MANAJEMEN

MUTU INFORMASI KESEHATAN (MMIK)

INSIDEN KESELAMATAN
RUMAH SAKIT

SUMBER :
L/O/G/O WORKSHOP
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DR. NICO LUMENTA, K. NEFRO, MM
BIDANG DIKLAT KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
 KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Adalah suatu sistem dimana RS
membuat asuhan pasien lebih aman,
termasuk :
a. Assessmen risiko
b. Identifikasi dan pengelolaan hal yg
berhubungan dg risiko pasien
c. Pelaporan dan analisis insiden
d. Kemampuan belajar dari insiden & tindak
lanjutnya,serta
e. Implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1 KTD (ADVERSE KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN : INSIDEN YG
EVENT) MENGAKIBATKAN PASIEN CEDERA

2. KEJADIAN KTD YANG MENGAKIBATKAN KEMATIAN ATAU

SENTINEL CEDERA YANG SERIUS
3. KNC-(NEAR KEJADIAN NYARIS CEDERA : TERJADINYA INSIDEN
MISS, CLOSE YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR KEPASIEN (PASIEN
CALL) TIDAK CEDERA)
4. KTC (NO HARM KEJADIAN TIDAK CEDERA (INSIDEN SUDAH
INCIDENT) TERPAPAR KEPASIEN, TTP PASIEN TIDAK TIMBUL
CEDERA)
5. KPC SITUASI YG SANGAT BERPOTENSI UTK.
(REPORTABLE MENIMBULKAN CEDERA, TETAPI BLM TERJADI
CIRCUMSTANC INSIDEN.
E CONDITION)
7 UNPREVENTAB KTD YG TIDAK DAPAT DICEGAH
LE ADVERSE E
8. PREVENTABLE KTD DAPAT DICEGAH/ TIDAK SEHARUSNYA TERJADI
ADVERSE
EVENT
 UPAYA UMUM
(KLASSIK)KESELAMATAN PASIEN
A. ORGANISASI:
• Standar pelayanan RS, Standar profesi.
• Good profesional Practice
• Good Corporate governance, Komite Etik RS
• Good Cliical Governance, Komite Medis,Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator
• Konsep evaluasi mutu
• Sisem Rekam Medis, Informed consent
B. PELAYANAN
• Pengendalian Infeksi Nosokomia
• Safe blood transfusion
• Pelayanan Peristi
• Hospital Pharmacy dll
 UPAYA KHUSUS(BARU) KESELAMATAN
PASIEN
A. 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
RS:
1.Bangun kesadaran aka nilai keselamatan pasien
2.Pmpin dan dukung staf anda
3.Integrasikan aktivitas risiko
4.Kembangkan sistem pelaporan
5.Libatkan dengan berkomunikasi dg pasien
6.Belajar dan berbagi pengalaman tentan KP
7.Cegah cedera melalui Implementasi sistem KP
lanjutan
B. 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS dalam
AKREDITASI PELAYANAN KPRS
1.Hak pasien
2.Mendidik pasien dan keluarga
3.Keselamatan pasien dan asuhan
berkesinambungan
4.Melakukan evaluasi dan meningkatkan KP
5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP
6.Mendidik staf tentang KP
7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai KP
C.WHO -PATIENT SAFETY- 13 ACTION AREAS

1. Global patient safety challenges

2. Patiens for PS
3. Research for PS
4. International Classification for PS
5. Reporting and learning PS
6. Solutions for PS
7. High 5’s
8. Technology for PS
9. Knowledge management on PS
10. Eliminate central-like associated bloodstream infections
11. Educationfor safer care
12. The safety price
13. Medical checklist
D. 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
i. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
ii. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFFEKTIF
iii. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG
PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT)
iv. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT
PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
v. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN
vi. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF
KESELAMATAN PASIEN
Insiden keselamatan
Hospital risk management
pasien Clinical risk management

RISIKO IKP RISIKO

Upaya umum Pelaporan IKP Upaya khusus

(klassik) Diagnosis (baru)
Keselamatan Solusi Keselamatan
pasien pasien

TAKSONOMI KESELAMATAN PASIEN

DEFINISI, SISTEMATIKA DAN KLASSIFIKASI
UPAYA DIAGNOSTIK DAN SOLUSI
1) PELAPORAN IKP
2) ANALISIS/ BELAJAR- RISET
3) PENGEMBANGAN SOLUSI
4) PANDUAN-PEDOMAN-STANDAR
5) PELATIAN- SEMINAR
6) IMPLEMENTASI & MEASUREMENT
 TAKSONOMI KESELAMATAN PASIEN
(definisi, sistematika, klassifikasi)
(1) INSIDEN KESELAMATAN PASIEN :
SETIAP KEJADIAN ATAU SITUASI YANG DAPAT MENGAKIBATKAN
ATAU BERPOTENSI MENGAKIBATKAN HARM (PENYAKIT, CEDERA,
CACAD, KEMATIAN DLL) YANG TIDAK SEHARUSNYA TERJADI.
(2) HASIL/ DAMPAK PADA PASIEN –
CEDERA (ADVERSE EVENT)
TIDAK CEDERA (NEAR MISS)
DILAKUKAN ANALISIS: (Matrix grading, RUA, S WHY)
(3) UNPREVENTABLE
(4) PREVENTABLE
(5) FAKTOR KONTRIBUSI

(6) PENYEBAB IKP (1) IKP

lanjutan
UNPREVENTABLE :
KTD – TIDAK DAPAT DICEGAH.
FORSEEABLE- UNAVOIDABLE
- ACCEPTABLE –UNFORSEEABLE – RISK ETC

PREVENTABLE
KTD/ KNC - DAPAT DICEGAH
MEDICAL ERROR-
MEDICAL NEGLIGENCE, ETC
PROSES OF CARE ERROR

PASIEN
TIDAK NEAR MISS
TERPAPAR
PROSES OF
CARE ERROR NO HARM EVENT

PASIEN
TERPAPAR TIDAK
CEDERA

PASIEN ADVERSE
CEDERA EVENT
 WHO:
9 LIVE-SAVING PATIENT SAFETY SOLUTIONS
1) PERHATIKAN NORUM (NAMA OBAT, RUPA DAN
UCAPAN MIRIP) ATAU LA-SA ( LOOK ALIKE,
SOUND ALIKE MEDICATION NAMES)---
 LASA/ NORUM membingungkan staf
adalah salah satu sebab paling sering
kesalahan obat
Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan
protokol utk kurangi risiko, dan pastikan
terbacanya resep, label, atau penggunaan
perintah yang dicetak lebih dahulu, maupun
pembuatan resep secara elektronik
lanjutan
2) PASTIKAN IDENTIFIKASI PASIEN
Gagal/ salah identifikasi pasien sering
mengarah kesalah obat, transfusi,
pemeriksaan, pelaksanaan prosedur yang
keliru orang, penyerahan bayi kepada
bukan keluarganya, dsb
REKOMENDASI : pada metode untuk
verifikasi terhadap identitas pasien
Keterlibatan pasien dalam proses ini
Standardisasi metode identifikasi
lanjutan
3) KOMUNIKASI SECARA BENAR SAAT SERAH
TERIMA/ PENGOPERAN PASIEN
Gap komunikasi saat serah terima/
pengoperan pasien.
Gap antara unit kerja, dalam/ antar tim
pelayanan
Terputusnya kesinambungan layanan,
pengobatan tak tepat, cedera pasien
REKOMENDASI : perbaiki pola serah terima
pasien, protokol untuk informasi yang bersifat
kritis.
lanjutan
4) PASTIKAN TINDAKAN YANG BENAR PADA SISI
TUBUH YANG BENAR.
 Penyimpangan pada hal ini seharusnya
sepenuhnya dapat dicegah
 Sebagian besar akibat dari miskomunikasi/
tidak ada informasi/ informasinya tidak benar
 Tidak ada atau kurangnya proses pra bedah
yang distandardisasi
 REKOMENDASI : proses verifikasi pra bedah,
beri tanda pada sisi yang akan dibedah.
Prosedur “time out” sesaat sebelum mulai
pembedahan.
lanjutan
5) KENDALIKAN CAIRAN ELEKTROLIT PEKAT
(CONNCENTRATED)
 Obat2-an, Biologics, vaksin, media kontras
memiliki profil risiko.
 Cairan elektrolit pekat ntuk injeksi
khususnya adalah berbahaya
 REKOMENDASI Buat standardisasi dari
dosisi, unit ukuran dan istilah
 Cegahlah kebingungan tentang cairan
elektrolit pekat yang spesifik
lanjutan
6) PASTIKAN AKURASI PEMBERIAN OBAT PADA
PENGALIHAN PELAYANAN.
Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada
saat transisi/ pengalihan
Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi
= suatu proses yang didesain untuk cegah
salah obat (medication error) pada titik – titik
transisi pasien
REKOMENDASI : Ciptakan suatu daftar paling
lengkap & akurat dari seluruh medikasi yang
sedang diterima pasien (home medication list),
dan komunikasikan daftar tersebut kepada
petugas layanan yang berikut, dimana pasien
akan ditransfer atau dilepaskan.
lanjutan
7) HINDARI SALAH KATETER DAN SALAH
SAMBUNG SLANG/ TUBE
Slang, kateter, syringe/ spuit yang digunakan
harus didesain agar mencegah kemungkinan
terjadinya KTD, penyambungan spuit & slang
yg salah, pemberian medikasi/ caoran melalui
jalur yang keliru.
REKOMENDASI : perhatian atas medikasi
secara detail, bila sedang mengerjakan
pemberian medikasi serta pemberian makan
(misalnya slang yang benar) dan bilamana
menyambung alat2 kepasien (misalnya
gunakan sambungan dan slang yang benar)
lanjutan
8) GUNAKAN ALAT INJEKSI SEKALI PAKAI
 Penyebaran dari HIV, HBV, HCV karena reuse
jarum suntik
 REKOMENDASI : melarang pakau ulang
jarum, pelatihan periodik tentang prinsip-
prinsip pengendalian infeksi, edukasi
terhadap pasien dan keluarga tentang
penularan infeksi melalui darah, dan praktek
jarum sekali pakai yang aman
lanjutan
9)TINGKATKAN TANGAN BERSIH (HAND
HYGIENNE) UNTUK PENCEGAHAN INFEKSI
NOSOKOMIAL.
 Setiap saat lebih dari 1,4 juta orang diseluruh
dunia menderita infeksi yang diperoleh dari
Rumah Sakit.
 Tangan bersih yang effektif = prevensi primair
untuk hindari masalah ini.
 REKOMENDASI :mendorong implementasi
penggunaan cairan alcohol based hand rubs,
tersedianya sumber air pada semua kran,
pendidikan staf tentang teknik tangan bersih
ditempat kerja dan pemantauan kegiatan
PATIENT SAFETY PROBLEMS
• TRANSFUSION ERROR
• ADVERSE DRUG EVENT (ADE)
• WRONG SITE SURGERY
• SURGICAL INJURIES
• PREVENTABLE SUICIDES
• RESTRAINT-RELATED INJURIES/ DEATH
• HOSPITAL-ACQUIRED INFECTION
• OTHER TREATMENT RELATED INFECTION
• FALLS
• BURNS
• PRESSURE ULCERS
• MISTAKEN IDENTITY ETC
(Kohn LT, Corrigan JM,. To err is human building a safer health
system,.Washington,DC, National Academy Press, 2000)
 MOST COMMON ROOT CAUSES
OF MEDICAL ERRORS
1) Communication problems
2) Inadequate information flow
3) Human problems
4) Patient-related issues
5) Organizational transfer of knowledge
6) Staffing patterns/ work flow
7) Technical failures
8) Inadequate policies and procedures
(AHRQ Publication No.04-RG005, DECEMBER 2003)
 TYPE INSIDEN
1. ADMINISTRASI KLINIS
2. PROSES/ PROSEDUR KLINIS
3. DOKUMENTASI
4. INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
5. MEDIKASI/ CAIRAN IV
6. DARAH/ PRODUK DARAH
7. NUTRISI
8. OXYGEN/ GAS/ UAP
9. ALAT/ PERLENGKAPAN MEDIS
10. PERILAKU
11. KECELAKAAN PASIEN
12. INFRASTRUKTUR/ BANGUNAN/ PERALATAN
TETAP
13. SUMBER2/ MANAJEMEN ORGANISASI
 1. ADMINISTRASI KLINIK
a)PROSES  SERAH TERIMA
 PERJANJIAN
 DAFTAR TUNGGU/ ANTRIAN
 RUJUKAN/ KONSULTASI
 ADMISI
 KRS/ PULANG DARI RANAP RS
 TRANSFER PERAWATAN (TRANSFER OF CARE)
 IDENTIFIKASI PASIEN
 CONSENT
 PEMBAGIAN TUGAS
 RESPONS TERHADAP KEGAWAT DARURATAN
b) MASALAH  TIDAK PERFORMANCE KETIKA DIBUTUHKAN/ INDIKASI
 TIDAK LENGKAP/ INADEQUAT
 TIDAK TERSEDIA
 SALAH PASIEN
 SALAH PROSES/ PELAYANAN
 2.PROSEDUR KLINIS
a) PROSES  SKRINING/ PENCEGAHAN/ MEDICAL CHECK UP
 DIAGNOSIS/ ASSESSMENT
 PROSEDUR/ PENGOBATAN/ INTERVENSI
 GENERAL CARE/ MANAGEMENT

 TEST/ INVESTIGASI
 SPESIMEN/ HASIL
 BELUM DIPULANGKAN (DETENTION/ RESTRAINT)
b) MASALAH  TIDAK PERFORM KETIKA DIBUTUHKAN/INDIKASI
 TIDAK LENGKAP/ INADEKUAT
 SALAH PASIEN
 SALAH PROSES/ PENGOBATAN/ PROSEDUR
 SALAH BAGIAN TUBUH/ SISI
 3. DOKUMENTASI
a) DOKUMEN  ORDER/ PERMINTAAN
YG TERKAIT  CHART/ REKAM MEDIS/ ASSESSMEN/ KONSULTASI
 CHECK LIST

 FORM/ SERTIFIKAT
 INSTRUKSI/INFORMASI/ KEBIJAKAN/ SOP/ GUIDELINE
 LABEL/ STIKKER/ IDENTIFIKASI/BANDS/ KARTU

 SURAT/ E-MAIL/ REKAMAN KOMUNIKASI

 LAPORAN/ HASIL/ IMAGES

B) MASALAH  DOKUMEN HILANG/ TAK TERSEDIA

 TERLAMBAT MENGAKSES DOKUMEN
 SALAH DOKUMEN/ SALAH ORANG
 TIDAK JELAS/ MEMBINGUNGKAN/ ILLEGIBLES/
INFORMASI DALAM DOKUMEN TIDAK LENGKAP
 4. INFEKSI NOSOKOMIAL
(HOSPITAL
(HOSPITAL ASSOCIATED
ASSOCIATED INFECTION)
INFECTION)
a) TYPE  BACTERI
ORGANISM  VIRUS
 JAMUR
 PARASIT
 PROTOZOA
 RICKETTSIA
 PRION (PARTIKEL PROTEIN YG INFEKSIUS)
 ORGANISME TIDAK TERIDENTIFIKASI
B) TYPE/
BAG.INFEKSI  BLOODSTREAM
 Selanjutnya lihat
 lanjutan
b) TYPE/
BAG.INFEKSI  BLOODSTREAM

 BAGIAN YG DIOPERASI
 ABSCES
 PNEUMONIA
 CANULE IV
 PROTESIS INFEKSI
 DRAIN/ TUBE URINE
 JARINGAN LUNAK
 5. MEDIKASI/ CAIRAN INFUS
a) MEDIKASI/ CAIRAN  DAFTAR MEDIKASI
INFUS TERKAIT  DAFTAR CAIRAN INFUS

b) PROSES  PERESEPAN
 PERSIAPAN/ DISPENSING
 PEMAKAIAN
 PEMBERIAN
 SUPPLY/ PESAN
 PENYIMPANAN
 MONITORING
c) MASALAH  SALAH PASIEN
 SALAH OBAT
 SALAH DOSIS/ KEKUATAN/ FREKWENSI
 SALAH FORMULASI/ PRESENTASI
 dst lihat selanjutNYA
 lanjutan
c) MASALAH  SALAH PASIEN
 SALAH OBAT
 SALAH DOSIS/ KEKUATAN/ FREKWENSI
 SALAH FORMULASI/ PRESENTASI
 SALAH RUTE PEMBERIAN
 SALAH JUMLAH / KWANTITAS
 SALAH DISPENSING/ LABEL/ INSTRUKSI
 KONTRA INDIKASI
 SALAH PENYIMPANAN
 OMITTED MEDICINE OR DOSE
 OBAT KADALUARSA
 ADVERSE DRUG REACTION
 6.TRANSFUSI DARAH/ PRODUK DARAH
a) TRANSFUSI / PRODUK  PRODUK SELLULER
DARAH TERKAIT  FAKTOR CLOTTING
 ALBUMIN/ PLASMA PROTEIN
 IMMUNOGLOBULIN
b) PROSES  TEST PRE TRANSFUSI
 PERESEPAN
 PERSIAPAN/DISPENSING
 PENGANTARAN
 PEMBERIAN
 PENYIMPANAN
 MONITORING
 PRESENTASI/ PEMAKETAN
 SUPPLY/ PESAN
 lanjutan
c) MASALAH  SALAH PASIEN
 SALAH DARAH/ PRODUK DARAH
 SALAH DOSIS/ FREKWENSI
 SALAH JUMLAH
 SALAH LABEL DISPENSING/ INSTRUKSI
 KONTRA INDIKASI
 SALAH PENYIMPANAN
 OBAT ATAU DOSIS YANG DIABAIKAN
 DARAH KADALUARSA
 EFFEK SAMPING (ADVERSE EFFECT)
 7. NUTRISI
a) NUTRISI YG TERKAIT  DIEET UMUM
 DIEET KHUSUS
b) PROSES NUTRISI  PERESEPAN/ PERMINTAAN
 PERSIAPAN/ MANUFAKTUR/ PROSES MEMASAK
 SUPPLY/ ORDER
 PRESENTATION
 DISPENSING/ ALOKASI
 PENGANTARAN
 PEMBERIAN
 PENYIMPANAN
c) MASALAH  SALAH PASIEN
 SALAH DIEET
 SALAH JUMLAH
 SALAH FREKWENSI
 SALAH KONSISTENSI
 SALAH PENYIMPANAN
 8. OKSIGEN / GAS
a) OKSIGEN/GAS TERKAIT  DAFTAR OKSIGEN/ GAS TERKAIT
b) PROSES PENGGUNAAN  LABEL SILINDER/WARNA KODE/ INDEX PIN
 PERESEPAN
 PEMBERIAN
 PENGANTARAN
 SUPPLY/ ORDER
 PENYIMPANAN
c) MASALAH  SALAH PASIEN
 SALAH GAS
 SALAH RATE/FLOW/KONSENTRASI
 SALAH MODE PENGANTARAN
 KONTRA INDIKASIS
 SALAH PENYIMPANAN
 GAGAL PEMBERIAN
 KONTAMINASI
 9.ALAT MEDIS/ ALAT KESEHATAN
(EQUIPMENT PROPERTY)
a) TIPE ALAT MEDIS  DAFTAR ALAT MEDIS/ ALAT KESEHATAN/
EQUIPMENT PROPPERTY

b) MASALAH  PRESENTATION/ PEMAKETAN TIDAK BAIK

 KETIDAK TERSEDIAAN
 INAPPROPRIATE FOR TASK
 TIDAK BERSIH/ TODAK STERIL
 KEGAGALAN/ MALFUNGSI
 DISLODGEMENT/ MISKONEKSI/ REMOVAL
 USER ERROR
 10. PERILAKU
a) PERILAKU PASIEN  TIDAK KOOPERATIF
 TIDAK PANTAS/ SIKAP BERMUSUHAN/
KASAR
 BERISIKO/ SEMBRONO/ BERBAHAYA
 MASALAH DG PENGUNAAN SUBSTANSI/
ABUSE
 MENGGANGGU (HARRASSMENT),
DISKRIMINASI/ BERPRASANGKA/
BERKELIARAN/ MELARIKAN DIRI
 SENGAJA MENCEDERAI DIRI, BUNUH DIRI
b) AGRESSION/ASSAULT  AGRESSI VERBAL
 KEKERASAN FISIK
 KEKERASAN SEKSUAL
 KEKERASAN TERHADAP MAYAT
 ANCAMAN NYAWA
 11.JATUH
a) TIPE JATUH  TERSANDUNG

 SLIP
 COLLAPS
 HILANG KESEIMBANGAN
b) KETERLIBATAN  VELDBED
 TEMPAT TIDUR
 KURSI
 STRETCHER
 TOILET
 PERALATAN TERAPI
 TANGGADIBAWA/ DIBANTU ORG LAIN
 12. KECELAKAAN
a) BENTURAN TUMPUL  KONTAK DGN BENDA/ BINATANG
 KONTAK DENGAN ORANG
 HANCUR/ REMUK
 GESEKAN KASAR
b) SRANGAN TAJAM/TUSUKAN  CAKARAN/ SAYATAN
 TUSUKAN
 GIGITAN. SENGATAN
 SERANGAN TAJAM LAINNYA
c) OTHER MECHANICAL FORCE  STRUCK BY EXPLOSIVE BLAST
 CONTACT WITH MACHINERY
d) THERMAL MECHANISM  EXCESSIVE HEAT
 EXCESSIVE COOLING
e)THREAT TO BREATHING  MECHANICAL THREAT TO BREATHING
 DROWNING/ NEAR DROWNING
 CONFINEMENT TO O2-DEFICIENT PLACE
 12. KECELAKAAN (lanjutan)
f) EXPOSURE TO CHEMICAL  POISONING BY CHEMICAL OR OTHER
OR OTHER SUBSTANCE SUBSTANCE
 CORROSION BY CHEMICAL OR OTHER
SUBSTANCE
g). OTHER SPECIAL  EXPOSURE TO ELECTRICITY/ RADIATION
MECAHNISM OF INJURY
 EXPOSURE TO SOUND/ VIBRATION
 EXPOSURE TO AIR PRESSURE
 EXPOSURE TO LOW GRAVITY
h) EXPOSURE TO
WEATHER, NATURAL
DISASTER, OR OTHER
FORCE OF NATURE
 13. INFRASTRUCTURE/ BUILDINGS/FIXTURES
a) STRUCTURE/ BUILDING/  DAFTAR STRUKTUR
FIXTURE INVOLVED
 DAFTAR BANGUNAN
 DAFTAR FIXTURE
b) MASALAH  INADEKUAT
 DAMAGED/ FAULTY/ WORN

14. RESOURCE/ MANAJEMEN ORGANISASI

 MATCHING OF WORKLOAD MANAGEMENT
BED/ SERVICE AVAILABILITY/ ADEQUACY
HUMAN RESOURCE
STAFF AVAILABILITY/ ADEQUACY
ORGANIZATION OF TEAMS/ PEOPLE
PROTOCOLS/KEBIKAKAN/SOP/GUIDELINES
KETERSEDIAAN/ ADEQUACY
15. LABORATORIUM/ PATOLOGI
 PICK UP
 TRANSPORT
 SORTING
 DATA ENTRY
 PROCESSING
 VERIFIKASI/ VALIDASI
 HASIL
OUTCOME PATIENT
JENIS KERUGIAN/ PATOFISIOLOGY ICD - 10
BAHAYA/ HARM
ICPC 2ND EDITION
LUKA ICD
IC TO EXTERNAL CAUSES
OF INJURY
LAIN-LAIN
DERAJAT KERUGIAN/ TIDAK ADA
BAHAYA (HARM) RINGAN
MODERATE
SEVERE
KEMATIAN
DAMPAK SOSIAL DAN/ IC F (IC OF FUNCTIONING
ATAU EKONOMIS DISABILITAS
OUTCOME ORGANISASI
KERUGIAN HARTA MILIK
(PROPERTY)

BERTAMBAHNYA LENGTH OF STAY BERTAMBAH

TUNTUTAN ADMISI KE AREA PERAWATAN KHUSUS
ALOKASI SUMBER BAGI PEMERIKS/ PENGOBATAN TAMBAHAN
PASIEN ALUR KERJA YG TERGANGGU/
KELAMBATAN BAGI PASIEN LAIN
PERLU TAMBAHAN STAF
PERLU TAMBAHAN PERALATAN

PERHATIAN MEDIA
KELUHAN FORMAL
REPUTASI YANG RUSAK
LAIN-LAIN
 “KNOWLEDGE RESTS NOT UPON TRUTH ONLY, BUT UPON
ERROR ALSO”

BILABIL,
C BILA KESELAMATAN PASIEN
TIDAK DIJADIKAN
“SAHABAT”
RUMAH SAKIT, CEPAT ATAU
LAMBAT DIA AKAN BERBALIK
MENJADI
“MUSUH”
RUMAH SAKIT
(nico a.lumenta, 2008)
 “KNOWLEDGE RESTS NOT UPON TRUTH ONLY, BUT UPON
ERROR ALSO”

BILABIL,
C
THE WORLD IS A DANGEROUS PLACE TP LIVE
NOT BECAUSE OF THE PEOPLE WHO ARE EVIL
BUT
BECAUSE OF THE PEOPLE WHO DON’T DO
ANYTHING ABOUT IT”

(ALBERT EINSTEIN)