Patient Safety 22

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NU SURABAYA
Menyiapkan Generasi Rahmatan Lil’alamin
KONSEP DAN PROGRAM

“PATIENT SAFETY “
1
Topik Bahasan
• KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” (KTD)
• PATIENT SAFETY
• KONSEP DASAR PATIENT SAFETY
• PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS
• MEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY DENGAN
“LEADERSHIP”
2
Di Rumah Sakit :
Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan

prosedur, serta jumlah pasien dan staf
Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan
hal yang potensial bagi terjadinya
kesalahan.
KESALAHAN MEDIS (Medical Error)
• Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan

medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
(KKP-RS)
KEJADIAN TIDAK
UNIVERSITAS DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse Event
NU SURABAYA
• Suatu kejadian yang mengakibatkan

cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (commission) atau
karena tidak bertindak (ommision), dan bukan
karena “underlying disease” atau kondisi pasien
.
(KKP-RS)
NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss
• Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan

(commission) / tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena :
– “keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat)
– “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal
akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan)
– “peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya). (KKP-RS)
Pasien
tidak cidera Near Miss (NM)
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
Malpra
Medical Error kt e k (mitigation)
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action Pasien
tdk komplit
cidera Adverse Event (AE)
-Pakai Plan action yg
salah (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission
Proses of Care Pasien

(Non Error) cidera Adverse Event
Nico A. Lumenta/KKP-RS
Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS

(Patient safety)
• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih

aman.
• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan

oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil. (KKP-
RS)
PRIMUM, NON NOCERE

FIRST, DO NO HARM
HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
Patient Safety bukan kegiatan yang baru.

Patient Safety sudah menyatu dengan proses pengobatan
kepada pasien itu sendiri
“ Patient Safety programs were born of

existing practices that were
expanded, formalized, and
centralized.”
MENGAPA PERLU “PATIEN SAFETY “ ?

Mengapa Patient Safety
Quality Quality Quality

Structure Process of care Outcome : AE
Costly
Cost: Invsment
“Blaming”
Patient Safety -Pengaduan, Tuntutan
-Culture -Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)
-Reporting -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Learning/Analysis/Research -Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-K&R-based Standard-Guideline -“Pertahanan RS” :
-Implementasi,Monitor - Pengacara
-Patient Involvement - RS/Dr : Asuransi
- Tuntutan balik
- Dsb
Kepercayaan meningkat
Kecurigaan meningkat
KONSEP
UNIVERSITASDASAR
NU SURABAYA PATIENT SAFETY
• Bebas dari cedera (harm) yang seharusnya tidak terjadi / potensial

cedera akibat dari pelayanan kesehatan yang disebabkan error yang
meliputi kegagalan suatu perencanaan /memakai rencana yang salah
dalam mencapai tujuan (Wardhani, 2017 : 2).
• Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien
lebih aman (Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 ). Sistem
tersebut meliputi;
– asesmen risiko
– identifikasi dan pengelolaan risiko pasien
– pelaporan dan analisis insiden
– kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
– implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan / tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
13
• Keselamatan pasien merupakan suatu sistem

untuk melakukan pencegahan serta
perbaikan yang diakibatkan dari kesalahan
pelayanan kesehatan terhadap pasien.
14
Patient Safety di berbagai negara
1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and

Quality), 2001
2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, 2000
3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001
4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on
Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety
Institute), 2003
5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004
6. Denmark : UU Patient Safety, 2003
7. Indonesia : KKP-RS, 2005
A Protocol For the Investigation and analysis Of Clinical Incidents.CRU & ALARM
Near Miss
Menyiapkan Generasi Rahmatan Lil’alamin “Accident Model”
MISS!!
Defences
Background
Factors: Unsafe Acts:
Management
workload
Decisions/ mistakes
supervision
Organisational equipment
omissions
Processes knowledge violations
training
Latent Failures Work Active Failures

Conditions
Multi-Causal
Theory “Swiss
Cheese” diagram (Reason, 1991)
Standar Keselamatan Pasien

(Kemenkes RI (2015)
a. Hak pasien
– Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk
mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya kejadian
tidak diharapkan.
b. Mendidik pasien dan keluarga
 Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam
asuhan pasien.
19
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

 Rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan.
d. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien
 Rumah sakit harus mendesain proses baru /
memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif kejadian tidak diharapkan,
dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja
serta keselamatan pasien.
20
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

1) Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terinterasi dalam organisasi melalui
penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah
Sakit”.
2) Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau
mengurangi kejadian tidak diharapkan.
3) Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan
koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan
keputusan tentang keselamatan pasien.
4) Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta
meningkatkan keselamatan pasien.
5) Pimpinan mengukur dan mengkaji efektivitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
21
f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

1) Rumah sakit memiliki proses pendidikan,
pelatihan, dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan
keselamatan pasien secara jelas.
2) Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan yang berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara kompetensi staf
serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam
pelayanan pasien
22
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk

mencapai keselamatan pasien.
1) Rumah sakit merencanakan dan mendesaian
proses manajemen informasi keselamatan pasien
untuk memenuhi kebutuhan infromasi internal
dan eksternal.
2) Transmisi data dan informasi harus tepat waktu
dan akurat.
23
PROGRAM
“KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT”
SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS
PENERAPAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
1). TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
2). STANDAR KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT
1
KKP-RS NO 001-VIII-2005
TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
7 LANGKAH
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya

yg terbuka & adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat
& jelas tentang KP di RS Anda
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem &
proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang
potensial bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah
dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-
RS.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi
yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan
KKP RS
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
 Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta,
dukungan kepada staf, pasien - keluarga
 Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
 Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
 Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.
Tim:
 Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
 Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

2.
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
 Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
 Di tiap bagian ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP
 Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
 Masukkan KP dalam semua program latihan staf
Tim:
 Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
 Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
 Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
3.
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
• Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
• Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
• Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.
Tim:
• Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
• Penilaian risiko pada individu pasien
• Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

4.
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
• Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam
maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.
Tim:
• Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN

5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
• Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
• Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
• Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)
•
Tim:
•Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
•Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
•Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP

Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
• Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
• Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda
analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun utk proses
risiko tinggi.
Tim:
• Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
• Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tsb.
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
SISTEM KP
7. Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah

untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
• Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko,
kajian insiden, audit serta analisis
• Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf &
kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
• Asesmen risiko untuk setiap perubahan
• Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
• Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Tim
• Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
• Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
• Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
2
STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
(KARS – DEPKES)
Standar Keselamatan Pasien RS

(KARS – DepKes)
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk
melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
KKP RS
Insiden Keselamatan Pasien

• adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan / berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada pasien, terdiri dari kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian
tidak cedera, dan kejadian potensial cedera
37
Jenis-jenis insiden;
1. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah
kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
Exp : obat-obatan LASA (look a like sound a like)
disimpan berdekatan.
38
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu

kejadian insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien.
Exp:
suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan
kepada pasien, tetapi staf lain megetahui dan
membatalkannya sebelum obat tersebut diberikan
kepada pasien
39
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah suatu kejadian

akibat melaksanakan suatu tindakan (comission) /
tidak mengambil tindakan yang seluruhnya diambil
(omission) yang dapat mencederai pasien tetapi
cedera tidak terjadi karena:
1) “Keberuntungan” (misalnya pasien yang menerima suatu
obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat)
2) “Peringatan” (misalnya pasien secara tidak sengaja telah
diberikan suatu obat dengan dosis lethal, segera
diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya
sehingga tidak menimbulkan cedera berat).
40
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah kejadian

yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan (comission) / tidak
mengambil tindakan (omission) & bukan karena
penyakit dasarnya (underlying disease) / kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan
medis / bukan kesalahan medis.
Exp ; Pasien yang diberikan obat A dengan dosis lebih
karena kesalahan saat membaca dosis obat pada
resep sehingga pasien mengeluhkan efek samping
dari obat tersebut.
41
5. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang

mengakibatkan kematian, cedera permanen,
atau cedera berat yang temporer &
membutuhkan intervensi untuk
memperthankan kehidupan, baik fisik
maupun psikis, yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakit / keadaan pasien. 
biasanya dipakai untuk kejadian tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti
operasi pada bagian tubuh yang salah.
42
MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DENGAN

“LEADERSHIP”
QUALITY
QUALITY SAFETY
SAFETY
TO ERR IS HUMAN
Active failures Latent Conditions
Errors
Near Misses Patient harm
Event reporting
Transactional
Learning
Transformational
Redesign
Safer patient care

The Patient Safety Hand Book
“PATIENT SAFETY”
UNIVERSITAS NU SURABAYA MERUPAKAN SUATU
TRANSFORMASI KULTURAL.
Perubahan Budaya yang Diharapkan :
• Culture of Safety
• Blame-Free Culture
• Reporting Culture
• Learning Culture
Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi

level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi
organisasi, leadership style, serta budaya organisasi
CULTURE OF SAFETY
• SAFETY BEYOND QUALITY
Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup. Proses
hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi gencar
menjadi sasaran serangan tudingan.
KESELAMATAN PASIEN mengubah “Blaming Culture” ke
“Safety Culture”, dan mengurangi LITIGASI di RS
(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety

the Centerpiece of Medical Liability Reform.
New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)
BLAME – FREE CULTURE
The Approach to Error

INDIVIDUAL ERROR FAILURE OF THE SYSTEM
SYSTEM ERROR HUMAN FAILURE
HRRI.Healthcare Risk Resources International

• Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga

kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi
dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan
potensi untuk melakukan kesalahan.
Oleh karena itu :
- Hindari tuduhan secara pribadi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif
• Pertanyaan pimpinan :
– Apa yang telah terjadi ? (bukan “siapa yang melakukan itu
?”)
– Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda
melaksanakan tugas secara efisien ?
– Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?
Clinicians involved
UNIVERSITAS in an adverse event need...
NU SURABAYA
• support
• advice
• recognition of
systems
 nature of adverse
events
 sense of security
about Investigation
& improvement
processes
Fallibility is part of the human condition

We can’t change the human condition
We can change the conditions under which people work
REPORTING CULTURE
PELAPORAN INTERNAL RS :
– SISTEM PELAPORAN
– ALUR PELAPORAN
– FORMAT LAPORAN
PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:
_ KTD/KNC
_ FORMAT BAKU
FAKULTAS
Medical KEPERAWATAN
error: NPSA DAN KEBIDANAN
– NHS, 2005
My mistake
Everyone makes mistakes. When patients are
harmed, all those involved – staff, families and
patients – can feel devastated.
It isn’t easy to be open and honest when
things go wrong. You may worry that you’ll
be blamed or that your career will suffer. But
the NHS can only learn how to prevent errors
if you speak up when you make a mistake.
Here, some of the most senior and influential
doctors from across the country share their
mistakes and the lessons they learned
from them.
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN Medical error: NPSA – NHS, 2005
‘As I emptied theGenerasi
Menyiapkan syringe,Rahmatan
I
Lil’alamin
realised with horror that I’d

picked up the wrong one’
‘I made an incision over what I

Chairman, British Medical Association took to be a vein. As I hooked
the vessel, I realised that it was
the common peroneal nerve’
President, Royal College of Surgeons of England
‘I suddenly realised that I’d put in

far too much heparin’
Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery

Patients who experience
NU SURABAYA an adverse event need..
UNIVERSITAS
• Apology -- emphaty

• to know what happened
• advice about necessary treatment
• change to prevent recurrence
• ongoing support
Siklus Kegiatan
UNIVERSITAS NU SURABAYA Keselamatan Pasien
Patient 1.
Involvement/ Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication •Risk Analysis : RCA,
Insiden
6. FMEA
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
Untuk menciptakan perubahan diperlukan

“Transformasional Leadership”,
bukan “Managership”
WHY ?
Keberhasilan Transformasi :
• Peran Leadership 70 % - 90 %
• Peran Managership 10 % - 30 %
( Kotter )
“ Act as a Leader not a Manager,

Stop Managing Start Leading !”
( Robert Flater : “Jack Welch and GE Way” )

APA YANG
UNIVERSITAS HARUS DILAKUKAN OLEH PIMPINAN RS ?
NU SURABAYA
1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai dengan suatu

“Pernyataan” atau semacam “Deklarasi” tentang tekad untuk
memulai aktivitas Patient Safety
Isi pernyataan mengandung elemen :

• Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting dan menjadi
prioritas
• Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif dalam Patient
Safety
• Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang mutakhir
• Berlakukan “Blameless Reporting”
• Percepat proses perubahan
2. BERDAYAKAN PARA “PELOPOR” (CHAMPION)

DITIAP UNIT
3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN
4. SUSUN ORGANISASI DENGAN PENANGGUNG
JAWAB YANG JELAS
5. LAKUKAN “PATIENT SAFETY WALKROUND” DENGAN
KONSENTRASI KESELAMATAN PASIEN
6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIF
MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN
• Kecenderungan “Green Product” -produk yang aman-

di bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm
berbagai proses transaksi, sehingga menjadI makin
laku/laris, makin dicari masyarakat
• RS yang menerapkan KP akan lebih ”dicari” oleh ”3rd

Party Payer” :
Perusahaan-perusahaan dan Asuransi-asuransi akan
mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai provider
kesehatan karyawan / klien mereka, & kemudian akan
diikuti oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS
yang aman.
• Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn
fokus di kawasan Patient Safety.
KESIMPULAN
• DUGAAN MALPRAKTEK  KTD

• “PATIENT SAFETY “ MERUPAKAN LANGKAH STRATEGIS :
- Safer Care  Quality (Safety Beyond Quality)
- Hubungan Dokter-Pasien  Partnership
• “PATIENT SAFETY” SUATU PERUBAHAN BUDAYA
- Safety Culture
- Blame-Free Culture
- Reporting Culture
- Learning Culture
• DIBUTUHKAN “KOMITMENT “ DAN “LEADERSHIP”
TERIMA KASIH
UTAMAKAN
KESELAMATAN PASIEN

Patient Safety 22

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Patient Safety 22

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

KONSEP DAN PROGRAM

Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan

KESALAHAN MEDIS (Medical Error)

• Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan

• Suatu kejadian yang mengakibatkan

• Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan

Proses of Care Pasien

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih

• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan

PRIMUM, NON NOCERE

Patient Safety bukan kegiatan yang baru.

“ Patient Safety programs were born of

MENGAPA PERLU “PATIEN SAFETY “ ?

Quality Quality Quality

Menyiapkan Generasi Rahmatan Lil’alamin

• Bebas dari cedera (harm) yang seharusnya tidak terjadi / potensial

• Keselamatan pasien merupakan suatu sistem

Patient Safety di berbagai negara

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and

Latent Failures Work Active Failures

Standar Keselamatan Pasien

c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk

2). STANDAR KESELAMATAN PASIEN

TUJUH LANGKAH MENUJU

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN

6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP

7. Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah

Standar Keselamatan Pasien RS

Insiden Keselamatan Pasien

2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu

3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah suatu kejadian

4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah kejadian

5. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang

MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DENGAN

Near Misses Patient harm

Safer patient care

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi

(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety

BLAME – FREE CULTURE

The Approach to Error

SYSTEM ERROR HUMAN FAILURE

HRRI.Healthcare Risk Resources International

• Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga

Fallibility is part of the human condition

realised with horror that I’d

‘I made an incision over what I

President, Royal College of Surgeons of England

‘I suddenly realised that I’d put in

Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery

• Apology -- emphaty

Untuk menciptakan perubahan diperlukan

“ Act as a Leader not a Manager,

( Robert Flater : “Jack Welch and GE Way” )

1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai dengan suatu

Isi pernyataan mengandung elemen :