A.

Contoh Dokumentasi Keperawatan dengan SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tgl/Bln/Thn Waktu Bidan Catatan ini meliputi : Pengkajian, identifikasi
masalah, tindakan segera, rencana tindakan,
penyelesaian masalah, evaluasi, hasil.

Bidan

Nama dan tanda tangan

Dokter Catatan meliputi : observasi keadaan pasien,
evaluasi kemajuan pasien, identifikasi masalah
baru dan penyelesaiannya, rencana tindakan
dan pengobatan terbaru.

Dokter

Nama dan tanda tangan

Perawat Catatatan meliputi : pengkajian, identifikasi
masalah, perlunya rencana tindakan atau
menentukan kebutuhan segera, intervensi,
penyelesaian masalah, evaluasi tindakan dan
hasil.

Perawat

Nama dan tanda tangan

Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 21.
B. Contoh Kasus Dokumentasi Keperawatan dengan SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

20 Januari 14.00 P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia pada
2020 WIB masa kehamilan, dilakukan pemeriksaan
laboratorium dengan Hb 6,5gr%. Keadaan
umum os pucat, lemah.
TTV: TD : 90/60 mmHg, N : 74 x/menit. RR:
18 x/menit, S: 36,4°C.

Tanda Tangan

Perawat
D Dilakukan pemasangan infus 20 tts/I,
direncanakan untuk transfusi darah,
direncanakan untuk pemberian obat-obat oral
seperti tablet Fe, Vitamin B12, Vitamin B6,
Asam Folat, Vitamin C.

Tanda Tangan

Dokter
F kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah diberikan
obat oral: Tablet Fe 2x1 pada pukul 18.00,
Vitamin B6 1x1 pada pukul 18.00 , Asam
Folat 1x1 pada pukul 18.00 , Vitamin C 1x1
pada pukul 18.00. pasien telah minum obat
sesuai dengan waktu dan telah dirasakan ada
perubahan

Tanda Tangan

Perawat
G Diet MB dengan nasi, sayur, daging, dan buah

Tanda Tangan

Ahli Gizi