DAFTAR ISI

DAFTAR ISI................................................................................................... i
BAB I PENDAHULUAN............................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ........................................................................................... 1
1.2 Target Luaran ............................................................................................. 3
1.3 Manfaat Kegiatan ....................................................................................... 5
BAB II GAMBARAN UMUM MASYARAKAT MITRA.......................... 4
BAB III METODE PELAKSANAAN.......................................................... 6
3.1 Pendekatan.................................................................................................. 6
3.2 Metode Pelaksanaan................................................................................... 6
3.3 Tahapan Kegiatan....................................................................................... 6
3.3.1 Sosialisasi Kegiatan......................................................................... 6
3.3.2 Pelatihan........................................................................................... 6
3.3.3 Pendampingan.................................................................................. 6
3.3.4 Monitoring dan Evaluasi.................................................................. 6
BAB IV BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN............................................ 7
4.1 Anggaran Biaya.......................................................................................... 7
4.2 Jadwal Kegiatan.......................................................................................... 7
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 8
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing....................... 9
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan..................................................... 17
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas........... 19
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksanan............................................. 20
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama dari Mitra...................... 21
Lampiran 6. Denah Lokasi............................................................................... 22

i
 1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Target Luaran

1.3 Manfaat Kegiatan

 2

BAB II
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

2.1 Lokasi

2.2 Sasaran

2.3 Kondisi sosial dan ekonomi sasaran

2.4 Permasalahan Yang Dihadapi Masyarakat Sasaran

 3

BAB III
METODE PELAKSANAAN
 4

BAB IV
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1. Anggaran biaya

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-PM

No Jenis Pengeluaran
1. Bahan habis pakai
2. Sewa dan Jasa
3. Transportasi Lokal
4. Lain-lain
Jumlah
Rekap Sumber Dana
Jumlah
Sumber Dana Besaran Dana (Rp)
Belmawa
Perguruan Tinggi
Instansi Lain (jika ada)
Belmawa
Perguruan Tinggi
Instansi Lain (jika ada)
Belmawa
Perguruan Tinggi
Instansi Lain (jika ada)
Belmawa
Perguruan Tinggi
Instansi Lain (jika ada)
Belmawa
Perguruan Tinggi
Instansi Lain (jika ada)

4.2. Jadwal kegiatan

Adapun jadwal kegiatan PKM-PM disajikan pada Tabel 4.2 sebagai berikut:
Tabel 4.2. Jadwal pelaksanaan kegiatan PKM-PM
Bulan ke- Person
No Kegiatan
1 2 3 4 Penanggungjawab
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 …
 5

DAFTAR PUSTAKA

Barbosa, G., L. 2015. Comperison of Land water, and energy requirements of

lettuce grown using hydroponic vs conventional agricultural methods.
Publick Health 12:687-6891.
Wahome. 2011. Effect of different hydroponic. Word J. Agr. 7(6):692-698.
 6

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat Email
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memebuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah PKM-PM.
Langsa, 23 Maret 2021
Ketua/Anggota Tim

(Nama Lengkap)
 7

Lampiran 2. Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus
1 Sarjana (S1)
2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT (Dalam 5 Tahun Terakhir)

Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS

Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
3

Pengabdian Kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
 8

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memebuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah PKM-PM.
Langsa, 23 Maret 2021
Dosen Pendamping

(Nama Lengkap)
 9

Lampiran 3. Justifikasi Anggaran Kegiatan

No Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan Total

(Rp) (Rp)
1 Belanja Bahan (maksimum 60%)

SUB TOTAL
Belanja Sewa (maksimum 15%)
2

SUB TOTAL
Perjalanan lokal (maksimum 30%)
3

SUB TOTAL
Lain-lain (maksimum 15%)
4

SUB TOTAL
GRAND TOTAL -
GRAND TOTAL (Terbilang…………………….)
 10

Lampiran 4. Susunan Organisasi Tim dan Pembagian Tugas

Program Bidang Alokasi

No Nama/NIM Studi Ilmu Waktu Uraian Tugas
(Jam/
minggu)
 11

Lampiran 4 Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim :
Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen Pendamping :
Perguruan Tinggi :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PM saya dengan judul …………..
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2023 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembanga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini

maka saya bersedia dituntut dan di proses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikkan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikan pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Langsa, 18 Maret 2021

Yang Menyatakan,

Materai
10.000
TTD Basah

(Nama Lengkap)
NIM
 12

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesedian Kerjasama Dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pimpinan Mitra :
Bidang Kegiatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bersedia untuk bekerjasama dengan

pelaksanaan kegiatan PKM Pengabdian kepada Masyarakat (PKM-PM) dengan
judul:

………………………………………………………………………………………

Nama Ketua Tim :

Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen Pendamping :
Perguruan Tinggi :

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra
dan pelaksana program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau usaha dalam
wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Langsa, 18 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

(Nama Lengkap)
 13

Lampiran 6 Denah Detail Lokasi Mitra Kerja