Nama kelompok Dokumentasi keperawatan :

1. Muhammad taupik fajar 1614401003

2. Nuril nur hajijah 1614401004
3. Venny riska wulan cahyani 1614401009

Tugas dokumentasi keperawatan

1. Dokumentasi Bentuk SOR

2. Dokumentasi Bentuk POR
3. Dokumentasi Bentuk SOAP/SOAPIER
 Dokumentasi bentuk SOR

A. Pengertian :
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pendokumentasian. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri seperti dokter yang menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran
riwayat penyakit, dan perkembangan penyakit sedangkan perawat menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing masing.
Catatan berorientasi pada sumber (SOR) terdiri dari 5 komponen, yaitu :
1. Lembar penerimaan berisi biodata.
2. Lembar instruksi dokter.
3. Lembar riwayat medis / penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus.

B. Kelebihan SOR :
1. Menyajikan data yang berurutan & mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas menentukan bagaimana data akan di
dokumentasikan.
3. Format dapat menyederhanakan proses pendokumentasian masalah, kejadian,
perubahan, intervensi, dan respon klien atau hasil.

C. Kekurangan SOR :
1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2. Kadang kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa
harus mngulang dari awal.
3. Superficial pendokumentasian tanpa data yang jelas.
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan intervensi yang akan diberikan kepada klien.
5. Waktu asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak .
 6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam tahap interpretasi / analisis data
7. Perkembangan klien sulit dipantau.

D. Bentuk format

Format SOR

Sumber P : perawat Tanda tangan dan tanggal

D : dokter

F : fisioterapis

G : ahli gizi

Tanggal Waktu Sumber Catatan perkembanagn

Tanggal/bulan/ Waktu P Meliputi pengkajian, identifikasi
Tahun intervensi masalah, perlunya rencana intervensi,
rencana segera, intervensi,
penyelesaian masalah, evaluasi
efektivitas intervensi, dan hasil.
Tanda tangan perawat
D Meliputi observasi keadaan klien,
evaluasi kemajuan, identifikasi
masalah baru dan penyelesaian,
rencana intervensi, dan pengobatan
terbaru.
Tanda tangan dokter
F Meliputi hal hal yang perlu
dilakukan fisioterapi, masalah klien,
rencana, intervensi, dan hasil.
Tanda tangan fisioterpis.
 E. Contoh SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan perkembangan

17 januari 16.00 WIB P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis

2013 anemia pada masa kehamilan,
dilakukan pemeriksaan laboratorium
dengan Hb 6,5gr%. Keadaan umum
os pucat, lemah.

TTV: TD : 90/60 mmHg, pols : 74

x/i. RR: 18 x/i, temp: 36,4C.

Tanda tangan perawat

D Dilakukan pemasangan infus 20 tts/I,

direncanakan untuk transfusi darah ,
direncanakan untuk pemberian obat-
obat oral seperti tablet Fe, Vitamin
B12, Vitamin B6, Asam Folat,
Vitamin C.

Tanda tangan dokter

F kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah

diberikan obat oral: Tablet Fe 2x1
pada pukul 18.00, Vitamin B6 1x1
pada pukul 18.00 , Asam Folat 1x1
pada pukul 18.00 , Vitamin C 1x1
pada pukul 18.00. pasien telah
minum obat sesuai dengan waktu dan
telah dirasakan ada perubahan.

Tanda tangan perawat

G Diet MB dengan nasi, sayur, daging,

dan buah.

Tanda tangan ahli gizi

 Dokumentasi bentuk POR

A. Pengertian :

Model ini memusatkan data tentang klien yang didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. System dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter,perawat,atau profesi kesehatan lain yang terlibat
dalam pemberian layanan kepada klien.model dokumentasi ini terdiri dari 4
komponen,yaitu:

1. Data dasar. Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk rumah sakit.data dasar mencakup pengkajian
keperawatan,riwayat penyakit,atau kesehatan,pemeriksaan fisik,pemeriksaan ahli
gizi,dan hasil laboratorium.data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan
sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien.
2. Daftar masalah. Daftar masalah berisi tentang masalah yang teridentifikasi dari
data dasar.selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali bertemu dengan klien
atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup
masalah fisiologi,psikologis,sosiofultural,spiritual,tumbuh kembang,ekonomi,dan
lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah
diberi tanggal,nomor, dirumuskan, dan dicantumkan nama perawat yang
menemukan masalah tersebut.
3. Daftar awal rencana asuhan keperawatan. Rencana asuhan keperawatan ditulis
oleh perawat yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksi medis
sedangkan perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan
keperawatan. Perencanaan awal terdiri dari 3 bagian:
a. Diagnostic. Dokter mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostic yang
perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah
duplikasi interfensi dan memindah pemenuhan kebutuhan klien.
Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostic sangat penting.
 b. Usulan terapi. Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan
masalah.termasuk pengobatan,kegiatan yang tidak boleh
dilakukan,diet,penanganan secara khusus dan observasi yang dilakukan.
Jika masalah awal diagnosis keperawatan,perawat dapat menyusun urutan
usulan interfensi asuhan keperawatan.
c. Pendidikan klien. Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan
jangka panjang. Tim kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau
keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap
masalah yang berkaitan dengan kesehatannya.
4. Catatan perkembangan. Berisikan perkembangan atau kemajuan dari tiap-tiap
masalah kesehatan klien yang telah dilakukan interfensi dan disusun oleh semua
perawat yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar
yang sama. Beberapa acuhan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain:
SOAP (Subjective,obyective,analisis atau assessment dan plan)
SOAPIER (Soap ditambah intervention,evaluation dan refise)
PIE (Problem intervention evaluation)

B. Kelebihan
1. Focus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2. Pendokumentasian tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas didokumentasikan.data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik.
4. Daftar masalah merupakan check list untuk diagnosis keperawatan dan intuk
masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk
suatu perhatian.
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana asuhan keperawatan

C. Kekurangan
1. Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit dan ketidakmampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative
 2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan intervensi
atau munculnya masalah yang baru.
3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah.
4. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi / tujuan perkembangan klien sangat lambat.
5. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pendokumentasian jika flow shet
untuk pendokumentasian tidak tersedia.
6. P (dalam SOAP mungkinterjadi duplikasi dengan rencana asuhan keperawatan.

D. Bentuk format

Data dasar Daftar masalah Rencana intervensi Catatan

perkembangan
Data subjektif 1. 1. S
Data objektif 2. O
3. A
Dst. P
I
E
R
Data subjektif 1. 1. S
Data objektif 2. O
3. A
Dst. P
I
E
R
E. Contoh POR
Nama Pasien : Bayi N
No. Registrasi : 097
Hari dan Tangal Masuk : Selasa/15 Januari 2013
Pukul : 20.00 WIB
Bayi N, 2 tahun, laki-laki, masuk kamar Meranti dengan diagnose os Febris. Datang
ditemani kedua orangtuanya. Os dalam keadaan demam tinggi, keadaan tubuh lemah,
suhu 38,7C, pols 98x/I, RR 30 x/i.
Diagnosa Febris, pasang infuse RL 36 tts/I (Micro), kompres dahi, leher dan
ketiak os. Observasi tanda vital tiap satu jam sekali. Os sudah mulai membaik.

Tanda Tangan Perawat

 Dokumentasi bentuk SOAP / SOAPIER

A. Pengertian SOAP/SOPIER

adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode 4 langkah
yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksaan kebidanan.
Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai
catatan kemajuan. Model SOAP sering digunakan dalam catatan perkembangan pasien.
Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali dia bertemu dengan pasiennya.
Selama antepartum, seorang bidan bisa menulis satu catatan SOAP untuk setiap
kunjungan, sementara dalam masa intrapartum, seorang bidan boleh menulis lebih dari
satu catatan untuk satu pasien dalam satu hari. PEMBAGIAN SOAP Metode 4 langkah
yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan keperawatan.
Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai
catatan kemajuan.

B. Keuntungan
1. Menciptakan catatan permanen tentang asuhan keperawatan yang diberikan
kepada pasien .
2. Kemungkinan berbagai informasi diantara para pemberi asuhan
3. Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan
4. Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan
5. Memberikan data untuk catatan nasional, riset, dan statistic mortalitas
morbiditas
6. Meningkatakan pemberi asuhan yang lebih aman, bermutu tinggi pada klien.
C. Kerugian
1. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
2. P dalam SOAP mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan
D. Bentuk format
S (subjektif) :Data subektif Berisi data dari pasien melalui anamnesis (wawancara)
yang merupakan ungkapan langsung
 O (objektif) :Data objektif Data yang dari hasil observasi melalui pemeriksaan
fisik
A (assessment) :Analisis dan interpretasi Berdasarkan data yang terkumpul kemudian
dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau
masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan tindakan segera.
P (plan) :Perencanaan Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan
termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, diagnosis atau labolatorium,
serta konseling untuk tindak lanjut.

E. Contoh
TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P 30/06/01 jam 14.00 integritas kulit
S : Pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luar ketika dipalpasi
O: Pada balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbau
A: Luka memperlihatkan tanda awal dari penyembuhan
P: Teruskan perawatan luka

SUMBER :

Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

https://www.google.co.id/amp/s/nefrologyners.wordpress.com/2010/10/25/dokumentasi-
dalam-asuhan-keperawatan-dan-kebidanan/amp

Sririzky08.blogspot.co.id/2013/07/model.pendokumentasianHtml