DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...........................................................................................................i
DAFTAR GAMBAR (tentative)............................................................................ii
DAFTAR TABEL(tentative).................................................................................iii
DAFTAR LAMPIRAN..........................................................................................iv
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang..................................................................................................1
1.2 xxxxxx..............................................................................................................x
1.3 xxxxxx..............................................................................................................x
1.4 dst......................................................................................................................x
BAB 2 GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA
2.1 Kondisi Umum Lingkungan.............................................................................x
2.2 xxxxxx..............................................................................................................x
2.3 xxxxxx..............................................................................................................x
2.4 dst......................................................................................................................x
BAB 3 METODE PELAKSANAAN
3.1 Tahapan Pekerjaan............................................................................................x
3.2 xxxxxx..............................................................................................................x
3.3 xxxxxx..............................................................................................................x
3.4 dst......................................................................................................................x
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya................................................................................................x
4.2 Jadwal Kegiatan................................................................................................x
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................10

i
 DAFTAR GAMBAR (tentative)

Gambar 1.1 xxxxxxx...............................................................................................x

Gambar xxxxxxx.....................................................................................................x

ii
 DAFTAR TABEL (tentative)

Tabel 4.1 Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya..................................................x

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan......................................................................................x

DAFTAR LAMPIRAN

iii
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pendamping.......................x
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...........................................................x
Lampiran 3. Susunan Tim Pengusul dan Pembagian Tugas...................................x
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Tim Pengusul...............................................x

iv
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst

1.2 Abcd
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst
 2

BAB 2
GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

2.1 Kondisi Umum Lingkungan

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst
 3

BAB 3
METODE PELAKSANAAN

3.1 Tahapan Pekerjaan

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst
 4

BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Berikut rencana anggaran yang diperlukan dalam pembuatan program ini:
Tabel 4.1. Format Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya
Besaran Dana
No Jenis Pengeluaran Sumber Dana
(Rp)
Bahan habis pakai (contoh: ATK, Belmawa
kertas, bahan, dan lain lain) Perguruan Tinggi
1
maksimum 60% dari jumlah dana Instansi Lain (jika ada)
yang diusulkan
Sewa dan jasa (sewa/jasa alat; Belmawa
jasa pembuatan produk pihak Perguruan Tinggi
2 ketiga, dan lain lain), maksimum Instansi Lain (jika ada)
15% dari jumlah dana yang
diusulkan
Transportasi lokal maksimum Belmawa
3 30% dari jumlah dana yang Perguruan Tinggi
diusulkan Instansi Lain (jika ada)
Lain-lain (contoh: biaya Belmawa
komunikasi, biaya bayar akses Perguruan Tinggi
4 publikasi, dan lain lain) Instansi Lain (jika ada)
maksimum 15% dari jumlah dana
yang diusulkan
Jumlah
Belmawa Maks 10 juta
Perguruan Tinggi Maks 2 juta
Rekap Sumber Dana
Instansi Lain (jika ada) Maks 1 juta
Jumlah

Angka persentase di setiap jenis pengeluaran adalah nilai maksimum yang

diperkenankan,namun total persentase keempat jenis pengeluaran tetap senilai
100%.
 5

4.2 Jadwal Kegiatan

Rencana kegiatan dilakukan selama 4 bulan, rincian kegiatan tertera pada
tabel dibawah ini.
Tabel 4.2 Rencana Jadwal Pelaksanaan Program
Bulan
No Jenis Kegiatan Person Penganggung Jawab
1 2 3 4
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3
4
 6

DAFTAR PUSTAKA
(maksimal di posisi halaman ke-10)

Daftar pustaka ditulis dengan tipe huruf menggunakan Times New Roman ukuran
12 cetak normal. Teks menggunakan jarak baris 1,15 spasi dan perataan teks
menggunakan rata kiri dan kanan. Format perujukan pustaka mengikuti Harvard
style (nama belakang, tahun dan diurutkan berdasar abjad). Daftar pustaka
memuat informasi lengkap ketelusuran sumber informasi disusun urut abjad dan
sesuai dengan ketentuan penulisan Harvard style.

Contoh dilihat pedoman masing-masing jenis PKM

 7

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pendamping

Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/ Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat Email
7 Nomor Telepon/ HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/ Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, …. Februari 2024

Ketua,

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)

Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang ada tanda
tangannya discan yang rapi Jika ada tandatangan hasil cropping lokal, maka
proposal tersebut TIDAK LOLOS tahap 1.
 8

Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/ Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat Email
7 Nomor Telepon/ HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/ Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, …. Februari 2024

Anggota 1,

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)

Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang ada tanda
tangannya discan yang rapi Jika ada tandatangan hasil cropping lokal, maka
proposal tersebut TIDAK LOLOS tahap 1.
 9

Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/ Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat Email
7 Nomor Telepon/ HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/ Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, …. Februari 2024

Anggota 2,

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)

Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang ada tanda
tangannya discan yang rapi Jika ada tandatangan hasil cropping lokal, maka
proposal tersebut TIDAK LOLOS tahap 1.
 10

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin Laki-laki/ Perempuan
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat Email
7 Nomor Telepon/ HP
B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus
1 Sarjana (S1)
2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT (dalam 5 tahun terakhir)
Pendidikan/ Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/ Pilihan sks
1
2
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
Pengabdian kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Surabaya, …. Februari 2024
Dosen Pendamping,

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
 11

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Harga Satuan
No Jenis Pengeluaran Volume Total (Rp)
(Rp)
1 Belanja Bahan (maks. 60%)

SUB TOTAL -
2 Belanja Sewa (maks. 15%)

SUB TOTAL -
3 Perjalanan Lokal (maks. 30%)

SUB TOTAL -
4 Lain-lain (maks. 15%)

SUB TOTAL -
GRAND TOTAL -
GRAND TOTAL (Terbilang…………………………………………………….)

Perhatikan hasil perkalian dan penjumlahan agar tidak terjadi penolakan yang
diakibatkan kesalahan perhitungan.

CATATAN:
Minimal ajuan dana Belmawa Total 6 juta maksimal 10 juta
Dana Universitas maksimal 2 juta yang diajukan
Instansi lain maksimal 1 juta (jika ada)
 12

Lampiran 3. Susunan Tim Pengusul dan Pembagian Tugas

Program Alokasi Waktu

No Nama/ NIM Bidang Ilmu Uraian Tugas
Studi (jam/minggu)
1
2
3
 13

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Tim Pengusul

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PENGUSUL

__________________________________________________________________
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim :

Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen Pendamping :
Perguruan Tinggi : Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judul .......................
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2024 adalah:

1. Asli karya kami, belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain,
dan tidak dibuat dengan menggunakan kecerdasan buatan/artificial intelligence
(AI).
2. Kami berkomitmen untuk menjalankan kegiatan PKM secara sungguh-sungguh
hingga selesai.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya, …. Februari 2024

Yang menyatakan,

Materai senilai Rp. 10.000

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
NIM.

Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang ada tanda
tangannya discan yang rapi Jika ada tandatangan hasil cropping lokal, maka
proposal tersebut TIDAK LOLOS tahap 1.