ModeldokumentasiSOR(sourceorientedrecord)

1. Pengertian

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan model dokumentasi yang

berorientasi pada sumber informasi denganmenempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat catatan secara individu dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan secara individu tanpa bergantung dengan orang lain atau anggota tim
kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter,bidan,
perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain..Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Model ini dapat diterapkan
pada pasienrawat inap,yang didalamnyaterdapat catatanpesan Dokter yangditulis oleh Dokter,
dan riwayatkeperawatan yangditulis olehperawat. Tetapi secaraumumcatatan iniberupa pesan
Dokter. Catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengolah pendokumetasian.
ModeldokumentasiSORinidapatdibuatdengan:
1) Formulirgrafik
2) Formatpemberianobat
3) Formatcatatanperawattermasukriwayatpenyakitklien
4) Riwayatperawatanperawatandanperkembanganpasien
5) Pemeriksaanlaboratoriumdandiagnostik
6) Formuliruntuktindakanoperasiyangditandatanganiolehpasiendankeluarga.

2. ModeldokumentasiSORterdiridari5komponenyaitu:

a. Lembarpenerimaanberisibiodata.
b. LembarinstruksiDokter.
c. Lembarriwayatmedisataupenyakit.
d. Catatanperawat.
e. Catatandanlaporankhusus.

3. ContohFormat:

 FormatmodeldokumentasiSOR
Tanggal. Waktu Sumber Catatan
perkembangan
Tgl/bln/thn. Waktu P/D/F/G Meliputi.
intervensi 1. Pengkajian
keperawatan.
2. Diagnosa
keperawatan.
3. Rencana
 keperawatan.
4. Tindakan
keperawatan.
5. Evaluasi
keperawatan.

Tandatangan.

Sumber :P:perawat
D:dokter
F:fisioterapi
G : ahli gigi

 ContohDokumentasiSOR

Tanggal Waktu Sumber CatatanPerkembangan

17Januari 16.00WIB P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia pada masa
2013 kehamilan, dilakukan pemeriksaan laboratorium
dengan Hb 6,5gr%. Keadaan umum os pucat, lemah.
TTV: TD : 90/60 mmHg, pols : 74 x/i. RR: 18 x/i,
temp: 36,4°C.

TandaTangan

Perawat

D Dilakukan pemasangan infus 20 tts/I,direncanakan

untuk transfusi darah , direncanakan untuk pemberian
obat-obat oral seperti tablet Fe, Vitamin B12, Vitamin
B6, Asam Folat, Vitamin C.

TandaTangan

Dokter

F kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah diberikan obatoral:

Tablet Fe 2x1 pada pukul 18.00, Vitamin B6 1x1 pada
pukul 18.00 ,Asam Folat 1x1 pada pukul 18.00 ,
Vitamin C 1x1 pada pukul 18.00. pasien telah minum
obat sesuai dengan waktu dan telah dirasakan ada
perubahan

TandaTangan

Perawat
 G DietMBdengannasi,sayur,daging,danbuah

TandaTangan

AhliGizi

4. KeuntunganmodeldokumentasiSOR (source-oriented-record):

a. Menyajikandatasecaraberurutandanmudahdiidentifikasi.
b. Memudahkanperawatmelakukancarapendokumentasian.
c. Prosespendokumentasianmenjadisederhana.
d. Memudahkanperawatsecarabebasbagaimanainformasidicatatdenganbenar.
e. Formatmenyederhanakanprosespencatatanmasalah,kejadian,perubahan,intervensidan
hasil.

5. KerugianmodeldokumentasiSOR(source-oriented-record):

a. Sulituntukmencaridatasebelumnya.
b. Waktupelaksanaanasuhankeperawatanmemerlukanwaktuyanglama.
c. Memerlukanpengkajiandatadaribeberapasumberuntukmenentukanmasalahdan
intervensi yang akan diberikan kepada klien.
d. Perkembangankliensulitdipantau.
e. Dokumentasibersifatsuperficialtanpadatayangjelas.
f. Pengumpulandatatidakberdasarkanurutanwaktu.