pendaftaran,Layanan, Kasir dan Kunjungan IGD
4 Admisi
Pendafatarn Rawat Inap
Info Bed
Status Kamar
5 Kasir/ Billing
Kasir Rawat Inap
Kasir Rawat Jalan
Kasir IGD
Kasir Penunjang Medis
Laporan Setoran Harian
6 Penunjang Medis
46
No Modul
Pendaftaran Penunjang Medis
Layanan Laboratorium
Layanan Patologi Anatomi
Layanan Radiologi
Jadwal Penunjang Medis
Laporan Pendaftaran, Kasir, Pendapatan, Kunjungan dan Pemeriksaan
7 Rekam Medis
Review Pendaftaran
Rujukan Pasien
Penggabungan Rekam Medis
Notifikasi Rekam Medis
Peminjaman Rekam Medis
History Pasien
Status Berkas Rekam Medis
Laporan RL
8 Bank Darah
Order Darah UTD
Terima Darah UTD
Retur Darah UTD
Order Darah Pasien
Retur Darah Pasien
Crossmatch Darah Pasien
Pembuangan Darah
Laporan
9 Instalasi GIZI
Pembelian Bahan
Retur Bahan
Pengolahan Bahan
Pemesanan Bahan
Pemesanan Menu
Pengiriman Menu
Cetak Label
Laporan
10 Keuangan
Penerimaan Pendapatan
Laporan Pendapatan RJ, INAP dan IGD
Laporan Pendapatan Penunjang Medis
Laporan Lain-lain
Laporan Pendapatan Farmasi
Laporan Storan Harian
Laporan Jasa Pelayanan
Laporan Rekap Periodik
Laporan STS
11 Inventory (Gudang ATK)
usulan pengadaan barang ATK
Order Barang ATK
Retur Pembelian ATK
Terima Barang ATK

47
 No Modul
Order Mutasi ATK
Inventaris & Pelabelan ATK
Mutasi Barang ATK
Pembuangan Dan Pengalihan barang ATK
Opname Stok ATK
Laporan
12 Pengadaan Obat dan Alat
Pembelian Obat dan Alat
Penerimaan Pembelian Obat dan Alat
13 Penjualan Farmasi
Penjualan Obat
Retur Penjualan
Stok Opname
Laporan farmasi
14 E-Resep
15 Pendaftaran dan Rujukan Online
16 Survey Kepuasaan Pasien
17 Bridging BPJS
18 Penjadwalan Pasien Operasi

6. Rumus Perhitungan Indikator Rumah Sakit

a. BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
BOR adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan
gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit.
Nilai BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes RI, 2005).

Rumus BOR :
(Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat tidur X Jumlah hari dalam satu
periode)) X 100%

b. AVLOS (Average Length of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)

AVLOS menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping
memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila
diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. Secara
umum nilai AVLOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes, 2005).

Rumus AVLOS:
AVLOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

c. TOI (Turn Over Interval = Tenggang perputaran)

TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke
saat terisi berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur.
Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari.

Rumus TOI :
((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / Jumlah pasien keluar (hidup +mati)

48
 d. BTO (Bed Turn Over = Angka perputaran tempat tidur)
BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali
tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu. Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-
rata dipakai 40-50 kali.

Rumus BTO :
Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah tempat tidur
+mati)
e. NDR (Net Death Rate)
NDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000
penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit.

Rumus NDR:
(Jumlah pasien mati > 48 jam / Jumlah pasien keluar (hidup + mati) ) X 1000 ‰
+mati)
f. GDR (Gross Death Rate)

GDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar.
Rumus GDR :
( Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)) X 1000 ‰

+mati)

7. Elemen Penilaian Mirm Yang Terkait Dengan Wawancara Bu Direktur Dan Kepala Bagian

NAMA ELEMEN PENILAIAN TELUSUR YANG DISIAPKAN

POKJA

MIRM 4 Rumah sakit menyediakan Bukti pelaksanaan Aplikasi PPI,

EP 1 kumpulan data a) sampai pengumpulan data KOMKORDIK yang
dengan c) sesuai dengan
ada di aplikasi
maksud dan tujuan yang
harus tersedia untuk SIMRS
 PPA
memenuhi kebutuhan
 Kepala bidang/divisi
pengguna, yaitu PPA,
 Kepala Unit Pelayanan
kepala bidang/divisi, dan  Kepala/ staf SIMRS
kepala unit pelayanan.
(D,W) (lihat juga MFK 10)

MIRM 5 Terdapat bukti bahwa data Bukti analisis data menjadi Aplikasi SIMRS :
EP 1 dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan
informasi mendukung pasien Data 10 penyakit
asuhan pasien (D,W) terbanyak, SOAP

 Kepala bidang/divisi
 Kepala Unit Pelayanan
 Kepala/ staf SIMRS
MIRM 5 Terdapat bukti bahwa data Bukti analisis data menjadi Aplikasi SIMRS :
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung

49
 EP 2 informasi mendukung manajemen rs Jumlah Kunjungan,
manajemen rs (D,W) Pola penyakit,
Penilaian Kepuasan,
Pelaporan Kasir
 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala Unit Pelayanan
 Kepala/ staf SIMRS

MIRM 6 Data dan informasi Bukti pelaksanaan Ada Form

EP 1 disampaikan sesuai penyampaiaan informasi sesuai pembuktian
kebutuhan pengguna (D,W) kebutuhan pengguna permintaan data,
data yang diterima
dan tanda terima
data telah diterima,
 Direktur
dan waktu
 Kepala bidang/divisi
penyediaan data
 Kepala Unit Pelayanan
 PPA
 Kepala/staf SIMRS

MIRM 7 Rumah sakit menyediakan Bukti daftar dan bahan refrensi Offline : SELI
EP 4 fasilitas internet untuk terkini yang mendukung (Soewandhie
mendapatkan informasi manajemen Library),
ilmiah terkini dan informasi Perpustakan
lain secra tepat waktu untuk
mendukung manajemen Online : Ebook
Lihat fasilitas internet/
(D,O,W)
perpustakaan

 Pimpinan RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/ staf SIMRS

IV. PROGRAM NASIONAL

1. MENURUNKAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI

1. Apakah yang dimaksud dengan PONEK?
Jawab :
PONEK adalah pelayanan obstetri neonatal essensial/ emergensi komprehensif, Tujuan utama mampu
menyelamatkan ibu dan anak baru lahir melalui program rujukan berencana dalam satu wilayah
Kabupaten, Kotamadya atau Provinsi. Rumah Sakit yang mampu menyelenggarakan pelayanan kegawat
daruratan maternal dan neonatal secara komprehensif dan terintegrasi 24 jam dalam sehari, 7 hari dalam
seminggu.
2. Apakah yang dimaksud dengan RS PONEK 24 jam?
Jawab :
RS PONEK 24 jam adalah RS yang memiliki kemampuan serta fasilitas PONEK siap 24 jam untuk
memberikan pelayanan terhadap ibu hamil, bersalin , nifas dan bayi baru lahir dengan komplikasi, baik

50
 yang datang sendiri atau rujukan kader atau masyarakat, bidan desa, puskesmas dan puskesmas
PONED serta RS lain.

3. Apakah tujuan utama diadakannya sistem PONEK?

Jawab :

1. Upaya penurunan kematian ibu dan bayi dan peningkatan kesehatan ibu dan bayi

2. Kebijakan RS dan dukungan penuh manajemen dalam Pelayanan PONEK. Terbentuknya Tim
PONEK RS yang dilantik oleh Pimpinan RS dan Memiliki SK/ Surat tugas.
3. Tercapainya kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar kinerja Manajemen dan standar kinerja
Klinis.
4. Proses konsultasi dan pembinaan dalam pelayanan obstetri dan neonatal emergensi antara RS
PONEK, Puskesmas, PONED, Pustu, dokter dan BPS, RS Swasta.
5. Koordinasi dan singkronisasi antar pengelola dan penanggung jawab Program pada tingkat
Kabupaten/ Kota, Propinsi dan pusat dalam manajemen Program PONEK.

4. Meliputi apa sajakah ruang lingkup PONEK?

Jawab :
Ruang lingkup PONEK meliputi :

1) Kesehatan Maternal dan Neonatal

2) PONEK 24 jam
3) IMD (Insiasi Menyusu Dini)
4) RSSIB (RS Sayang Ibu Bayi)
5) PMK (Perawatan Metode Kangguru) pada BBLR
6) Rawat Gabung
7) Rujukan

5. Bagaimana alur PONEK di RS ?

Jawab :
Alur PONEK di RS adalah sebagai berikut :
a. Pelayanan asuhan antenatal risiko tinggi.
b. Stabilisasi pasien gawat di IGD
c. Penanganan operatif cepat dan tepat meliputi laparotomi dan sectio cesaria dengan waktu respon
tidak lebih dari 30 menit
d. Ketersediaan darah tidak lebih dari 60 menit
e. Perawatan intensif ibu dan bayi
f. Perawatan pemulihan

6. Pelaporan instrumen penilaian RSSIB dilakukan tiap semester (6 bulan) kepada kepala SMF dan tiap
tahun kepada Direktur

51
2. MENURUNKAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
1. Program Penanggulangan HIV/AIDS?
Jawab :

1) Melaksanakan kegiatan voulentary Conseling and Testing (VCT) dalam rangka deteksi dini HIV dan

pintu masuk ke kegiatan Care Support and Therapy (CST)

2) Melaksanakan Skrining tentang HIV dengan Methode Provider Initiated testing and conselling (PITC)

untuk memudahkan dan mempercepat diagnosis dan penatalaksanaan. Penyakit terkait HIV & AIDS.

3) Melaksanakan layanan perawatan, dukungan dan pengobatan bagi orang dengan HIV & AIDS.

4) Melaksanakan layanan, pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak (PPIA).

5) Melaksanakan layanan, penyakit terkait dengan infeksi menular seksual (IMS).

2. Apa sajakah strategi penanggulangan HIV/AIDS?

Jawab :

1) Memperluas diagnosis / deteksi dini HIV dengan perluasan / peningkatan tes HIV

2) Mengoptimalkan perawatan, dukungan dan pengobatan HIV dengan harapan akan mengurangi

risiko penularan HIV, menghambat dampak buruk infeksi oportunistik dan meningkatkan kualitas

hidup ODHA.

3) Meningkatkan upaya pengobatan dan perawatan yang efektif dan berkesinambungan untuk

mencapai pelaksanaan pelayanan komprehensif/berkesinambungan.

4) Memberikan akses yang cepat pada ibu hamil dengan HIV agar mendapatkan perawatan, dukungan

dan pengobatan.

3. MENURUNKAN ANGKA KESAKITAN TB

1. RSUD dr. M .Soewandhie sudah melaksanakan penanggulangan TB dengan strategi DOTS ( Directly
Observed Treatment Shortcourse )sejak tahun 2008 ( sejak ada poli paru ).
2. Dalam program TB DOTS yang diutamakan adalah penemuan kasus dengan pemeriksaan mikrobiologis
yaitu sputum BTA dan sputum GeneXpert ( yaitu Tes Cepat Molekuler =TCM)
1. Untuk terapi TB sebagian besar pasien TB tanpa komplikasi akan dikirim ke Puskesmas / FKTP tingkatI
untuk mendapatkan OAT ( Obat Anti Tuberkulosis )
2. Klinik DOTS sudah berdiri sejak tahun 2015 ( Akreditasi pertama ) dan semua pasien TB dewasa baik TB
paru maupun TB Extra paru akan dilayani di sana. Status medis akan ditempeli stiker DOTS
3. Sejak bulan Agustus 2018 ada program PRIORITAS yaitu semua pasien TB paru rawat jalan setelah
didiagnosa akan mendapatkan kartus Prioritas dan di status medis akan ditempel stiker PRIORITAS
berwarna orange, dan bila pasien TB paru ini mendapat reesep obat atau akan dilakukan pemeriksaan
penunjang , maka di lembar resep maupun di formulir pemeriksaan radiologi/ laboratorium/patologi
akan distempel tulisan PRIORITAS . Stempel Prioritas ini telah dibagikan ke semua klinik. Bila pasien TB
paru berobat ke klinik rawat jalan ( klini apapun ) maka akan didahulukan dan diberi masker ( bila blm
52
 memakai masker ). Tujuan dari program prioritas adalah mengurangi penularan TB di RS, dengan cara
mempersingkat waktu pasien TB paru berada di RS. Sasaran program prioirtas ini adalah paasien TB
paru rawat jalan, untuk TB extra paru karena dianggap tidak menular secara “airborne” maka tidak
dijadikan sasaran program prioritas.
4. Semua pasien TB yang menjalani pengobatan di RS ini akan ditawarkan tes HIV sesuai dengan program
kolaborasi TB HIV

4. PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA)

1. Pengendalian Resistensi Antimikroba adalah

Aktivitas yang ditujukan untuk mencegah dan / atau menurunkan adanya kejadian miroba resisten

2. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba adalah

Suatu program untuk mengendalikan berkembangnya mikroba resisten akibat tekanan seleksi oleh
antibiotik melalui penggunaan antibiotik bijak dan mencegah penyebaran mikroba resisten melalui
peningkatan ketaatan terhadap prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi.

3. Program kerja tim PPRA RSUD dr Mohamad Soewandhie adalah

a. sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga
b. surveilans pola penggunaan antibiotik RS
c. surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d. forum kajian penyakit infeksi terintegrasi

4. Indikator mutu PPRA adalah

a. perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b. perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c. peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d. penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten

5. PELAYANAN GERIATRI

1. RS Soewandhie memiliki jenis pelayana tingkat lengkap :

a. Pelayanan rawat jalan

b. Pelayanan rawat inap akut
c. Pelayanan kunjungan rumah/ home care

2. Kriteria untuk pasien geriatri :

a. Pasien usia lanjut yang berusia 60 tahun ke atas Menderita lebih dari 1 penyakit kronis atau
degenerative atau degenerative dengan / tanpa disertai penyakit akut.
b. pasien dengan usia 70 (tujuh puluh) tahun ke atas yang memiliki 1 (satu) penyakit fisik dan/atau psikis .

3. Alur pelayanan pasien di poliklinik geriatri RSUD dr. M.Soewandhie

53
 Pasien usia lanjut

Assesmen geriatri oleh tim terpadu kinik Geriatri

geriatri

Rencana tata laksana

komprehensif oleh tim
terpadu geriatri

MRS Konsul pulang Home

antar care
poli

a. Kriteria Home care pasien lansia:

- Usia >70 tahun
- Pasien lama yang tidak mampu berkunjung ke poliklinik rawat jalan RSUD dr. M. Soewandhie
Surabaya untuk melakukan pemeriksaan kesehatan
- Mengalami kendala untuk mendapatkan pelayanan fasilitas kesehatan di RS.
- Menderita penyakit kronis DM dengan komplkasi ( ulkus diabetikum, koma diabetikum) yang mobilitas
rendah
- HT dengan komplikasi (stroke ) yang mobilisasi rendah
- Cerebrovaskuler disease dengan mobilitas rendah
- Ca. stadium 4 dengan mobiitas rendah
- Pasien lansia dengan masalah ortopedi ( patah tulag) dengan mobilitas rendah
- Gangguan kejiwaan yang stabil dengan mobilitas rendah
b. Homecare dapat dilakukan sesuai kebutuhan , saat hari dan jam kerja , dengan perjanjian sebelumnya
c. Home care dilakukan oleh petugas medis dari RSUD dr. M. Soewandhie Surabaya
d. Home care di lakukan sesuai kebutuhan melalui intruksi dari Tim Geriatri
Bila hasil home care pasien membutuhkan perawatan lebih lanjut , lakukan koordinasi dengan
petugas TGC ( Tim Gerak Cepat) telp 112 untuk mengantar pasien ke RS

4. Pelayanan Cepat/ untuk Geriatri

a. TUJUAN
1). TUJUAN UMUM
Memprioritaskan pasien geriatri terutama pasien rawat jalan pada segala lini pelayanan sejak
pendaftaran hingga selesai pelayanan, sehingga waktu keberadaan pasien di rumah sakit
dipersingkat dimana karena keterbatasan kemanampuan atau kemunduran dalam kesehatan fisik.
2) TUJUAN KHUSUS
a). Mempercepat pelayanan untuk pasien geriatri diproses pendaftaran

54
 b). Mempercepat pelayanan untuk pasien geriatri diproses peemeriksaan oleh dokter
c). Mempercepat pelayanan untuk pasien geriatri di farmasi, radiologi, laboratorium, maupun
laboratorium patologi anatomi.

Alur

ALUR PASIEN RAWAT JALAN

RSUD dr. MOHAMAD SOEWANDHIE

PASIEN
DATANG

PASIEN MENDAFTAR DI
LOKET IRJ

PETUGAS RM IRJ
“Mencatat data
Pasien di Komputer”

- Laboratorium
- Radiologi
IRJ/KLINIK
- Patologi Anatomi

Hasil
Pemeriksaan
Penunjang

FARMASI KONSUL MRS RUJUK

ADMISI

PASIEN
PULANG

55
V. INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN DI RUMAH SAKIT

1. Siapa saja peserta didik yang ada di RSUD dr. M. Soewandhie?

 Dokter Muda
 Dokter Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis dan Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis (PPDS &
PPDGS)
 Mahasiswa Bidan/Perawat

2. Dari mana saja peserta didik yang ada di RSUD dr. M. Soewandhie?
 FK UNAIR
 FK UHT
 STIKES/POLTEKES

3. Apa tandanya bahwa peserta didik tersebut adalah peserta didik yang sedang praktik di RSUD dr. M.
Soewandhie? Bagaimana cara mengenalinya?
 Peserta didik menggunakan Tanda Pengenal sesuai jenis dan kompetensinya
Contoh Tanda Pengenal :

56
 Bagi peserta didik Program Pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis (PPDS & PPDGS)
menggunakan kalung warna sesuai level kompetensinya (ditentukan oleh masing-masing koordinator
pendidikan):

4. Apa saja syarat yang harus dipenuhi peserta didik yang ada di RSUD dr. M. Soewandhie?
 Institusi Pendidikan harus memiliki MOU dengan RSUD dr. M.Soewandhie
 Surat Pengantar dari Institusi Pendidikan
 Rincian kompetensi
 Bagi peserta didik Program Pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis (PPDS & PPDGS) harus
dilengkapi dengan :
a. Fotokopi Ijazah
b. Fotokopi SIP
c. Fotokopi STR
d. Fotokopi Surat/sertifikat kompetensi sesuai levelnya

5. Bagaimana cara agar mutu dan keselamatan pasien tidak tergantu dengan adanya peserta didik yang ada di RSUD
dr. M. Soewandhie?
 Rumah Sakit melalui Tim Koordinasi Pendidikan melakukan orientasi tentang Penjaminan Mutu pada setiap
peserta didik sebelum melakukan praktik di RS setiap sebulan sekali pada hari Rabu Minggu Pertama.

6. Apa saja materi yang didapat peserta didik yang ada di RSUD dr. M. Soewandhie saat kegiatan orientasi tentang
Penjaminan Mutu?
 Tata Tertib Peserta Didik
 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 Basic Life Suport
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit
 BPJS Kesehatan
 Program Pengendalian Resistensi Antimikroba.

57