I.
II.
IDENTITAS
Nama
: By. K
Tempat/tgl lahir
Nama ayah/ibu
:Tn. U/ Ny. K
Pekerjaan ayah
: Wiraswasta
Pendidikan ayah
: SMA
Pekerjaan ibu
Pendidikan ibu
: SMP
Alamat/ no.tlp
: LungBenda
Suku
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
KELUHAN UTAMA:
By. K berusia 4 hari dibawa oleh orang tua ke RSUD Arjawinangun
dengan keluhan muntah satu kali berwarna kuning kehijauan, tidak BAB
sejak lahir.
III.
C. POST NATAL
1. Usaha nafas
( ) dengan bantuan
( ) spontan: By. K lahir langsung menangis, tanpa di beri bantu
nafas.
2. Kebutuhan resusitasi
Apgar score
Penilaian
Appearance
Pulse
Grimace
Activity
Respiration
Jumlah
Menit ke 1
2
1
1
1
2
7
Menit ke 5
2
2
1
1
2
8
Menit ke 10
2
2
1
2
2
9
:Salep mata
V.
RIWAYAT SOSIAL
a. System pendukung atau keluarga yang dapat dihubungi
Sistem pendukung: By.K di rawat di RSUD Arjawinangun dengan
menggunakan jasa BPJS.
b. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu
-
VI.
Aktifitas
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontakmata
Ayah
-
:
Terapi yang diberikan di IGD:
Infus KaEn 3B 5 tetes/menit mikro
Ondansentron 3x0,5 mg
Antrain 3,25 mg
Terapi yang diberikan di Rawat inap:
terpasang infus KaEn 3B 375 cc/ hari (15
tetes/menit)
terpasang OGT (untuk dekompresi: cairan
putih)
dipuasakan selama 14 hari
Dihangatkan dengan incubator
Dipasang O2=2 Liter/menit
Obat yang diberikan :
diberi terapi Cefotaxim 2 x 125 mg IV
Gentamycin 2x 6 mg IV
6. Aktivitas
: Letargis
Hasil laboratorium
Jenis
Pemeriksaan
WBC
Hasil
Pemeriksaan
4,8
Nilai
Normal
3,8-10,6
Interpretasi
Tidak ada
tanda-tanda
resiko infeksi
karena WBC
dalam batas
normal
Lymphocyt
Monosyt
Granulosit
Lymphosyt
Monosyt
Granulosyt
1,0
1,1
2,7
20,3
22,6
57,1
10^3/L
10^3/L
10^3/L
%
%
%
1,0-3,0
0,2-1,0
2,0-7,0
25,0-40,0
2,0-8,0
50-70
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
6,09
20,1
54,4
89,3
33,0
36,9
15,1
10^6 / L
g/dL
%
m^3
Pg
g/dL
%
3,80-5,90
11,7-17,3
35,0-52,0
80,0-100,0
26,0-34,0
32,0-36,0
11,5-14,5
H
L
H
H
H
H
H
H
PLT
MPV
PCT
PDW
VII.
149
8,0
0,119
13,4
10^3 / L
m^3
%
%
150-440
7,0-11,0
0,200-0,500
10,0-18,0
L
L
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Postur tubuh tampak kurus, pasien tampak sakit
Kesadaran
: Somnolen
Tanda vital
: Nadi: 135 x/menit suhu:36,7oC RR: 35
x/menit
Berat badan
Panjang badan
Lingkar kepala
Saat lahir
2500 gram
47 cm
Saat ini
1900 gram
49 cm
1. Reflek
( ) moro ( ) menggenggam ( ) isap
2. Tonus atau aktifitas
( ) aktif ( ) tenang
( ) letargi
( ) kejang
( ) menangis keras
( ) lemah
( ) melengking
( )
sulit menangis
3. Kepala atau Leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) tegas
( ) datar
( ) menonjol ( ) cekung
b. Sutura sagitali
( ) tepat
( ) terpisah
( ) menjauh
c. Gambaran wajah
( ) simetris () asimetris
d. Molding
e. ( ) bersesuaian ( ) tumpang tindih ( ) caput succedaneum
( ) chepalohematoma
4. Mata
( ) bersih ( ) sekresi ( ) Cekung
5. THT
a. Telinga
() Normal ( ) Tidak Normal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping Hidung
c. Palatum
( ) Normal ( ) Tidak Normal
d. Mukosa bibir () kering
( ) lembab
lain: monoliasis
6. Abnomen
( ) Lunak ( ) Tegas
( ) datar
( ) kembung Lain: distensi
Lingkar perut: 33 cm
4
lapang paru
( ) tidak terdengar ( ) menurun
b. Respirasi
() Spontan, jumlah
35x/mnt
( ) Sungkup/headbox
( ) Ventilator
9. Jantung
( ) Bunyi jantung normal
( ) Mur mur
) Lain-lain,
sebutkan
( ) Nadi perifer
Brakhial
( ) berat
( ) lemah
( ) tidak ada
Femoral
( ) berat
( ) lemah
( ) tidak ada
10. Ekstremitas
( ) Semua ekstremitas bergerak normal
( ) ROM terebatas
( ) Tidak bisa dikaji
( ) Ekstremitas bawah simetris
11. Umbilikus
( ) Normal
( ) Abnormal
( ) Imflamasi
( ) Drainase
12. Genetal
() Laki laki normal
( ) Perempuan normal
( ) Ambivalen
13. Anus
( ) Paten
( ) Imperforata
14. Spina
( ) Pucat
( ) Joundice
16. Suhu
( ) Penghangat radian
( ) Pengaturan Suhu
( ) Inkubator
( ) Suhu ruang
( ) Boks terbuka
b. Motorik halus
jari-jarinya
: By.K belum dapat berbicara
: By.K belum dapat menahan kepala tetap
tegak
Kesimpulan Perkembangan:
( ) Menangis bila tidak nyaman
( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( - ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap objek yang berbeda
(- ) Dapat Tersenyum
( - ) Menggerakkan lengan dan tungkai sama mudahnya ketika
terlentang
( - ) Memberi reaksi dengan melihat kearah sumber cahaya
(-) Mengoceh dan member reaksi terhadap suara
(-) Membalas senyuman
IX.
INFORMASI LAIN
a. Pada foto abdomen, lembar expertise
Tampak ujung selang OGT di daerah lambung preperitoneal fat
normal. Psoasline tidak jelas, kontur kedua ginjal tidak jelas, great
bowel dengan caliber membesar dan dinding menebal memenuhi ruang
abdomen, tampak multiple, air fluid level pada foto erect&ICD tidak
tampak bayangan free air pada kedua sub diafragma pada foto erect
dan LLD
Kesan :
Illeus obstruktif letak rendah menyokong kemungkinan adanya
hirschprung disease tidak tampak peritonitis ataupun
pneumoperitonium.
X.
ANALISA DATA
No
1.
DO :
Data
a. Berat badan By.K saat
lahir 2500 gram, dan saat
dikaji
(tanggal
10
Etiologi
Problem
Gangguan
nutrisi
pleksus aurbach di
tubuh
DO :
a. Kulit tampak pucat
b. Turgor kulit buruk (>3dtk)
c. Pemeriksaan lab:
kurang
dari
kebutuhan
Distensi kolon bagian
Kekurangan volume
proksimal
cairan
Hipertropi
DO :
dengan
caliber
dan
dinding
membesar
menebal
Distensi Abdomen
memenuhi
ruang
Konstipasi
pleksus aurbach di
rektisigmoig kolon tidak ada
Serabut saraf dan otot polos
menebal
tidak
tampak
dan LLD.
Proses evakuasi feses dan
udara
Pasase usus terganggu
(sfinkter ani interna tdk
relaksasi)
Obstruksi dan dilatasi
bag.proksimal
feses lama dalam kolon rectum
(kolon menebal dan tertahan
pada bag proksimal)
hisprung (mega kolon)
Konstipasi
4
DO:
a.
b.
c.
d.
S: 37,6oC
Distensi perut
Lingkar peut 33cm
Terlihat letargi
pleksus aurbach di
rektisigmoig kolon tidak ada
Serabut saraf dan otot polos
menebal
Tidak adanya peristaltik serta
spinkter rectum tidak
mempunyai daya dorong
Proses evakuasi feses dan
9
udara
Pasase usus terganggu
(sfinkter ani interna tdk
relaksasi)
Obstruksi dan dilatasi
bag.proksimal
Penekanan usus, lambung intra
abdomen
Distensi abdomen
Anak rewel dan sering
menangis sampai tidak bisa
tidur
Gangguan rasa nyaman
XI.
PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake inadekuat ditandai dengan penurunan berat badan
2. Kekurangan volume cairan b.d dengan penurunan asupan, peningkatan
permukaan absorptive usus yang distensi, ditandai dengan mukosa
bibir kering turgor kulit buruk
3. Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis ditandai dengan distensi
perut
4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
XII.
RENCANA KEPERAWATAN
Intervensi dilakukan pada tanggal 10 September 2015
10
Diagnosis 1:
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang inadekuat ditandai dengan BB 2300 gram
Tujuan jangka panjang
Intervensi
Rasional
1. Untuk
kesehatan klien.
2. Mengetahui keseimbangan nutrisi
sesuai
3. Gunakan
rute
alternatif pemberian
meningkatkan
kebutuhan
status
1300-3400
kalori.
3. Supaya asupan nutrisi klien tetap
adekuat
4. Untuk memperbaiki status gizi
sebelum dilakukan pembedahan
Diagnosa 2:
Kekurangan volume cairan b.d dengan penurunan asupan,
11
1. Timbang
anak
asupan
2. Beri
berat
Rasional
cairan
badan
intravena
sesuai
dan
haluaran
cairan
program
intravena
jika
ia
mengalami
larutan
saline
atau
dehidrasi.
3. Air biasa
dapat
menyebabkan
Diagnosa 3
Konstipasi berhubungan dengan aganglionosis ditandai dengan perut
kembung
Tujuan jangka panjang
Intervensi
Rasional
dan
sore
1. Evakuasi
usus
meningkatkan
dengan
akibat obstruksi.
program.
2. Kaji bising usus dan abdomen
anak setiap 4 jam. Laporkan
penurunan atau tidak adanya bising
usus.
3. Ukur lingkar abdomen anak, sesuai
program,
dengan
menggunakan
2. Pengkajian
diperlukan
yang
untuk
demikian
memastikan
abdomen
mendeteksi distensi
tidak menangis
Intervensi
1. Kaji terhadap tanda nyeri
dan skala nyeri
2. Berikan
kenyamanan
tindakan
pada
ketenangan)
3. Berikan obat
Mengetahui
langkah selanjutnya
Upaya dengan distraksi dapat mengurangi rasa
nyeri
Mengurangi
klien
Rasional
tingkat nyeri
persepsi
dan
terhadap
menentukan
nyeri
sesuai program
14
yang
XIII. PELAKSANAAN
Tabel Implementasi
10 September pukul : 07.00-14.00
Nama : By.K
No
Tanggal dan
Umur :
12hari
No.MR
: 890964
Diagnosa Keperawatan
Waktu
Nama
dan
Paraf
1.
10
September
2015
pemberian TPN
R : Kebutuhan nutrisi masih belum
terpenuhi.
2. T : Mengukur berat badan anak tiap hari
R : Berat badan By.K 2300 gram
15
4.
10
September
2015
dengan cermat
R : Berat badan By.K 2.300 gram
2. T : Memberi cairan intravena sesuai
3.
10
Konstipasi
September
2015
berhubungan
dengan
aganglionosis
belum jernih
2. T: Mengkaji bising usus dan abdomen anak
setiap shift. Melaporkan penurunan atau
tidak adanya bising usus.
R : Bising usus terdengar 8x permenit
3. T : Mengukur lingkar abdomen anak, sesuai
program,
dengan
menggunakan
titik
16
4.
10
September
distensi abdomen
nyeri
R : By.K masih rewel, suhu badan 36,70c
2. T : Memberikan tindakan kenyamanan pada
2015
klien
(menggendong,
suara
halus,
ketenangan)
R : By.K membaik, tenang, tetapi masih
menangis bila merasa tidak nyaman.
17
Tabel Implementasi
11 September 2015 pukul : 07.00-14.00
Nama : By.K
No
Umur :
Tanggal dan
13Hari
No.MR
890964
Diagnosa Keperawatan
Nama
Waktu
dan
Paraf
1.
11 September
2015
1.
3.
11 September
Kekurangan
2015
penurunan
volume
asupan,
cairan
peningkatan
b.d
dengan
permukaan
2.
15 Oktober
2014, Pukul :
08.00
belum
terpenuhi.
2. T : Mengukur berat badan anak tiap hari
R : BB by.K 2.200 gram
1. T : Mengkaji bising usus dan abdomen anak
setiap shift. Melaporkan penurunan atau tidak
adanya bising usus.
R : bising usus terdengar 6x/menit
18
dengan
menggunakan
titik
4.
11 September
2015
(menggendong,
suara
halus,
ketenangan)
R : By.K membaik, tenang, tetapi masih
menangis bila tidak merasa nyaman.
19
Tabel Implementasi
12 September 2015 pukul : 21.00-07.00
Nama : By.K
No. Tanggal dan
Umur :
1 4hari
No.MR
Diagnosa Keperawatan
890964
Tindakan dan Respon
Waktu
Nama
dan
Paraf
1.
12
September
2015
2.
12
September
2015
20
3.
12
September
2015
dengan
menggunakan
titik
12
September
2015
klien
(menggendong,
suara
halus,
ketenangan)
R : By.K sudah merasa nyaman, tidak rewel
kembali, tidur nyenyak.
Tabel Implementasi
14 September 2015 pukul : 07.00-14.00
Nama : By.K
Umur :
1 6hari
No.MR
21
Diagnosa Keperawatan
Waktu
Nama
dan
Paraf
1.
14
September
2015
2.
14
Kekurangan
volume
cairan
b.d
dengan
September
2015
3.
14
September
2015
22
14
September
nyeri
R : By.K masih rewel
2. T : Memberikan tindakan kenyamanan pada
2015
XIV. EVALUASI
Evaluasi Formatif
No
Tanggal
:
Dx. Kep
Catatan perkembangan
10
September
paraf
23
2015
Kekurangan
volume
cairan
b.d
dengan S : -
penurunan asupan, peningkatan permukaan O : BB By.K 2.300grm, turgor kulit masih terlihat buruk
absorptive usus yang distensi, ditandai dengan
mukosa bibir kering turgor kulit buruk
.
24
tindakan
kenyamanan
pada
klien
2.
11
September
2015
Kekurangan
volume
cairan
b.d
dengan S : -
penurunan asupan, peningkatan permukaan O: BB : 2200 gram, mata terlihat cekung, turgor kuli
25
absorptive usus yang distensi, ditandai dengan buruk (>3dtk), mukosa bibir kering
mukosa bibir kering turgor kulit buruk
S:-
lakukan
irigasi
enema
dengan
26
A: belum teratasi
P: Mengkaji terhadap tanda nyeri,
Memberikan
3.
tindakan
kenyamanan
pada
klien
12
Sepetember
berhubungan dengan intake inadekuat ditandai O: berat badan By.K turun 100 gram, nutrisi masih belum
2015
terpenuhi
A: Nutrisi belum terpenuhi
P: Berikan asupan nutrisi yang cukup sesuai dengan diet,
Ukur berat badan, Gunakan rute alternatif TPN (KAEN
Kekurangan
volume
cairan
b.d
3B 15 tts/mnt)
dengan S : -
penurunan asupan, peningkatan permukaan O : BB By.K 2100 gram, Turgor kulit buruk, mukosa bibir
absorptive usus yang distensi, ditandai dengan kering
mukosa bibir kering turgor kulit buruk
S:-
27
14 september
2015
Kekurangan
volume
cairan
b.d
dengan S : -
penurunan asupan, peningkatan permukaan O : Mukosa bibir masih kering, turgor kulit buruk
absorptive usus yang distensi, ditandai dengan A : Masalah belum teratasi
28
29
Evaluasi Sumatif
30