BAB II

DOKUMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN

PASIEN PENDERITA LUKA GANGREN
A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama kk

: Tn.M (55 th)

b. Alamat

: Desa X

c. Pekerjaan kk

: Pedagang Makanan

d. Pendidikan kk

: SMP

e. Komposisi Keluarga
Jenis

Hub dg

Tn.M

Kelamin
L

KK
KK

Ny.Y

Istri

No

Nama

Pendidikan

Umur
55 th

Terakhir
SMP

50 th

SD

Pekerjaan

Status kes

Pedagang

Sehat
Mempunyai

Pedagang Penyakit DM
Makanan

dengan luka
ganggren

Tn.S

Anak

25 th

SMA

Nn. N

Anak

22 th

Mahasiswa

Tn.U

Anak

19 tn

SMA

Pekerja
Swasta
Tidak
bekerja
Pedagang
Makanan

Sehat
Sehat
Sehat

f. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki dengan DM
: Perempuan dengan DM

: Meninggal
: Hubungan Keluarga
: Tinggal serumah
: Klien

g. Type keluarga

: Keluarga Inti

h. Suku Bangsa

: Indonesia

i. Agama

: Islam

j. Status social

: Ekonomi rendah

k. Rekreasi

: Keluarga jarang melakukan rekreasi, karena hanya

disibukkan dengan pekerjaan untuk mencari uang
memenuhi kebutuhan sehari-hari. Hanya menonton
TV dan silaturrahim keluarga

2. Riwayat Tahap Perkembangan

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Keluarga Tn M masuk ke tahap perkembangan keluarga transisi (anak
pertama dewasa muda yang belum kawin).
b. Tahap keluarga yang belum terpenuhi
Tugas yang belum terpenuhi oleh tahapan kelurga Tn M adalah, anak
pertama Tn M belum pisah dari keluarga asal dan belum menikah atau
belum menjalin hubungan intim dengan teman sebaya.
c. Riwayat kesehatan keluarga

Ny Y menderita penyakit DM dengan luka gangren pada ujung kaki

sebelah kiri. Keluarga Tn M tidak mempunyai riwayat penyakit
menular, dan tidak memiliki riwayat alergi.
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
Sebelumnya telah diketahui, ayah dari Ny Y menderita penyakit
Diabetes mellitus, Tn M dan Ny Y pun pernah mempunyai riwayat
penyakit hipertensi. Sedangkan anak dari Keluarga Tn M pernah
menderita penyakit pada saluran napas bagian atas.
3. Keadaan Lingkungan
a. Karakterisitik rumah :
1) Rumah permanen peninggalan orangtua Tn M
2) luas rumah : 45 m2
3) type bangunan : lantai dari plester
4) ventilasi : 5 ventilasi (1 ventilasi=20 cm x 10 cm)
5) pencahaayaan :terdapat 5 jendela (100 cm x 50 cm) dibuka setiap
pagi, dan ditutup setiap sore
6) kebersihan ruang : pada saat mengkaji keadaan rumah, didapatkan
debu disetiap jendela, tetapi lantai bersih
7) sumber air : saat dikaji, terdapat sumur didekat pembuangan limbah
dan sungai.

8) denah rumah :

5 cm
U

9 cm

skala1:100
b. Karakteristik Komunitas
Keluarga sangat dipercaya masyarakat sekitar rumah, karena Tn M
dikenal sebagai seorang pedagang yang jujur dan taat pada agamanya,
diketahui dari setiap waktu sholat Tn M dan istrinya Ny Y
meninggalkan dagangan nya menuju ke masjid desa. Anak Tn M dan
Ny Y pun dipercaya masyarakat desa karena aktif bersosialisasi dan
menjadi pengurus karang taruna desanya.
c. Interaksi dengan komunitas
Hubungan keluarga Tn M dengan tetangga sangat baik dan tetangga
keluarga Tn M sangat peduli terhadap keadaan keluarga Tn M. Karena
Tn M sangat ramah kepada siapapun.
d. Sistem pendukung keluarga: Keluarga Tn M tidak memiliki asuransi
kesehatan sama sekali, tetapi di daerah sekitar desa terdapat puskesmas
setempat.
4. Struktur Keluarga
4

a. Pola Komunikasi Keluarga: Anak sangat menghormati orang tua

diketahui dari sikap dan bahasa yang mereka gunakan kepada Tn M dan
Ny Y. Sikap Tn M dan Ny Y pun sangat baik terhadap ke-3 anaknya.
b. Struktur kekuatan: dalam keluarga Tn M, yang menjadi patokan adalah
anak pertama, dilihat dari setiap putusan musyawarah, akan
dilselesaikan oleh anak pertama.
c. Peran: peran yang diterapkan dalam keluarga Tn M adalah informal,
tetapi sudah menjadi hal turun temurun.
d. Norma / nilai Keluarga: keluarga Tn M menerapkan norma keluarga
nya yang telah menjadi turun temurun, dilihat dari asal keluarga Tn M
adalah Jawa Kromo, dan menjunjug tinggi norma keluarga, dan agama.
5. Fungsi Keluarga
a. Fungsi Afektif
Tn M sering menegur anaknya jika diperingatkan ibunya tidak mau,
saling menghormati antar anggota keluarga,
b. Fungsi Sosial
Keluarga mengajarkan agar berperilaku yang baik dengan tetangga dan
lingkungan Sekitar , hidup berdampingan dan merasa tentram.
c. Fungsi Keperawatan Kesehatan
Jika sakit mencari bantuan ke pelayanan kesehatan terdekat, yang
merawat Tn M saat ini adalah Ny Y, pemanfaatan yankes masih kurang
karena Tn M tidak emmeiliki penghasilan tetap.
d. Fungsi reproduksi
Tidak ingin punya anak lagi, tidak ikut KB, hubungan suami istri masih,
tetapi jarang sekali.
e. Fungsi Ekonomi
Penghasilannya tak menentu apalagi Tn M yang sakit, saat ini keluarga
dicukupi dari penghasilan yang lain.
6. Stress Dan Koping Keluarga

a. Stressor yang dimiliki: Tn M memiliki problem dalam masalah

keuangan, dan sakit yang diderita Tn M dan Ny Y
b. Kemampuan keluarga Berespon thd stressor: kemampuan keluarga
dalam masalah keuangan adalah dengan membantu berdagang sehingga
menghasilkan uang, sedangkan dalam masalah kesehatan, keluarga
hanya mampu menyelesaikan masalah kesehatan dengan menggunakan
obat-obatan yang dijual warung, karena harganya yang terjangkau.
c. Strategi Koping yang dilakukan: keluarga adaptif terhadap masalah atau
stressor yang dimilikinya dengan cara mendiskusikan atau musyawarah
untuk menyelesaikan masalah yang timbul.

7. Pemeriksaan fisik
No
1

Jenis Pemeriksaan
TTV

Sistem Kardiovaskuler

Sistem Pernapasan

Sistem Integumen

Tn M
TD: 120/80 mmHg

Ny Y
TD: 160/90 mmHg

Tn S
TD: 120/80 mmHg

Nn N
TD: 100/80 mmHg

Tn U
TD: 120/85x/menit

N: 67x/menit reguler

N: 80x/mnt reguler dan

N: 60x/menit reguler

N: 65x/menit reguler

reguler dan teraba kuat

dan teraba kuat

teraba kuat

dan teraba kuat.

dan teraba kuat

N: 65x/menit

R:20x/menit

R: 22x/mnt reguler

R: 20x/menit

R: 19x/menit

R: 20x/menit

T:36,5o C

T: 37 0 C

T: 36,8o C

T: 36,5o C

T: 36,5o C

Konjungtiva tidak pucat

Konjungtiva tidak pucat

Konjungtiva tidak pucat

Konjungtiva tidak pucat

Konjungtiva tidak pucat

(ananemis), sklera tidak

(ananemis), sklera tidak

(ananemis), sklera tidak

(ananemis), sklera tidak

(ananemis), sklera tidak

ikhterik, tidak terjadi

ikhterik, tidak terjadi

ikhterik, tidak terjadi

ikhterik, tidak terjadi

ikhterik, tidak terjadi

peningkatan JVP, KGB

peningkatan JVP, KGB

peningkatan JVP, KGB

peningkatan JVP, KGB

peningkatan JVP, KGB

tidak teraba, bunyi

tidak teraba, bunyi

tidak teraba, bunyi

tidak teraba, bunyi

tidak teraba, bunyi

jantung reguler.
Bentuk hidung simetris,

jantung reguler.
Bentuk hidung simetris,

jantung reguler.
Bentuk hidung simetris,

jantung reguler.
Bentuk hidung simetris,

jantung reguler.
Bentuk hidung simetris,

septum hidung di

septum hidung di

septum hidung di

septum hidung di

septum hidung di

tengah, irama nafas

tengah, irama nafas

tengah, irama nafas

tengah, irama nafas

tengah, irama nafas

reguler, tidak terdapat

reguler, tidak terdapat

reguler, tidak terdapat

reguler, tidak terdapat

reguler, tidak terdapat

pernapasan cuping

pernapasan cuping

pernapasan cuping

pernapasan cuping

pernapasan cuping

hidung,
Kulit hangat, kering

hidung,
kulit hangat, kering

hidung,
Kulit hangat, halus

hidung,
Kulit hangat, halus

hidung,
Kulit hangat, kasar

pada ekstremitas bawah,

terutama di ekstremitras

tetapi kasar pada telapak

tetapi kasar pada telapak

pada telapak tangan kiri

turgor jelek, kasar pada

bawah, turgor jelek,

tangan kiri dan telapak

tangan kiri dan telapak

dan telapak tangan

telapak tangan kiri dan

terdapat luka gangren

tangan kanan, kulit

tangan kanan, kulit

kanan, kulit berwarna

telapak tangan kanan,

pada ekstremitas bawah

berwarna kecoklatan

berwarna putih, turgor

kecoklatan, turgor baik,

kulit berwarna

dan kulit berwarna

terdapat bekas luka

baik, rambut berwarna

rambut pendek berarna

kecoklatan, rambut

kecoklatan, pada rambut

kecelakaan pada

hitam, panjang, halus

hitam, halus dan rapih.

pendek, rapih dan

terdapat uban dan

ekstremitas atas kanan,

dan rapih.

terdapat uban.

tampak kusam.

turgor baik, rambut

berwarna hitam, pendek,

Sistem Genitalia dan

Pada saat palpasi

Pada saat palpasi

halus dan rapih.

Pada saat palpasi

Perkemihan

kandung kemih teraba

kandung kemih teraba

kandung kemih teraba

kandung kemih teraba

kandung kemih teraba

tidak tegang/penuh,

tidak tegang/penuh,

tidak tegang/penuh,

tidak tegang/penuh,

tidak tegang/penuh,

tidak ada nyeri tekan

tidak ada nyeri tekan

tidak ada nyeri tekan

tidak ada nyeri tekan

tidak ada nyeri tekan

pada palpasi dan perkusi

pada palpasi dan perkusi

pada palpasi dan perkusi

pada palpasi dan perkusi

pada palpasi dan

ginjal. BAK 5x/hari,

ginjal. Klien BAK 7x/

ginjal. BAK 5x/hari,

ginjal. BAK 4x/hari,

perkusi ginjal. BAK

300 cc; warna kuning,

hari,250 cc ; warna

250 cc, warna kuning,

200 cc, warna kuning

5x/hari, 200 cc, warna

jernih, berbau khas,

kuning, pekat, poliuria,

jernih, berbau khas,

jernih, berbau khas,

kuning jernih, berbau

ginjal tidak teraba, tidak

ginjal tidak teraba, tidak

ginjal tidak teraba, tidak

ginjal tidak teraba, tidak

khas, ginjal tidak

terpasang kateter,

terpasang kateter.

terpasang kateter,

terpasang kateter,

teraba, tidak terpasang

Pada saat palpasi

Pada saat palpasi

Sistem Muskuloskeletal

Sistem Neurologi

genetalia tidak diperiksa

Genetalia tidak di

genetalia tidak diperiksa

genetalia tidak diperiksa

kateter, genetalia tidak

karena klien merasa

periksa karena klien

karena klien merasa

karena klien merasa

diperiksa karena klien

malu.
Tonus otot menurun,

merasa malu.
Tonus otot menurun,

malu.
Tonus otot baik,

malu.
Tonus otot baik,

merasa malu.
Tonus otot baik,

penurunan kekuatan

penurunan kekuatan

kekuatan otot 4/5, reflek

kekuatan otot 3/5, reflek

kekuatan otot 3/5,

otot, reflek tendon

otot, ulkus pada kaki,

tendon baik.

tendon baik.

reflek tendon baik.

menurun, sering merasa

reflek tendon menurun,

kesemutan pada kaki.

kesemutan/rasa berat

Sistem Syaraf Kranial

pada tungkai.
Sistem Syaraf Kranial

Sistem Syaraf Kranial

Sistem Syaraf Kranial

Sistem Syaraf Kranial

Nervus I :
Penciuman baik ditandai
dapat merasakan bau
minyak kayu putih.

Nervus I :
Penciuman baik ditandai
dapat merasakan bau
minyak kayu putih.

Nervus I :
Penciuman baik ditandai
dapat merasakan bau
minyak kayu putih.

Nervus I :
Penciuman baik ditandai
dapat merasakan bau
minyak kayu putih.

Nervus I :
Penciuman baik
ditandai dapat
merasakan bau minyak
kayu putih.

Nervus II :
Penglihatan baik pada
jarak dekat, ditandai
dapat melihat di
sampingnya dengan
lirikan.

Nervus II :
Penglihatan baik pada
jarak dekat, ditandai
dapat melihat di
sampingnya dengan
lirikan.

Nervus II :
Penglihatan baik pada
jarak jauh dan dekat.
Ditandai dapat melihat
di sampingnya dengan
lirikan dan dapat
membaca tulisan dengan
jarak 2 meter.

Nervus II :

Nervus III :

membaca tulisan dengan

Nervus III : Klien

dapat mengangkat

Nervus III : Klien

dapat mengangkat

Klien

Penglihatan baik pada

jarak jauh dan dekat.
Ditandai dapat melihat
di sampingnya dengan
lirikan dan dapat

Nervus II :
Penglihatan baik pada
jarak jauh dan dekat.
Ditandai dapat melihat
di sampingnya dengan
lirikan dan dapat

jarak 2 meter.
kelopak mata ke atas.

kelopak mata ke atas.

Nervus IV : Klien
dapat menggerakkan
mata ke atas dan ke
bawah.

Nervus IV : Klien
dapat menggerakkan
mata ke atas dan ke
bawah.

Nervus V : Klien
dapat mengunyah
dengan baik
menggunakan gigi
belakang.

Nervus V : Klien
dapat mengunyah
dengan baik
menggunakan gigi
belakang.

Nervus VI : Klien
dapat menggerakkan
mata kanan dan kiri
mengikuti jari telunjuk
perawat.

Nervus VI : Klien
dapat menggerakkan
mata kanan dan kiri
mengikuti jari telunjuk
perawat.

Nervus VII: Fungsi

pengecapan baik,
ditandai dengan klien
mengatakan tidak ada
keluhan pada waktu
makan. Klien dapat
tersenyum.

Nervus VII: Fungsi

pengecapan baik,
ditandai dengan klien
mengatakan tidak ada
keluhan pada waktu
makan. Klien dapat
tersenyum.

Nervus VIII

: Klien

Nervus VIII

: Klien

10

dapat mengangkat
kelopak mata ke atas.
Nervus IV : Klien
dapat menggerakkan
mata ke atas dan ke
bawah.
Nervus V : Klien
dapat mengunyah
dengan baik.
Nervus VI : Klien
dapat menggerakkan
mata kanan dan kiri
mengikuti jari telunjuk
perawat.
Nervus VII: Fungsi
pengecapan baik,
ditandai dengan klien
mengatakan tidak ada
keluhan pada waktu
makan. Klien dapat
tersenyum.
Nervus VIII : Klien
dapat berkomunikasi

membaca tulisan
dengan jarak 2 meter.

Nervus III : Klien

dapat mengangkat
kelopak mata ke atas.
Nervus IV : Klien
dapat menggerakkan
mata ke atas dan ke
bawah.
Nervus V : Klien
dapat mengunyah
dengan baik.
Nervus VI : Klien
dapat menggerakkan
mata kanan dan kiri
mengikuti jari telunjuk
perawat.
Nervus VII: Fungsi
pengecapan baik,
ditandai dengan klien
mengatakan tidak ada
keluhan pada waktu
makan. Klien dapat
tersenyum.

Nervus III : Klien

dapat mengangkat
kelopak mata ke atas.
Nervus IV : Klien
dapat menggerakkan
mata ke atas dan ke
bawah.
Nervus V : Klien
dapat mengunyah
dengan baik.
Nervus VI : Klien
dapat menggerakkan
mata kanan dan kiri
mengikuti jari telunjuk
perawat.
Nervus VII: Fungsi
pengecapan baik,
ditandai dengan klien
mengatakan tidak ada
keluhan pada waktu
makan. Klien dapat

dapat berkomunikasi
dengan baik dengan
perawat dan
lingkungannya.

dapat berkomunikasi
dengan baik dengan
perawat dan
lingkungannya.

Nervus IX : Klien
dapat menelan dengan
baik.

Nervus IX : Klien
dapat menelan dengan
baik.

Nervus X : Fungsi
menelan baik, pada saat
diinstruksikan
mengatakan aaa.aaa
uvula terangkat dan
tetap berada di median.

Nervus X : Fungsi
menelan baik, pada saat
diinstruksikan
mengatakan aaa.aaa
uvula terangkat dan
tetap berada di median.

Nervus XI : Gerakan
kepala dan bahu baik.

Nervus XI : Gerakan
kepala dan bahu baik.

Nervus XII
: Klien
dapat menggerakkan
lidahnya (terkontrol).

Nervus XII
: Klien
dapat menggerakkan
lidahnya (terkontrol).

dengan baik dengan

perawat dan
lingkungannya.
Nervus IX : Klien
dapat menelan dengan
baik.
Nervus X : Fungsi
menelan baik, pada saat
diinstruksikan
mengatakan aaa.aaa
uvula terangkat dan
tetap berada di median.
Nervus XI : Gerakan
kepala dan bahu baik.
Nervus XII
: Klien
dapat menggerakkan
lidahnya (terkontrol).
b)

b)

Sistem Motorik

Fungsi tubuh klien

tegak, tonus otot mulai

b)

Sistem Motorik

Nervus VIII : Klien

dapat berkomunikasi
dengan baik dengan
perawat dan
lingkungannya.
Nervus IX : Klien
dapat menelan dengan
baik.
Nervus X : Fungsi
menelan baik, pada saat
diinstruksikan
mengatakan aaa.aaa
uvula terangkat dan
tetap berada di median.
Nervus XI : Gerakan
kepala dan bahu baik.
Nervus XII
: Klien
dapat menggerakkan
lidahnya (terkontrol).

Sistem Motorik

Fungsi tubuh klien

tegak, tonus otot mulai

11

Fungsi tubuh klien

tegak.

b)

Sistem Motorik

Fungsi tubuh klien

tersenyum.
Nervus VIII : Klien
dapat berkomunikasi
dengan baik dengan
perawat dan
lingkungannya.
Nervus IX : Klien
dapat menelan dengan
baik.
Nervus X : Fungsi
menelan baik, pada saat
diinstruksikan
mengatakan aaa.aaa
uvula terangkat dan
tetap berada di median.
Nervus XI : Gerakan
kepala dan bahu baik.
Nervus XII
: Klien
dapat menggerakkan
lidahnya (terkontrol).
b)

Sistem Motorik

lemah

lemah

c)

c)

c)

Klien mampu berespon

terhadap rangsangan
dapat mengidentifikasi
benda dan pantulan

Sistem Motorik

Sistem Motorik

Klien mampu berespon

terhadap rangsangan
dapat mengidentifikasi
benda dan pantulan

Klien mampu berespon

terhadap rangsangan
dapat mengidentifikasi
benda dan pantulan

d)

d)

Sistem Serbral

Sistem Serbral

Klien tidak mengalami

gangguan dalam
berkomunikasi,
komunikasi klien
dengan menggunakan
bahasa verbal

Klien tidak mengalami

gangguan dalam
berkomunikasi,
komunikasi klien
dengan menggunakan
bahasa verbal

e)

e)

Replek Replek

Replek Replek

Replek Patela :
Baik

Replek Patela :
Baik

Replek Trisep :
Baik

Replek Trisep :
Baik

Replek
Babinski : Baik

Replek
Babinski : Baik

d)

Sistem Motorik

tegak.

Sistem Serbral

Klien tidak mengalami

gangguan dalam
berkomunikasi,
komunikasi klien
dengan menggunakan
bahasa verbal
e)

c)

c)

Replek Replek

Replek Patela :
Baik

Replek Trisep :
Baik

Replek Trisep :
Baik

Replek
Babinski : Baik
:

Sistem Serbral

Klien tidak mengalami

gangguan dalam
berkomunikasi,
komunikasi klien
dengan menggunakan
bahasa verbal
e)

12

Klien mampu berespon

terhadap rangsangan
dapat mengidentifikasi
benda dan pantulan
d)

e)

Sistem Motorik

Sistem Serbral

Klien tidak mengalami

gangguan dalam
berkomunikasi,
komunikasi klien
dengan menggunakan
bahasa verbal

Replek Replek

Replek Pupil

Sistem Motorik

Klien mampu berespon

terhadap rangsangan
dapat mengidentifikasi
benda dan pantulan
d)

Replek Patela :
Baik

Fungsi tubuh klien

tegak.

Replek Replek

Replek Patela :
Baik
Replek Trisep :
Baik

Replek
-

Replek Babinski

Replek Pupil
Baik

Replek Pupil
Baik

Baik

Babinski : Baik
Replek Pupil
Baik

Sistem Gastrointestinal

: Baik
:

Replek Pupil
Baik

Bentuk bibir simetris,

Bentuk bibir simetris,

Bentuk bibir simetris,

Bentuk bibir simetris,

Bentuk bibir simetris,

mukosa lembab, gigi

mukosa lembab, gigi

mukosa lembab, gigi

mukosa lembab, gigi

mukosa lembab, gigi

depan tidak lengkap ,

depan tidak lengkap ,

lengkap , reflek kunyah

lengkap , reflek kunyah

lengkap , reflek kunyah

reflek kunyah baik

reflek kunyah baik

menelan baik, tidak

menelan baik, tidak

menelan baik, tidak

menggunakan gigi

menggunakan gigi

terdapat iritasi pada

terdapat iritasi pada

terdapat iritasi pada

belakang dan reflek

belakang dan reflek

mulut, bising usus

mulut, bising usus

mulut, bising usus

menelan baik, terdapat

menelan baik, tidak

normal, nafsu makan

normal, nafsu makan

normal, nafsu makan

sariawan pada bibir

terdapat iritasi pada

baik, pada daerah anus

baik, pada daerah anus

baik, pada daerah anus

bagian bawah,bising

mulut,

tidak terdapat keluhan.

tidak terdapat keluhan.

tidak terdapat keluhan.

usus menurun, nafsu

kekakuan/distensi

makan baik, pada daerah abdomen, bising

anus tidak terdapat

usus lemah. Pada daerah

keluhan.

anus tidak terdapat

keluhan, terjadi
penurunan BB, saat

13

masuk RS 59 Kg : 10
9

Sistem Penginderaan

Penglihatan

Tampak simetris antara

mata kiri dan mata
kanan, sklera putih
kemerahan, konjungtiva
putih porslen, ketajaman
penglihatan dapat
membaca papan nama
perawat dari jarak 50cm
dan tidak tampak
adanya kotoran pada
mata.

Pendengaran

Simetris antara telinga

kiri dan telinga kanan,
wwarna telinga sama
dengan muka, dapat
menjawab pertanyaan
perawat dalam jarak
50cm, dan tidak tampak
adanya kotoran di dalam
maupun di luar telinga.

hari yang lalu : 55 Kg

Penglihatan
Bentuk mata simetris,
kornea jernih, lensa
keruh fungsi penglihatan
: penglihatan buram
seperti ada bayangan,
klien dapat membaca
nama papan perawat
dengan lambat karena
penglihatan kurang jelas
klien dapat
menggerakan bola mata.

Pendengaran

Bentuk telinga simetris,

artikula sejajar dengan
bola mata rateral ki- ka
tidak terdapat serumen
di telinga dan tidak ada
nyeri tekan fungsi
pendengaran baik.

Pengecapan

Replek menelan baik,

14

Penglihatan

Penglihatan

Penglihatan

Tampak simetris antara

Tampak simetris antara

Tampak simetris antara

mata kiri dan mata

mata kiri dan mata

mata kiri dan mata

kanan, sklera putih

kanan, sklera putih

kanan, sklera putih

kemerahan, konjungtiva

kemerahan, konjungtiva

kemerahan, konjungtiva

putih porslen, ketajaman

putih porslen, ketajaman

putih porslen,

penglihatan dapat

penglihatan dapat

ketajaman penglihatan

membaca papan nama

membaca papan nama

dapat membaca papan

perawat dari jarak 1 m

perawat dari jarak 1 m

nama perawat dari jarak

dan tidak tampak

dan tidak tampak

1 m dan tidak tampak

adanya kotoran pada

adanya kotoran pada

adanya kotoran pada

mata

mata

mata

Pendengaran

Simetris antara telinga

kiri dan telinga kanan,
wwarna telinga sama
dengan muka, dapat
menjawab pertanyaan

Pendengaran

Simetris antara telinga

kiri dan telinga kanan,
wwarna telinga sama
dengan muka, dapat
menjawab pertanyaan

Pendengaran

Simetris antara telinga

kiri dan telinga kanan,
wwarna telinga sama
dengan muka, dapat
menjawab pertanyaan

Pengecapan

Replek menelan baik,

masih dapat
membedakan rasa
manis, pahit, lidah
bersih warna merah
muda

Penciuman

Simetris antara lubang

hidung kiri dengan
lubang hidung kanan,
teksturnya halus, dapat
membedakan bau, tidak
tampak adanya kotoran.

Perabaan

Dapat membedakan rasa

panas dan dingin serta
dapat merasakan
sentuhan apabila
sentuhannya kasar.

masih dapat
membedakan rasa
manis, pahit, lidah
bersih warna merah
muda

perawat dalam jarak

50cm, dan tidak tampak
adanya kotoran di dalam
maupun di luar telinga.

Penciuman

Hidung simetris,
mukosa hidung
lembab,sputum nasi di
tengah dapat
membedakan bau
dengan baik

Replek menelan baik,

masih dapat
membedakan rasa
manis, pahit, lidah
bersih warna merah
muda

Perabaan

Dapat membedakan rasa

panas dan dingin serta
dapat merasakan
sentuhan apabila
sentuhannya kasar.

Pengecapan

Penciuman

Simetris antara lubang

hidung kiri dengan
lubang hidung kanan,
teksturnya halus, dapat
membedakan bau, tidak
tampak adanya kotoran.

Perabaan

Dapat membedakan rasa

panas dan dingin serta
dapat merasakan
15

perawat dalam jarak

50cm, dan tidak tampak
adanya kotoran di dalam
maupun di luar telinga.

Pengecapan

Replek menelan baik,

masih dapat
membedakan rasa
manis, pahit, lidah
bersih warna merah
muda

Penciuman

Simetris antara lubang

hidung kiri dengan
lubang hidung kanan,
teksturnya halus, dapat
membedakan bau, tidak
tampak adanya kotoran.

Perabaan

Dapat membedakan rasa

panas dan dingin serta
dapat merasakan

perawat dalam jarak

50cm, dan tidak tampak
adanya kotoran di
dalam maupun di luar
telinga.

Pengecapan

Replek menelan baik,

masih dapat
membedakan rasa
manis, pahit, lidah
bersih warna merah
muda

Penciuman

Simetris antara lubang

hidung kiri dengan
lubang hidung kanan,
teksturnya halus, dapat
membedakan bau, tidak
tampak adanya kotoran.

Perabaan

Dapat membedakan
rasa panas dan dingin

sentuhan.

16

sentuhan.

serta dapat merasakan

sentuhan.

8. Harapan Keluarga
Harapan keluarga berkaitan dengan kesehatan: Berharap mendapat bantuan
seperti yang dikatakan oleh tetangganya , yaitu kartu Indonesia sehat sehingga
dapat berobat secara rutin di Puskesmas secara gratis.
B. Diagnosis Keperawatan Keluarga
1. Analisa Data
No
Data (sign- symptom)
1
Data subyek
- Ny.Y terkena DM sejak 2
tahun
- sejak 6 bulan mendapatkan
luka gangren dan hanya di
rumah saja

Masalah (P)
Aktual

Penyebab (E)
Ketidakmampuan keluarga

Infeksi pada

Tn M dalam merawat

luka gangren

anggota keluarga yang

Ny Y

sakit.

Defisiensi

Ketidaktauan keluarga Tn

pengetahuan

M dalam mengenal

Keluarga Tn

Penyakit DM yang timbul

M mengenai

pada Ny Y

Data obyektif
- lingkungan rumah kurang
sehat : barang bertumpuktumpuk ,kotor , ventilasi
kurang,
- Hasil pmx fisik : terdapat luka
basah, bau, terdapat pus,
terdapat jaringan-jaringan
mati, warna luka kuning
kehitaman.
2

Data Subyektif
- Keluarga mengetahui bahwa Ny
Y menderita penyakit DM
setelah 2 tahun Ny Y menderita
penyakit DM
- Keluarga mengatakan bahwa
luka yang diderita Ny Y akan
sembuh hanya dengan obat
warung.

penyakit DM

Data Objektif
2. Rumusan Diagnosis Keperawatan
- Aktual Infeksi pada luka gangren Ny Y b.d Ketidakmampuan keluarga Tn
M dalam merawat anggota keluarga yang sakit.
- Defisiensi Pengetahuan Keluarga Tn M mengenai penyakit DM pada Ny Y
b.d ketidaktauan Keluarga Tn M dalam mengenal penyakit DM yang
timbul pada anggota keluarga.
3. Scoring Masalah Keperawatan Keluarga : Aktual Infeksi pada luka
gangren Ny Y
17

NO
1

KRITERIA

SKOR

BOBOT

JUML

SIFAT MASALAH
SKALA :

- TIDAK/KURANG SEHAT

- ANCAMAN

- KEADAAN SEJAHTERA

2/3

KEMUNGK. MAS DAPAT

DIUBAH :

- MUDAH

- SEBAGIAN

- TIDAK DAPAT

POTENSI MAS. U/ DICEGAH

- TINGGI

- CUKUP

- RENDAH

MENONJOLNYA MASALAH
- BERAT, SEGERA

- ADA MASALAH TAPI TAK 1

PERLU SEGERA
DITANGANI
- MASALAH TAK

DIRASAKAN
4. Scoring Masalah Keperawatan Keluarga : Defisiensi Pengetahuan
Keluarga Tn M mengenai penyakit DM pada Ny Y

NO
1

KRITERIA

SKOR

BOBOT

JUML

SIFAT MASALAH
SKALA :

- TIDAK/KURANG SEHAT

- ANCAMAN

- KEADAAN SEJAHTERA

2/3

1/3

KEMUNGK. MAS DAPAT

DIUBAH :

- MUDAH

- SEBAGIAN

- TIDAK DAPAT

POTENSI MAS. U/ DICEGAH

- TINGGI

18

- CUKUP

- RENDAH

MENONJOLNYA MASALAH
- BERAT, SEGERA

1/2

- ADA MASALAH TAPI TAK 1

PERLU SEGERA
DITANGANI
- MASALAH TAK

DIRASAKAN
Penentuan Prioritas Sesuai Dengan Skala :
a. Kriteria Pertama,
Keluarga tidak mengenal masalah yang diderita oleh Ny Y, sehingga
mencapai keadaan tidak sehat/sakit.
b. Kriteria Kedua, Mengacu Pd :
1) Keluarga tidak segera mangatasi masalah dengan membawa Ny Y ke
rumah sakit, keluarga hanya mengetahui bahwa luka yang diderita Ny
Y adalah luka bisa.
2) Keluarga hanya merawat Ny Y secara mandiri karena keuangan yang
tidak mencukupi untuk pelayanan kesehatan
3) Perawat fokus terhadap tindakan perawatan luka yang diderita Ny Y
dan memberikan penkes tentang personal hygien dan kolaborasi nutrisi
dengan ahli gizi.
4) Lingkungan tempat Ny Y tinggal kurang dari fasilitas yang
mendukung kesehatan, dan kurangnya dukungan dari RT dn RW
setempat.
c. Kriteria Ketiga
1) Masalah yang seharusnya segera ditangani justru terlambat ditangani.
2) Keluarga yang kurang pengetahuan tentang masalah Ny Y membuat
masalah Ny Y tak kunjung selesai hingga 2 bulan ini.
3) Keluarga hanya memberi obat luka warung biasa karena
ketidaktauannya
4) Keluarga Tn M beresiko terkena DM dan dari DM tersebut beresiko
memiliki luka gangern jika tidak segera diberikan penkes
d. Kriteria Keempat, Persepsi Klg Thd Masalahnya
Keluarga menanggap masalah yang diderita Ny Y adalah masalah biasa,
yaitu luka biasa yang akan dapat disembuhkan walau dengan obat warung.
Diganosa Keperawatan : Aktual Infeksi pada luka gangren Ny Y b.d
Ketidakmampuan keluarga Tn M dalam merawat anggota keluarga yang sakit

19

No.
1

Kriteria

Skor

Sifat masalah

Pembenaran
Masalah yang diderita Ny
Y sudah terjadi
Masalah yang diderita Ny
Y terlambat diatasi

Kemungkinan masalah dapat diubah

mengenai luka ganren

sehingga mengalami
pembusukan
Keluarga Tn M beresiko

Potensi masalah untuk dicegah

DM tapi akan dapat

dicegah jika diberikan
penkes sedini mungkin
Masalah yang diderita Ny

Menonjolnya masalah

Y tidak dirasakan baik

oleh Ny Y maupun oleh
keluarga

Jumlah score

Diganosa Keperawatan : Defisiensi Pengetahuan Keluarga Tn M mengenai penyakit

DM pada Ny Y b.d ketidaktauan Keluarga Tn M dalam mengenal penyakit DM yang
timbul pada anggota keluarga
No.
1

Kriteria
Sifat masalah

Skor

Pembenaran
Ancaman masalah akan

timbul karena kurang

pengetahuan
Masalah mudah diatasi

Kemungkinan masalah dapat diubah

jika diberi penkes sedini

mungkin
Keluarga Tn M beresiko
DM dan luka gangren

Potensi masalah untuk dicegah

karena kurang
pengetahuan tapi akan
dapat dicegah jika

Menonjolnya masalah

diberikan penkes
Defisiensi pengetahuan
tentang penyakit DM
dirasakan keluarga Tn M,
dilihat dari tidak
mengenalnya masalah
yang timbul pada Ny Y
dan keluarga Tn M tidak

20

segera mengambil
keputusan
Jumlah score

5. Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas dx keperawatan

No DX
1

Dx keperawatan

Skor

Aktual Infeksi pada luka gangren Ny 6

Y b.d Ketidakmampuan keluarga Tn
M dalam merawat anggota keluarga

yang sakit.
Defisiensi Pengetahuan Keluarga Tn 5
M mengenai penyakit DM pada Ny Y
b.d ketidaktauan Keluarga Tn M
dalam mengenal penyakit DM yang
timbul pada anggota keluarga.

21

C. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga

Nama KK : Tn M
Alamat : Desa X
NO
DX
1
Tujuan jangka panjang:

TUJUAN

KRITERIA

STANDAR

INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 10 hari, Luka gangren yang

terinfeksi pada Ny Y dapat anggota keluarga Tn M (Ny Y) dapat keluarga
Tn M dapat merawat dan mengenal masalah yang timbul di anggota
keluarganya seputar penyakit DM dan luka gangren
Tujuan jangka Pendek:
1. Setelah diberikan penkes selama 30 mnt, keluarga Tn M mampu

Pengetahuan - Keluarga dapat menyebutkan 3

mengenal tanda gejala infeksi pada Ny. Y

tanda penyakit DM
- Keluarga dapat menjelaskan
pengertian penyakit DM

- beri penkes kepada keluarga

Tn M tentang penyakit DM
dan tanda dan gejala tandatanda luka terinfeksi

- Keluarga dapat menyebutkan 5

tanda luka terinfeksi
- Dorong keluarga Tn M untuk

22

2. Setelah diberikan dukungan dan motivasi keluarga selama 2x kunjungan

Sikap

Tn. M dapat mengambil keptusan untuk merawat NY. Y

Keluarga Tn. M menyatakan setuju /

membawa Ny Y ke tempat

mau merawat Ny. Yang mengalami

pelayanan kesehatan.

infeksi luka ganggren

- Lakukan tindakan
pembersihan luka gangren Ny

3. Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x kunjungan keluarga

Psikomotor - Keluarga dapat mendemonstrasikan

TN. M mampu merawat nggota keluarga yang sakit Ny. Y yang

7 tahap perawatan luka sederhana

mengalami infeksi luka ganggren.

Y
- Lakukan mengganti balutan
luka gangren Ny Y

Tujuan Jangka Panjang:

Setelah dilakukan pendidikan kesehatan tentang penyakit DM dan luka
gangren selama 3 hari, keluarga Tn M memahami atau mengerti
pengetahuan tetang penyakit DM
Tujuan Jangka Pendek:
1. Setelah dilakukan penkes, keluarga Tn M mengenal penyakit DM dan

Pengetahuan - Keluarga dapat menyebutkan 3

luka ganggren yang menyertainya.

tanda dan gejala penyakit DM

- Keluarga dapat menjelaskan
pengertian penyakit DM

23

- Beri penkes kepada keluarga

Tn M tentang pengertian,
tanda dan gejala penyakit DM

D. Implementasi
Tanggal dan waktu
30 November 2014

No dx
1

Implementasi
Memberikan penkes kepada keluarga Tn. M tentang pengertian penyakit DM dan luka gangren.
Memberikan penkes tentang tujuan dilakukan perawatan luka gangren.

Pukul: 10.00

Mengajarkan keluarga Tn. M tentang bagaimana perawatan luka gangren.

Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang makanan yang dianjurkan dan dilarang untuk
dikonsumsi oleh Ny. Y, dan beri penkes kepada keluarga Tn. M.
Menganjurkan keluarga Tn. M untuk selalu menjaga lingkungan bersih guna mendukung
penyembuhan luka Ny. Y .
Membatasi aktivitas Ny. Y guna membantu proses penyembuhan luka gangren.

30 November 2014
Pukul 14.00

Memberikan penkes kepada keluarga tn m tentang pengertian penyakit DM

Memberikan penkes tentang tanda dan gejala penyakit DM
Memberikan penkes kepada keluarga tn m jenis menu rendah gula.
Mendorong keluarga untuk selalu menyediakan menu diet rendah gula.
Menganjurkan keluarga untuk memodifikasi menu rendah gula

24

E. Evaluasi
Tanggal dan waktu
31 November 2014

No dx
1

Evaluasi
S. klg mengatakkan bahwa mereka mengerti tentang penatalaksanaan perawatan sederhana luka
gangren.

Pukul. 10.00

O. klg dapat melanjutkan tindakan perawatan luka yang telah diajarkan

A. Implementasi yang dilaksanakan telah memenuhi atau mencapai tujuan dengan metode ceramah dan
demonstrasi.

31 November 2014
Pukul 14.00

P. Beri kesempatan keluarga Tn M untuk berkonsultasi.

S. klg mengatakkan bahwa mereka mengerti tentang penjelasan definisi, tanda dan menu yang sesuai
untuk penderita DM
O. Keluarga dapat menyebutkan pertanyaan tentang definisi, tanda gejala dan jenis makanan rendah
gula.
A. Implementasi yang dilaksanakan telah memenuhi atau mencapai tujuan dengan metode ceramah.
P. Beri kesempatan keluarga Tn M untuk berkonsultasi.

25