JUDUL

(BERISIKAN OBYEK, METODE, MANFAAT)

CONTOH: (Pengolahan Sampah Organik Rumah Tangga Mandiri
Berbasis Budidaya Larva Hermetia Illucens)
Judul Maksimum 20 Kata Tanpa Akronim/ tidak boleh
singkatan)

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN MASYARAKAT

Diusulkan oleh:
Nama Lengkap (Ketua) NIM Tahun Angkatan
Nama Lengkap (Anggota) NIM Tahun Angkatan
Nama Lengkap (Anggota) NIM Tahun Angkatan

Jumlah Personil PKM-PM: 3 - 5 Orang

Berasal dari 2 angkatan yag berbeda, Bisa berasal dari lintas prodi, Tetapi
tetap 1 Kampus.

UNIVERSITAS ISLAM LAMONGAN

2022
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT

1 Judul Kegiatan :

2 Bidang Kegiatan : PKM-PM

3 Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Perguruan Tinggi :
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
f. Email :
4 Anggota Pelaksana Kegiatan / :
Penulis
5 Dosen pendamping
1. Nama Lengkap dan Gelar :
2. NIDN :
3. Alamat Rumah :
6 Biaya kegiatan total:
a. Kemenristekdikti :
b. Sumber lain :
7 Jangka waktu pelaksanaan :

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan

Ketua Jurusan

(Nama dan Gelar) (Nama Panjang)

NIDN NIM

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping

(Nama dan Gelar) (Nama dan Gelar)

NIP/NIK NIDN
 DAFTAR
ISI
DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Luaran
C. Manfaat

BAB 2 GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

A. Sasaran
B. Profil Masyarakat Mitra

BAB 3 METODE PELAKSANAAN

A. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
B. Tahapan Pelaksanaan

BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

A. Anggaran Biaya
B. Jadwal Kegiatan

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen pembimbing
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti da Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kerjasama Mitra
Lampiran 6. Denah Lokasi Mitra

Halaman daftar isi dimulai dengan huruf (i) kecil pada pojok kanan bawah
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Point-Poin Paragraf Bisa Diisikan Seperti Poit di Bawah ini:
1. Gambaran MitraDampingan
2. Urgensi Sesuaikan dengan Judul Pengabdian
3. Potensi dari masyarakat
4. Permasalahan pada Mitra Dampingan
5. Pemetaan/ Penawaran Penyelesaian Masalah Mitra Dampingan

B. Luaran yang Diharapkan

1. Laporan Kemajuan (dilampirkan dokumentasi

aktivitas pelaksanaan program PKM-PM yang telah dilakukan secara
mandiri oleh masyarakat mitra dan atau secara daring dengan mahasiswa)

2. Laporan Akhir (Dokumentasi Aktivitas)

3. Produk Program berupa buku

pedoman pelaksanaan program.
4. Artikel Ilmiah (sesuaikan dengan Format PKM-
AI)

C. Manfaat
1. Mengembangkan potensi diri untuk
2. Menghadirkan solusi baru untuk
3. Menghadirkan inovasi alternatif
4. Menghadirkan solusi baru untuk

Halaman pendahuluan dimulai huruf 1 pada pojok kanan atas

Untuk memulai bab baru gunakan halam baru
 BAB II

GAMBARAN UMUM MASYARAKAT MITRA

A. Sasaran

1. Nama Mitra

2. Alamat Mitra

B. Deskripsi Masyarakat Mitra

1. Menjelaskan terkait detail mitra (nama, alamat dan gambaran umum mitra)
2. Potensi dari mitra (kekurangan, dan kelebihan)
Mitra PKM :
Lembaga Pendidikan Formal/ Non Formal
Instansi Pemerintah
Karang Taruna
Kelompok PKK
Panti Asuhan
Lembaga Sosial Kemasyarakatan Lain
 BAB 3

METODE PELAKSANAAN

A. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Waktu Pelaksanaan : 3 Bulan

Lokasi dan Alamat Mitra :

B. Tahap Pelaksanaan

1. Tahap I

Sosialisasi program

2. Tahap II

Melakukan pelatihan

3. Tahap III

Melaksanakan pemantauan terhadap

4. Tahap IV

Melakukan evaluasi

5. Tahap V

Promosi Program

Jadikan Semua Tahapan di atas menjadi Bagan yang Mudah dimengerti

 BAB IV

BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

A. Anggaran biaya
Pembiayaan di buat dari 5-10 juta

Tabel 1. Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Peralatan yang di perlukan
2 Paket data
3 Penyimpanan data
4 Lain-lain
Jumlah

B. Jadwal Kegiatan
Tabel 4.2 Jadwal kegiatan
No Jenis kegiatan Bulan Nama
1 2 3 Penanggungjawab
1 Persiapan Awal Nama Mahasiswa
a. Perizinan Nama Mahasiswa
b. Sosialisasi
2 Pelaksanaan Nama Mahasiswa
c. Pengumpulan Alat Nama Mahasiswa
dan Bahan
d. Pelatihan
Melaksanakan Nama Mahasiswa

Melaksanakan Nama Mahasiswa

3 Pemantapan Nama Mahasiswa
Evaluasi Nama Mahasiswa
4 Penyusunan Laporan Semua Tim
 DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun (Harvard style),
dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Daftar
pustaka ditulis dengan jarak 1 spasi. Hanya pustaka yang dikutip dalam proposal
yang dicantumkan dalam daftar pustaka.

Daftar Pustaka disarankan berasal dari

Jurnal pengabdian masyarakat dan Buku
 LAMPIRAN – LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing
A. Identitas diri
1 Nama lengkap
2 Jenis kelamin
3 Program studi
4 NIM
5 Tempat Tanggal Lahir
6 E-mail
7 No Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

NO Jenis Kegiatan Status dalam kegiatan Waktu dan
Tempat
1

2
3
4.

C. Penghargaan Yang Pernah Di Terima

NO Jenis Penghargaan Pihak pemberi tahun
penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Ketua Pelaksana
TTD
Nama Ketua

Anggota pelaksana I/ II/ III

A. identitas diri
1 Nama lengkap
2 Jenis kelamin
3 Program studi
4 NIM
5 Tempat Tanggal Lahir
6 E-mail
7 No Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

NO Jenis Kegiatan Status dalam kegiatan Waktu dan

Tempat
1

2
3
4.

C. Penghargaan Yang Pernah Di Terima

NO Jenis Penghargaan Pihak pemberi tahun

penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.
Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Anggota 1
TTD
Nama
Biodata Dosen Pendamping
A. identitas diri

1 Nama lengkap
2 Jenis kelamin
3 Program studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat Tanggal Lahir
6 E-mail
7 No Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor

1

2
3
4.

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

Pendidikan / Pengajaran
NO Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1

Penelitian
NO Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1

C3. Pengabdian Masyarakat

NO Judul Pengabdian kepada Wajib/Pilihan SKS
Masyarakat
1
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

\
Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Dosen Pendamping
TTD

Nama Dosen
Lampiran 2.Justifikasi Anggaran

No Jenis perlengkapan Volume Harga satuan Nilai

(Rp) (Rp)
1 Bahan/perlengkapan habis pakai
a. Triplek 4 buah
b. Bak besar 5 buah
c. Jaring 1 roll
d. Kayu usuk 50 buah
e. Esbes ukuran 150 cm 10 lembar
f. Bak kotak 5 buah
g. Karung 50 buah
h. Paku usuk ½ kg
i. Palu 2 buah
j. Semen 4 sak
k. Pasir 1 pick up
l. Paku asbes 1 pack
m. Skrop pasir 1 buah
n. Batu bata putih 200 buah
o. Bak kotak ukuran L 3 buah
p. Mesin penepung 1 buah
q. Telur maggot BSF 10 kg
r. Solar 10 liter
SUB TOTAL
2 Paket data
a. Data 75 GB 15 orang
SUB TOTAL
3 Penyimpanan Data
a. Flasdisk 4 GB 2 buah
SUB TOTAL
4. Lain-lain
a. Buku pedoman /panduan 1 buku
Budidaya Larva Hermetia
illucens
b. Artikel Ilmiah 1artikel
SUB TOTAL
TOTAL
Lampiran 3.Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Bidang Alokasi Uraian Tugas

Studi Ilmu Waktu
(minggu
)
1 Nama Mahasiswa/ 6 Minggu Sosialisasi dan
NIM pengenalan

2 Nama Mahasiswa/ 6 Minggu Pengawasan

NIM proses

3 Nama 6 Minggu Proses produksi

Mahasiswa/
NIM
4 Nama Mahasiswa/ 6 Minggu Proses produksi
NIM

5 Nama 6 Minggu Evaluasi

Mahasiswa/ kegiatan
NIM
 Lampiran 4 Surat pernyataan ketua pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Nim :
Program study :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa Proposal saya dengan judul ..... yang di
usulkan untuk tahun 2022 adalah asli karya kami dan belum pernah di
biayai oleh lembaga atau sumber dana lain
.
Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan
pernyataan ini saya berseda di tuntut dan diproses sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian
yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan

sebenar-benarnya.

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Yang menyatakan

Bermatrai 10.000

(Nama Mahasiswa)
NIM
Lampiran 5 . Surat pernyataan bekerjasama dengan mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

USAHA DALAM PELAKSANAN PROGRAM KREATIVITAS
MAHASISWA

Yang bertandatangan dibawah ini.

Nama :
Pimpinan Mitra Usaha :
Kegiatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan Berrsedia Bekerjasama Dengan Pelaksana

Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada
Masyarakat.

Nama ketua tim pengusul :

Nomor Induk Mahasiswa :
Program Study :
Nama Dosen pembimbing :
Perguruan tinggi :

Guna menerapkan dan mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha

kami.

Bersama ini pula kami mennyatakan dengan sebenarnya bahwa

diantara pihak mitra usaha dan pelaksana kegiatan program
tidak ada ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud
apapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran
dan tanggungjawab tanpa ada unsur peaksaan didalam
pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Ketua .........

Materai 10.000

Nama Ketua
 Lampiran ke 6. Denah lokasi mitra

Bisa berupa screenshoot Google Map Jarak dari Unisla sampai ke Mitra
Dampingan