UTAMAKAN

KESELAMATAN
PASIEN

KONSEP dan PROGRAM

“PATIENT SAFETY”
Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Mitra Plumbon
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
(Patient safety)
•Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem
tersebut meliputi : assessment/ penaksiran risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya

yg terbuka & adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat
& jelas tentang KP di RS AndA
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem &
proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang
potensial bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah
dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-
RS.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi
yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan
 Mengapa Patient Safety
Quality Quality Quality
Structure Process of care Outcome : AE
Cost: Invsment Costly
“Blaming”
-Pengaduan, Tuntutan
Patient Safety -Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)
•-Culture -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
•-Reporting -Blow-up Mass Media, 90%
•-Learning/Analysis/Research Publikasi-opini negatif
•-K&R-based Standard-Guideline -“Pertahanan RS” :
•-Implementasi,Monitor -Pengacara
•-Patient Involvement -RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb
Kepercayaan meningkat
Kecurigaan meningkat
PELAPORAN INTERNAL RS :
SISTEM PELAPORAN
ALUR PELAPORAN
FORMAT LAPORAN

PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:
_ KTD/KNC
_ FORMAT BAKU

Mengapa pelaporan insiden penting?

Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran

untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TEMUAN INSIDEN KPRS

BUAT PELAPORAN INSIDEN DENGAN MENULIS PADA

FORM KPRS DAN MELAPOR ATASAN LANGSUNG

ATASAN LANGSUNG MELAKUKAN INVESTIGASI SEDERHANA,

MENETAPKAN GRADING DAN MELAPORKAN PELAPORAN YANG DIBUAT
KE SUB KOMITE KPRS (MAK 2X24 JAM SETELAH KEJADIAN) UNTUK
SENTINEL EVENT MAK 1 X 24 JAM

Sub Komite KPRS Melakukan Re grading dan melakukan investigasi

lanjutan atau RCA dan melaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan
KNKP NASIONAL
KONDISI POTENSIAL CEDERA
SIGNIFIKAN/SERIUS (KPCS)
 KEJADIAN SENTINEL EVENT

• Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima

pelayanan di unit yang selalau memiliki staf sepanjang hari atau
dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari unit
Gawat Darurat (UGD) rumah Sakit.
• Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi.
• Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah (tertukar).
• Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tatalaksana,
dan pelayanan.
 KEJADIAN SENTINEL EVENT

• Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu
dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk IGD), menyebabkan kematian ,
cedera permanen atau cedera sementara derajat berat bagi pasien
tersebut.
• Reaksi transfuse hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk
darah dengan imkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh,
kelompok darah lainnya).
• Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan
pasien yang sedang menerima perawatan, tatalaksana, dan layanan
ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
 KEJADIAN SENTINEL EVENT
• Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan
pasien yang sedang menerima perawatan, tatalaksana dan layanan
ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
• Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang
salaj, pada sisi yang salah atau menggunakan prosedur yang salah
(secara tidak sengaja).
• Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja
setelah suatu tindakan invasive, termasuk operasi.
• Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dl) yang
didapatkan dalam masa perawatan di dalam rumah sakit (bukan di
dapat dari awal pasien masuk).
 KEJADIAN SENTINEL EVENT

• Fluroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1500 rad pada satu

medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau
pemberian radioterapi >25%, melebihi dosis radioterapi yang direncanakan.
• Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu episode perawatan pasien.
• Semua kematian ibu intrapartum (terkait proses persalinan)
• Morbiditas ibu derajat berat (terutama berhubungan dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada
pasien yang menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat
berat.
INSIDEN KTD KHUSUS YANG WAJIB DILAPORKAN

• 1. KEJADIAN EFEK SAMPING OBAT YANG SERIUS (ESO)

• 2. KEJADIAN INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
• 3. KEJADIAN REAKSI ALERGI TRANSFUSI DARAH
 Siklus Kegiatan Keselamatan
Patient
Involvement/
Pasien
Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication
Insiden •Risk Analysis : RCA,

FMEA
Implementasi &
“Measurement” Analisis/Belajar
Riset
Yan RS
yang lebih
5.
aman
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi

Panduan
Pedoman
Standar
KEJADIAN KPRS DI TW 3 RSMP
TERIMA KASIH