PANDUAN

PENETAPAN PERSON IN CHAGE (PIC)

Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra

Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA
NOMOR : 139/SK/RSIACA /2018

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PERSON IN CHARGE (PIC)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMAPAK AZ-ZAHRA
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA

Menimbang : a. Bahwa untuk lebih menjamin kelancaran dalam pelaksanaan

program Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sebagai penggerak kegiatan yang lebih berkualitas
maka perlu adanya person in charge (PIC) Mutu dan
Keselamatan Pasien;

b. Bahwa dalam rangka monitoring indikator mutu rumah sakit

maka perlu ditetapkan panduan dalam mengolah data;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

huruf (a) dan (b) perlu menetapkan Keputusan Direktur
tentang Panduan Person In Charge (PIC) Rumah Sakit Ibu dan
Anak Cempaka Az-Zahra

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);

ii
 3. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
7. Panduan penyelenggaraan pelayanan rumah sakit, Kemenkes
2012;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PENETAPAN PERSON IN CHAGE (PIC) DI RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA
Kesatu : Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra
tentang Pemberlakuan Panduan Person In Charge (Pic)
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan
Anak Cempaka Az-Zahra
Kedua : Pemberlakuan Panduan Person In Charge (PIC) Komite Peningkatan
Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka
Az-Zahra, sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

iii
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bahwa apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliuran
dalam keputusan ini akan ditinjau kembali sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : BANDA ACEH

PADA TANGGAL : 7 APRIL 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN

ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA

dr. Iziddin Fadhil

iv
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas segala rahmat dan
hidayahNya, sehingga penyusunan Panduan Penanggung Jawab Data Person In Charge (PIC) Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra dapat
diselesaikan dengan baik.
Person In Charge (PIC) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) berfungsi
melakukan pengumpulan dan pengolahan data unit, disamping melakukan analisa dan pengkajian
program PMKP.
Panduan Penanggung Jawab Data/Person In Charge (PIC) Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Aank Cempaka AZ-Zahra ini disusun dalam rangka
memberikan acuan bagi penanggung jawab data unit di Rumah Sakit Ibu dan Aank Cempaka AZ-Zahra
dalam memahami berbagai hal yang berkaitan dengan peningkatan mutu di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Cempaka Az-Zahra Dengan tersusunnya Panduan Penanggung Jawab Data / Person In Charge (PIC)
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Aank Cempaka AZ-Zahra ini,
kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan
kontribusi dalam penyusunan Panduan ini.
Kami sadari panduan ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan
sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Allah SWT memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua.

v
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ....................................................................................... I

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR ………………………………………… II
KATA PENGANTAR ...................................................................................... V
DAFTAR ISI ................................................................................................... VI
BAB I DEFINISI ....................................................................................... 1
BAB II RUANG LINGKUP ...................................................................... 4
BAB III TATA LAKSANA ......................................................................... 6
BAB IV DOKUMENTASI .......................................................................... 9

vi
 BAB I
DEFINISI

A. Person In Charge (PIC)

Adalah Istilah yang digunakan untuk orang yang bertanggungjawab menangani hal-
hal tertentu dalam melaksanakan program PMK P di unit kerja masing-masing Rumah
Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra
B. Pencatatan dan Pelaporan Penyelenggaraan Tiap Kegiatan Indikator Mutu Unit oleh Person In
Charge (PIC)
Adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit berupa
laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dari sumber data yang diperlukan dengan
menggunakan format yang ditetapkan antara lain cheklist, survei, dokumen rekam medis dll,
direkapitulasi dalam sensus harian.
1. Pencatatan dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu Unit
Adalah melakukan pencatatan data tiap kegiatan indikator mutu unit dalam satu triwulan
berjalan dan melaporkan data tersebut berupa rekapitulasi kegiatan mutu triwulanan kepada
Direktur dengan menggunakan format yang ditetapkan.
2. Pencatatan dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Yang Diselenggarakan Di Komite PMKP Tiap
Tahun
Adalah melakukan pencatatan data indikator mutu semua unit dalam satu triwulan dan satu
tahun berjalan, dan melaporkan data tersebut kepada Direktur dengan menggunakan format
yang telah ditetapkan.
3. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan istrumen. Indikator merupakan vaariabel yang digunakan untuk menilai suatu
perubahan. Menurut WHO, indikator adalah variabel untuk mengukur perubahan. Indikator
yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria :
1. Sahih (valid), yaitu benar – benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai
2. Dapat dipercaya (reliabe), yaitu mampu menujukkan hasil yang sama pada saat yang
berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak bertumpang
tindih
Indikator juga merupakan suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan yang
merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan.

1
 4. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan (Conformance to
requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik
inputnya, prosesnya maupun outputnya.
5. Data Indikator Mutu
Data Indikator Mutu pelayanan adalah pengukuran data langsung dan tidak langsung suatu
peristiwa atau kondisi mutu pelayanan di rumah sakit. Atau diartikan juga sebagai ukuran
kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan
berdampak terhadap pelayanan.
6. Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang akan diimplementasi di rumah sakit melalui kegiatan
penyusunan Indikator Mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan
dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke Direktur dan
Bupati Kampar dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan peroblem prone.
Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit.
7. Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan
dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses
perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis).
8. Indikator Mutu Area Manajemen
Indikator mutu area manajemen adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses me-
manage/mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasia, pengkoordinasian dan
pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana
penyelesaian pekerjaan ini melalui orang lain (defenisi menurut Mary Parker Follet). Efektif
berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efesien berarti
bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir dan sesuai dengan
jadwal/target.
9. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan
angka kejadian/insiden untuk meningkatkan keselamatan pasien.
10. Kamus Profil Indikator
Kamus profil indikator berisi poin – poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit dimana
didalamnya mencakup judul indikator, tipe indikator, dimensi mutu, tujuan, defenisi
operasional, alasan/implikasi/rasionalisasi, frekuensi pengumpulan data, periode analisa,

2
 periode analisa data dan pelaporan, numerator, denominator, formula, standar, sumber data,
area, penanggung jawab pengumpul data/PJ, standar dari indikator mutu sebagai acuan dala
pelaksanaan indikator mutu.
11. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari
akses, efektifitas, efesiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan
pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO.
12. Unit Pelayanan
Adalah salah satu bagian pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan kepada
pasien.
13. Defenisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
14. Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.
15. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan.
16. Numerator / Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
17. Denumerator / Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
18. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang
berhubungan langsung dengan persoalan.
19. Standar / Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu / kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan wajib
dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit.

3
 BAB II. RUANG LINGKUP

A. Indikator Mutu
Pencatatan dan pelaporan indikator mutu yang akan dilaksanakan oleh PIC terdiri dari :
1. Pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator mutu sesuai kebijakan, panduan dan Standar
Prosedur Operasional (SPO)
2. Input data indikator dari unit rumah sakit
3. Pelaporan indikator mutu oleh unit ke Komite PMKP
4. Rekapitulasi data indikator mutu
5. Analisis indikator mutu unit oleh Komite PMKP
6. Penampilan data indikator mutu secara deskriptif
7. Pelaporan data indikator mutu ke Direktur

B. Pengelolaan Data Untuk Peningkatan Kinerja PIC

1. Pengumpulan data terdiri dari :
a) Data apa yang akan dikumpulkan
b) Bagaimana menghitung setiap ukuran data dengan rumus numerator dan denominator
c) Ambang data
d) Sumber data
2. Penelusuran data
a) Frekuensi pemantauan
b) Menyimpan dan mengambil data
c) Distribusi data
d) Metode untuk penyajikan data
3. Analisa dan interpretasi data
a) Meninjau data
b) Interpretasi data
c) Distribusi hasil analisi
d) Bukti klinis
4. Perbaikan data dan Pengambilan keputusan
a) Siklus PDCA untuk perbaikan data
b) Perbaikan sistem pengiriman
c) Manajemen klinis membuat keputusan
d) Pengambilan keputusan manajerial

4
C. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit
1. Indikator Area Klinis
2. Indikator Area Manajemen
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

D. Jenis Data Yang Dicatat Dan Dilaporkan

Adalah indikator mutu sesuai area prioritas yang akan dilakukan perbaikan terhadap pelayanan yang
akan diimplemntasikan di rumah sakit meliputi kegiatan : penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji
coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring
dan evaluasi, pelaporan ke Direktur dan Bupati Kampar dengan kriteria yang disesuaikan dengan misi
& tujuan strategi rumah sakit, komplain yang sering terjadi di rumah sakit. Sedangkan indikator mutu
yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit.

5
 BAB III
TATALAKSANA

A. Penanggung Jawab Pencacatan dan Pelaporan Indikator Mutu Utama

1. Pencatatan
a) Pencacatan dan pelaporan dari masing – masing indikator utama unit mengacu pada
pelaksanaan sesuai dengan SPO indikator masing – masing unit.
b) Populasi dan sampel
1) Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek /subyek yang
mempunyai kualitas dan karakterisktik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk
dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)
2) Sampel adalah bagian dari jumlah dan karakteriktik yang dimiliki oleh populasi
tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang
penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang
menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis
kuantitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan
adalah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan
informasi, maka sampelnya lebih bermanfaaat.
3) Menentukan jumlah sampel
Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sampel = 10%, tetapi jika ukuran
populasinya ≥100, sampelnya paling sedikit 30%, dan jika ukuran populasinya < 100,
maka sampelnya harus 100%`
c) Pencatatan Sumber Data Unit
d) Pencatatan sumber data dari unit dari masing – masing indikator utama unit dengan
pengambilan sumber data melalui berbagai jenis antara lain : cheklist, survei, form
asesmen, data rekam medis dan data pendukung lain yang terkait dengan alat bantu
dari masing – masing unit.
e) Sensus Harian Indikator Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada
semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, Catatan Medik/ Unit Rekam
Medik atau unit lain. Selain format sederhana, sensus harian juga dilakukan melalui
aplikasi komputer, petugas meng input data melalui aplikasi komputer setiap harinya.
f) Penanggung jawab pengisian format sensus harian adalah Kepala Instalasi / Kepala
Unit/Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap hari (15 hari) selambat –
lambatnya 5 hari berikutnya)
g) Formulir laporan Mingguan rumah sakit diisi oleh Manajer/Kabag/Kepala Instalasi
/Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data – data yang ada Form A. Formulir

6
 ini harus sudah diserahkan selambat – lambatnya tanggal 5 hari berikutnya pada Komite
PMKP.
h) Laporan Mingguan yang telah lengkap diterima oleh Komite PMKP akan direkapitulasi
dan hasilnya akan dimasukkan ke dalam formulir B yang sudah disediakan
i) Hasil analisa yang perlu ditindak lanjuti dari komite mutu melakukan rekomendasi dan
tindak lanjut kepada Direktur dengan formulir pemantauan (Form E) pada tanggal 18
bulan berikutnya

2. Formulir Yang Disediakan Ada 2 (dua) Macam

a) Formulir sensus harian disebut Form A
b) Formulir rekapitulasi laporan mingguan disebut Form B

3. Petunjuk Pengisian
a) Sumber data diisi oleh PIC unit sesuai dengan alat bantu masing – masing unit
berdasarkan SPO unit
b) Sensus Harian Indikator Mutu Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan
pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, Catatan Medik/Unit
Rekam Medik atau unit lain.
Hal – hal yang harus diisikan :
1) Numerator
2) Denumerator
3) Total Numerator dan Denumerator
c) Penanggung jawab pengisian format sensus harian adalah Manajer / Kabag / Kepala
Instalasi/Kepala Ruangan/Penanggung Jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap 2
minggu selambat – lambatnya dikumpulkan pada hari ke lima minggu berikutnya)
d) Formulir rakapan laporan mingguan rumah sakit diisi oleh Manajer/ Kabag/ Kepala
Instalasi/ Kepala Ruangan/Penangung Jawab unit terkait berdasarkan pada data – data
yang ada pada Form B. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat – lambatnya 5
hari berikutnya pada Komite PMKP.

B. Pelaporan Indikator Mutu Utama

Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait :
1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 2 minggu dengan form A dan B
2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 bulan dengan analisa dan tampilan deskriptif
3. Pelaporan dari direksi ke pemilik/pengawas setiap 1 tahun analisa dan tampilan deskriptif

7
C. Analisa Data sederhana Indikator Mutu
Analisa data secara deskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target). Instrumen
atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam
setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.
Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data – data dari unit :
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini penting
untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistic.
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja sedang yang
baik tidak perlu diperhatikan.
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel umum,
Bar Chart dan Line Graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut dapat dipilih
kecendrungan dari tingkat mutu pelayanan yang dikur.
4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan tertentu perlu
diketahui beberapa angka sederhana yang ada pada statistic deskriptif, antara lain : angka
rata – rata (mean), angka simpangan (SD, Standar).

D. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Unit

Pencatatan dan pelaporan data indikator mutu unit sama dengan pencatatan dan pelaporan
indikator mutu utama hanya terdapat perbedaan dalam hal :
1. Pada pencatatan tidak dilakukan pemantauan dengan Form
2. Tidak dilakukan validasi data dan benchmarking
Pada pelaporannya tidak harus dilakukan analisa deskriptif

8
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator mutu adalah sebagai bukti
adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit
rumah sakit.
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) pengumpulan data indikator mutu
2. Kebijakan direksi tentang pencatatan dan pelaporan indikator mutu
3. Profil indikator mutu
4. Alat bantu penyusun indikator mutu sensus harian (Form A), formulasi indikator mutu, form
cheklist dan dokumen lainnya)
5. Formulir rekapitulasi laporan dari unit kepada komite mutu (Form B). Adanya Form pelaporan
indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah dianalisa sesuai
formula serta diketahui oleh kains/kabag unit lengkap dengan tangan dan nama terang.
6. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit ke komite mutu yang selanjutnya dilaporkan
ke Direktur lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan dan tindak lanjut.
7. Dokumen deskripsi dan indikator mutu
8. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu
9. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
10. Dokumentasi pelaporan komite mutu (baik kedirektur atau yayasan)