DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.............................................................................................................i
BAB 1. PENDAHULUAN 1
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Gagasan Karsa Cipta 1
1.3 Kemutakhiran IPTEK yang Diadopsi 1
1.4 Potensi Program 1
1.5 Luaran PKM Karsa Cipta 1
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................1
2.1 Sub-Bab 1 1
2.2 Sub-Bab 2 1
BAB 3. TAHAP PELAKSANAAN.........................................................................1
3.1 Alat dan Bahan 1
3.1.1 Alat yang Digunakan 1
3.1.2 Bahan yang Digunakan 2
3.2 Tahap Pelaksanaan 2
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN.......................................................2
4.1 Anggaran Biaya 2
4.2 Jadwal Kegiatan 3
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................3
LAMPIRAN.............................................................................................................5
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pendamping 5
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan 9
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas 10
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana 11
Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang akan Dikembangkan 12

1
 1

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pada sub bab ini perlu dijelaskan mengenai masalah yang membangkitkan atau
menginspirasi karsa untuk diwujudkan dalam bentuk cipta. Sumber inspirasi bisa
dari kehidupan sehari-hari, atau masalah industri yang faktual dan perlu diatasi.
Tekankan urgensi dari masalah yang akan diselesaikan. Semakin tinggi urgensi
permasalahan yang akan diselesaikan semakin baik, namun perlu dipastikan
bahwa masalah bisa diatasi oleh tim mahasiswa melalui PKM KC.
1.2 Gagasan Karsa Cipta
Jelaskan gagasan yang ingin diajukan pada bagian ini. Gagasan yang diajukan
harus terlihat jelas hubungannya dengan latar belakang dan mengandung
kebaharuan yang menampakkan karsa yang unik, original, serta manfaatnya jika
diwujudkan.
1.3 Kemutakhiran IPTEK yang Diadopsi
Berisi penjelasan kemutakhiran IPTEK Karsa Cipta dan perbedaannya dengan
produk/IPTEK sejenis. Semakin mutakhir teknologi yang digunakan dan
terbedakan dengan yang sudah ada akan semakin baik.
1.4 Potensi Program
Berisi kontribusi dan manfaat produk karsa cipta bagi masyarakat luas dan bagi
perkembangan IPTEK jika diwujudkan.
1.5 Luaran PKM Karsa Cipta
1. Laporan kemajuan;
2. Laporan akhir;
3. Prototipe atau produk fungsional yang akan dihasilkan dengan batasan
bahwa biaya untuk menghasilkan produk fisik maupun produk fungsional (jika
direalisasikan dalam bentuk fisik) sesuai dengan pendanaan yang disetujui;
4. Akun media sosial.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Berisikan gambaran perkembangan mutakhir yang terkait dengan produk
PKM-KC yang akan dihasilkan yang berasal dari berbagai sumber seperti skripsi,
tesis, disertasi, buku referensi, artikel jurnal ilmiah ataupun prosiding, internet,
brosur, media cetak dan sumber-sumber informasi lainnya. Di bagian ini diuraikan
informasi ilmiah lainnya yang relevan dan terkait langsung karsa cipta yang
ditawarkan harus bersifat konstruktif dan mampu menghasilkan suatu sistem,
desain, model/barang atau prototipe dan sejenisnya serta memiliki daya guna dan
solusi yang bermanfaat sesuai dengan spesifikasi awal dan/atau akhir produk. Jika
memungkinkan dijelaskan kelemahan produk sejenis yang pernah ada.
Biasanya acuan yang digunakan runtun waktu dan usahakan acuan mutakhir
(5 tahun terakhir). Jika diperlukan bisa menggunakan sub-bab.
 2

2.1 Sub-Bab 1
2.2 Sub-Bab 2

BAB 3. TAHAP PELAKSANAAN

3.1 Alat dan Bahan
3.1.1 Alat yang Digunakan
Sub-bab ini mengungkapkan alat yang akan digunakan selama kegiatan.
Pastikan alat yang relevan dan digunakan dalam pelaksanaan PKM.
3.1.2 Bahan yang Digunakan
Sub-bab ini mengungkapkan bahan yang akan digunakan selama kegiatan.
3.2 Tahap Pelaksanaan
Subbab ini mengungkapkan metode pelaksanaan PKM-KC yang dilakukan secara
luring dengan penerapan protokol kesehatan seperti: pembuatan desain karsa
cipta, pembuatan prototype KC, pengujian produk fisik yang dihasilkan, evaluasi,
optimasi alat dan hal lain yang relevan. Penjabaran metode luring dilakukan
dengan poin-poin. Pada bagian ini usahakan adanya diagram alir pelaksanaan.
Diagram dan gambar lain harus diacu dan dijelaskan dalam teks. Desain detail
dari prototipe bisa diletakkan dalam lampiran.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

Rekapitulasi rencana anggaran biaya disusun sesuai dengan kebutuhan dan
mengikuti format Tabel 4.1.
4.1 Anggaran Biaya
Tabel 4.1. Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya
Besaran
No. Jenis Pengeluaran Sumber Dana
Dana (Rp)

Belmawa
Bahan habis pakai (contoh: ATK,
Perguruan Tinggi
1 Kertas, bahan, dll) maksimal 60%
dari jumlah dana yang diusulkan Instansi Lain (Jika
Ada)

Belmawa
Sewa dan jasa (Sewa/jasa alat; jasa
pembuatan produk pihak ketiga, dll), Perguruan Tinggi
2
maksimal 15% dari jumlah dana
Instansi Lain (Jika
yang diusulkan
Ada)

3 Transportasi lokal maksimal 30% Belmawa

dari jumlah dana yang diusulkan
Perguruan Tinggi
 3

Instansi Lain (Jika

Ada)

Belmawa
Lain-lain (contoh: biaya komunikasi,
biaya akses publikasi, dll) maksimal Perguruan Tinggi
4
15% dari jumlah dana yang
Instansi Lain (Jika
diusulkan
Ada)

Jumlah

7.000.000
Belmawa
(Max)

Rekap Sumber Dana Perguruan Tinggi 1.750.000

Instansi Lain (Jika -

Ada)

8.750.000
Jumlah
(Max)

4.2 Jadwal Kegiatan

(Jadwal kegiatan disesuaikan dengan tahap kegiatan dan dibatasi 3 (tiga) bulan
sampai 4 (empat) bulan. Jadwal disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana
kegiatan yang diajukan serta sesuai dengan format lihat tabel 4.2)
Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan
Bulan
No Jenis Kegiatan Penanggungjawab
1 2 3 4

1 Kegiatan 1

2 Kegiatan 2

DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun (Harvard style),
dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Daftar
pustaka ditulis dengan menjorok, jarak 1,15 spasi, dan perataan teks
 4

menggunakan rata kiri dan kanan, afterspace 0 pt. Hanya pustaka yang dikutip
dalam proposal yang dicantumkan dalam daftar pustaka.

Contoh Penulisan Daftar Pustaka

Sumber Jurnal
Cartlidge, J. 2012. Crossing boundaries: Using fact and fiction in adult learning.
The Journal of Artistic and Creative Education. 6(1):94-111.
Kuzuya, M., K. Hosoya, K. Yashiro, K. Tomita & H. Ezura. 2003. Powdery
mildew (Sphaerotheca fuliginea) resistance in melon is selectable at the
haploid level. Journal of Experimental Botany, 54(384): 1069-1074.
Sumber Buku
O’Brien, J.A. dan Marakas, J.M. 2011. Management Information Systems. Edisi
ke-10. McGraw-Hill. New York. USA.
Sumber Website
Ahmed, S. dan Zlate, A. 2012. Capital flows to emerging market economies: A
brave new world Hyperlink reference not valid. URL:
https://newworld/234/paper. Diakses tanggal 18 Juni 2013.
Sumber Prosiding Seminar/Konferensi
Michael, R. 2011. Integrating innovation into enterprise architecture management.
Proceeding on Tenth International Conference on Wirt-schafts
Informatik.16-18 February 2011, Zurich, Swiss. pp.776-786.
Sumber Skripsi/Thesis/Disertasi
Soegandhi. 2009. Aplikasi model kebangkrutan pada perusahaan daerah di Jawa
Timur. Tesis. Fakultas Ekonomi Universitas Joyonegoro, Surabaya.
Sumber Undang-Undang dan Peraturan
Mahkamah Konstitusi. 2008. Peraturan Mahkamah Konstitusi Pedoman
Beracara dalam Perselisihan Hasil Pemilu Kepala Daerah. PMK Nomor
15 Tahun 2008. Jakarta.
Pemerintah Indonesia. 2017. Undang-Undang No 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum. Lembaran Negara RI Tahun 2017, No 60. Sekretariat
Negara. Jakarta.
Sumber Kabar atau Media Cetak Lainnya
Linawati, S. 2012. Hikmah Kebijakan Para Pemimpin Baru. Jakarta: Media
Indonesia. (15 Maret 2012), hal 4 & 5.
Sumber Film atau Video
Petrix, B. (Produser). 1992. On the Edge of The Forest. Hobart, Australia:
Tasmanian Film Corporation. 30 menit.
 5

LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Alamat E-mail

7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaam yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)

Catatan: *Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang
ada tanda tangannya dipindai (scan) atau difoto yang rapi.
6
 7

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Alamat E-mail

7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaam yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Anggota Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)

Catatan: *Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang
ada tanda tangannya dipindai (scan) atau difoto yang rapi.
 8

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Alamat E-mail

7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaam yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Anggota Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)

Catatan: *Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang
ada tanda tangannya dipindai (scan) atau difoto yang rapi.
 9

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan

3 Program Studi

4 NIP/NIDN

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Alamat E-mail

7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus

1 Sarjana (S1)

2 Magister (S2)

3 Doktor (S3)

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan sks

Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

Pengabdian kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
 10

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)

Catatan: *Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang
ada tanda tangannya dipindai (scan) atau difoto yang rapi.
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
No Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan Total
(RP)
(Rp)

1 Belanja Bahan (maks.60%)

Cangkul/sabit/gunting

Bahan kimia lab. /bahan

logam/kayu dan sejenisnya

Pakaian tari/kanvas dan cat

Bibit tanaman/simplisia/pupuk

Alat ukir/alat lukis

Suku
cadang/microcontroller/sensor/kit

Bahan lainnya sesuai program PKM

SUB TOTAL

2 Belanja Sewa (maks.15%)

Sewa gedung/alat

Sewa server /hosting /domain

/SSL /akses jurnal

Sewa lab. (termasuk penggunaan

alat lab)

Sewa lainnya sesuai program PKM

SUB TOTAL
 11

3 Perjalanan lokal (maks.30%)

Kegiatan penyiapan bahan

Kegiatan pendampingan

Kegiatan lainnya sesuai program

PKM

SUB TOTAL

4 Lain-lain (maks.15%)

Protokol kesehatan (masker,

sanitizer, dll)

Jasa layanan instrumentasi

Jasa bengkel/uji coba

Percetakan produk

ATK lainnya

Lainnya seuai program PKM

SUB TOTAL

GRAND TOTAL

GRAND TOTAL (Terbilang…………………)

Catatan: Perhatikan hasil perkalian dan penjumlahan agar tidak terjadi penolakan
yang diakibatkannya
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas
Nama Program Bidang Alokasi Waktu
No Uraian Tugas
/NIM Studi Ilmu (jam/minggu)

3
 12

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim : ……………………………………………….

Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………….

Program Studi : ……………………………………………….

Nama Dosen Pendamping : ……………………………………………….

Perguruan Tinggi : ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-KC saya dengan judul…………..

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2023 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Yang menyatakan,

Materai senilai Rp.10.000

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
NIM.

Catatan: *Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang
ada tanda tangannya dipindai (scan) atau difoto yang rapi.
 13

Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang akan Dikembangkan