MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA KELOMPOK
Abdullah Awalludin Adi Guna
Anita Fitri Wulandari
Aulia Ambar
Dyah Ayu Puspa Ningrum
Fiqi Nur Annisa
Marsela
Muhammad Fikri Pratama
Nurdiansyah
Tazkia Nadifa
Yudha Dharma Putra
Dokumentasi keperawatan ada beberapa model
yang sering dibahas dalam literatur antara lain :

A. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)

B. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)

B. MODEL DOKUMENTASI CBE (CHARTING

BY EXEPTION)
A. SOR - SOURCE ORIENTED RECORD
(Catatan berorientasi pada sumber)

• Bagian penerimaan klien mempunyai

lembar isian tersendiri
• Dokter menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembar riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit
• Perawat menggunakan catatan kepera
watan begitu pula multi disiplin lain
mempunyai catatan masi-ng-masing.
 Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari beberapa komponen, yaitu:

• lembaran penerima berisi bi • Format catatan perawat

odata • Riwayat penyakit/perawat
an/ pemeriksaan.
• catatan dokter. • perkembangan pasien.
• riwayat medik/penyakit. • format pemeriksaan labor
atorium, x-Ray, dll.
• catatan perawat. • formulir masuk RS
• catatan dan laporan khusus • Formulir untuk operasi ya
ng ditandatangani oleh
. pasien/keluarga.
• formulir grafik.
• format pemberian obat.
 FORMAT SOR

Sumber:
 
P : Perawat
 
D : Dokter
 
F : Fisioterapis
 
G : Ahli Gizi
 Contoh format SOR
Tanggal Waktu sumber Catatan perkembangan
tanggal/ Waktu tindakan P  Meliputi: (1) pengkajian, (2)
bulan/ tahun     identifikasi masalah, (3) perlunya
      rencana tindakan, (4) rencana
      segera, (5) intervensi, (6)
      penyelesaian masalah, (7)

      evaluasi efektifitas tindakan, dan

      (8) hasil.
       Tanda tangan perawat.

    D  Meliputi observasi keadaan

      pasien, evaluasi kemajuan,
      identifikasi masalah baru dan
      peneyelesaian lainnya, rencana

      tindakan dan pengobatan

      terbaru.

       Tanda tangan dokter.

    F Meliputi hal-hal yang perlu

      dilakukan fisioterapi, masalah

      pasien, rencana, intervensi dan
Keuntungan :

a. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

b. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat

a. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,

kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil.
Kerugian :

 Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi

karena tidak berdasarkan urutan waktu.
 Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal.
 Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
 Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
 Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
 Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi/analisa .
 Perkembangan klien sulit di monitor.
 POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)

• Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan

disusun menurut masalah klien.
• Model pendokumentasian ini mengarahkan pada ide dan pemikir
an anggota tim, sehingga masing- masing anggota tim bisa
saling menge-mukakan pandangannya dalam memberikan
pelayanan kesehatan ke-pada klien.
• Model ini juga memudahkan dalam perencanaan tindakan kepera
wata-n dan memungkinkan antara anggota tim kesehatan saling
berkomuni-kasi dengan baik.
• Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data meng
enai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenag
a kesehata-n lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada
klien.
 Komponen Model
a. Data Dasar
Data dasar merupakan data yang diperoleh dari hasil pengkajian saat
pasien pertama kali masuk rumah sakit.

b. Daftar Masalah
• Daftar masalah berisi data yang telah diidentifikasi dari data dasar
yang dikategorikan sebagai masalah. Data masalah di susun secara
kronologis sesuai dengn hasil identifikasi masalah prioritas.
• Data disusun pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama kali
bert-emu klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
• Pengkategorian data dikelompokkan berdasarkan masalah fisiologis, p
sikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lin
gkungan Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap m
asalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama ora
ng yang menemukan masalah tersebut
Contoh data masalah:
Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi Oleh Keterangan

Pasien Tn. Andi menderita CVA yang

  IA Dr. Doel  
berakibat hemiplegia kanan dan lemah
pada sisi kanan tubuh, wajah tidak  

simetris.
 

  IB Defisit asuhan mandiri. Ns. Rahma  

  IC (kebersihan tubuh, eliminasi, makan). Ns. Aini  
 
Gangguan mobilitas fisik Inkontinensia
  ID Ns. Nunuk  
total Disfasia Progresif
Dr. Basuki

 
Gangguan penyesuaian sehubungan
  2 Ns. Titik  
dengan stresor kehidupan dan
 
dukungan sosial yang kurang.
 Komponen Model
 
c. Daftar Awal Rencana

• Rencana asuhan keperawatan disusun berdasark

-an daftar prioritas masalah dan dituliskan pada
rencana asuhan keperawatan

• dokter akan menuliskan instruksinya pada catata

-n medis, kemudian diterjemahkan oleh perawat
untuk dituliskan pada rencana perawatan.
 Komponen Model
d. Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Catatan perkembangan berisikan tentang kemajuan yang dialami

oleh klien pada setiap masalah kesehatan yang dialaminya. Setia
p tim kesehatan yang terlibat merawat klien memberikan lapor
annya pada lembar catatan perkembangan yang sama.

Berikut ini beberapa catatan perkembangan yang dapat digunakan antara lain:

  SOAP (subjektif data, objektif data, analisis/assesment dan pla

n)
 SOAPIER (SOAP ditambah intervensi, evaluasi dan revisi).
 PIE (problem-intervensi-evaluasi).
 Lanjutan …..
Dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan, catatan perkembangan
(progress notes) terdiri dari 3 (tiga) jenis yaitu:

1. Catatan perawat Catatan perawat harus ditulis oleh perawat setiap shift kerja
dalam 24 jam, Dokumentasi keperawatan berisi informasi tentang:

 Pengkajian.

 Intervensi keperawatan mandiri.

 

 Intervensi keperawatan kolaboratif/instruksi dokter.

 

 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.

 Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan

keperawatan.
 

 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya: visite dokter, pekerja social dll.
2. Lembar alur (flowsheet)
 Lembar ini digunakan oleh perawat untuk mencatat
hasil observasi maupun pengukuran yang telah dila
kukan seper-i data tentang vital sign, berat badan
serta pemberian obatyang tidak perlu dicatat secara
naratif.
 Selain itu tim kesehatan lainnya dapat dengan mud
ah mengakses keadaan klien hanya dengan melihat
grafik yang ada di flowsheet. Sehingga flowsheet
lebih sering digunaka-n di IGD, terutama data
fisiologis.
 
3. Discharge Notes (catatan pemulangan dan ringkasan rujukan).
Discharge notes ini akan lebih sesuai untuk pasien yang akan dipulangkan atau dipin
dahkan pada ruang perawatan lainnya untuk perawatan Lanjutan Catatan ini juga
ditujukan bagi tenaga kesehatan yang akan melanjutkan perawatan dengan home
care dan informasi untuk lanjutan.
1. Informasi untuk tenaga kesehatan berisi tentang:
a. Mengambarkan tindakan keperawatan yang dilakukan.
b. Menjelaskan tentang informasi yang akan disampaikan pada klien.
c. Menjelaskan kemajuan perkembangan yang telah dialami klien terutama keterampil
an tertentu seperti klien yang menderita stroke sudah mampu berjalan sendiri.

2. Informasi untuk klien hendaknya berisi tentang:

a. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
b. Menjelaskan prosedur tindakan tertentu yang bisa dilakukan keluarga saat di rumah,
misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan
mandiri.
d. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubun-
-gi klien
Contoh format Model POR
Data Dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan  

Data subjektif 1.   1. S
Data objektif 2. O
3. A
Dst. P
I
R

Data subjektif 1.   1.   S
Data objektif 2. . O

Dst. A
P
I
E

R
Keuntungan:
• Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klie-
n dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
• Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
• Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun ber
dasrakan masala-h yang spesifik
• Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan
untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan
perawat untuk suatu perhatian
• Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperaw
-atan.
Kerugian:
• Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mamp
-uan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
• Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tind-
akan atau timbulnya masalah yang baru
• Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daft
ar masalah
• SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika seringa
danya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
• Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowshee
-t untuk pencatatan tidak tersedia
• f. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan
keperawatan.
C. MODEL DOKUMENTASI CBE (CHARTING BY EXEPTION)
• Model dokumentasi ini hanya mencatat secara naratif hasil
pengkajian yang menyimpang dari data normal atau standar
yang ada.

• Model pendokumentasian seperti ini mengurangi penggunaan

waktu yang lama, karena lebih menekankan pada data yang pe
nting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan
langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstand
armeningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mu
da-h melacak respons klien dan lebih murah.

Dokumentasi model CBE mengidentifikasikan komponen

penting, yaitu:
a. Lembar alur (flowsheet).
b. Pencatatan dilaksanakan berdasarkan standar praktik.
Keuntungan :
• Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
• Data yang tidak normal nampak jelas.
• Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
• Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi la
-in
• Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu ditulisk
-an.
• Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
• Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
• Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
• Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
• Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
 
Kerugian:
• Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklis
-t”.
• Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
• Pencatatan rutin sering diabaikan.
• Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
• Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
• Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adan
ya suatu kejadian.
 
 KESIMPULAN!!!
Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan kepe
raw-atan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan erat dengan dok
umentasi keperawatan.
Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model yang di bah
as dalam makalah ini, yaitu:

 Model dokumentasi SOR (source-oriented-record) : Dokumentasi ini memungkinkan seti

ap anggota tim kesehatan membuat catatannya sendiri dari hasil observasi.
 Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) : Model pendokumentasian ini me
ngarahkan pada ide dan pemikiran anggota tim, sehingga masingmasing anggota tim bi
sa saling mengemukakan pandangannya dalam memberikan pelayanan kesehat-an kepa
da klien.
 Model dokumentasi CBE (charting by exeption) : Model pendokumentasian seperti ini me
ngurangi penggunaan waktu yang lama, karena lebih menekankan pada data yang penti
ng saja