MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

SOURCE ORIENTED RECORD

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Oleh Ns Moudy Lombogia S.Kep, M.Kep

Oleh
Rachel Virginia Supit 711440120057
Maria Angelina 711440120010
Sofya Nur Syahbani 711440120063

POLITEKNIK KESEHATAN MANADO

D-III KEPERAWATAN
Tahun 2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur dan terima kasih kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena
kami kelompok 1 atas berkat kasih dan tuntunan dari Tuhan bisa menyelesaikan
makalah tentang ”Model Dokumentasi Keperawatan Source Oriented Record”
dengan baik dan semaksimal mungkin. Pembuatan makalah ini guna memenuhi
salah satu tugas dari Ibu Ns Moudy Lombogia S.Kep, M.Kep., selaku dosen mata
kuliah dokumentasi keperawatan. Makalah ini tidak terlepas dari bantuan berbagai
pihak, baik berupa saran dan bimbingan, untuk itu diucapkan terima kasih kepada
pihak yang terlibat dalam pembuatan makalah ini, kiranya Tuhan selalu
Memberkati.

Terlepas dari itu, kami menyadari bahwa makalah yang kami buat masih
jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran dari setiap pembaca
sangat diperlukan guna membantu dalam memperbaiki kekurangan dalam
makalah ini. Akhir kata diucapkan terima kasih kepada setiap pembaca yang
sudah menyempatkan waktu untuk membaca. Kami berharap agar makalah yang
kami susun ini boleh menambah pengetahuan dan wawasan terkait SOR.
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.........................................................................i
DAFTAR ISI.........................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.....................................................................1
B. Rumusan Masalah................................................................1
C. Tujuan..................................................................................2
D. Manfaat................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN
A. Definisi Model Keperawatan Source Oriented Record.......3
B. Format Source Oriented Record..........................................4
C. Keuntungan dan Kerugian Source Oriented Record...........5
D. Contoh Penerapan Model Dokumentasi SOR.....................6
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan...........................................................................8
B. Saran.....................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................9
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan menurut Capernito 1999 merupakan
suatu rengkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta
memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses perbuatannya.
Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi keperawatan dapat mencapai 35
sampai 40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan
pencatatan yang berulang-ulang atau duplikatif. Walaupun demikian,
terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang
berkualitas.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses
asuhan keperawatan yang dilakukan secara sistemastis dengan cara
mencatat tahap-tahap proses perawatan yang diberikan kepada pasien.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan penting yang dibuat
oleh perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual berupa
rangkaian kegiatan yang dikerjakan oleh perawat meliputi lima tahap
yaitu: 1) Pengkajian, 2) Penentuan Diagnosa Keperawatan 3) Perencanaan
tindakan keperawatan, dan 5) Evaluasi keperawatan.
1.2 Rumusan Masalah
1.2.1 Apa definisi model keperawatan Source Oriented Record?
1.2.2 Bagaimana format Source Oriented Record?
1.2.3 Apa saja keuntungan dan kerugian Source Oriented Record?
1.2.4 Bagaimana penerapan model dokumentasi keperawatan Source Oriented
Record?

1.3 Tujuan
1.3.1 Untuk mengetahui definisi model keperawatan Source Oriented
Record
1.3.2 Untuk mengetahui format Spurce Oriented Record
1.3.3 Untuk mengetahui apa saja keuntungan dan kerugian Source
Oriented Record
1.4 Manfaat
Agar mahasiswa ebih memahami tentang konsep model dokumentasi
keperawatan Source Oriented Record
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi Model Keperawatan Source Oriented Record

Model dokumentasi keperawatan SOR (Source Oriented Record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan ata dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan
yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan,
perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk
mencatat instrukdi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit.
Perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai
catatan masing-masing. Model ini diterapkan pada pasien rawat inap, yang
didalamnya terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat
keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini
berupa pesan Dokter. Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang mengolah pendokumentasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format
pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat
perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
gdiagnostik, formulir masuk Rumah Sakit dan formulir tindakan operasi yang
ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Catatan berorientasi pada sumber (SOR) terdiri dari lima komponen yaitu:

1. Lembar penerimaan berisi biodata

2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayat medik atau penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
2.2 Format Source Oriented Record
Sumber P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapi
G : Ahli Gizi
 Tanggal Waktu Sumber Catatan
Perkembangan
Tanggal/Bulan/Tahun Waktu Intervensi P Meliputi :
Pengkajian,
identifikasi masalah,
perunya rencana
tindakan, rencana
segera, intervensi,
penyelesaian
masalah, evaluasi,
aktivitas tindakan,
dan hasil tanda
tangan perawat.
D Meliputi observasi
keadaan pasien,
evaluasi kemajuan,
identifikasi masalah
baru, dan
penyelesaian lainnya,
rencana tindakan dan
pengobatan terbaru,
tanda tangan dokter
F Meliputi hal-hal yang
perlu dilakukan
fisioterapi, masalah
pasien, rencana,
intervensi, dan hasil
tanda tangan
fisioterapi

2.3 Keuntungan dan Kerugian Source Oriented Record

Keuntungan model keperawtan dokumentasi SOR (Source Oriented

Record) :

1. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi

2. Memudahkan perawat untuk secara bebas menentukan bagaimana data
akan didokumentasikan
3. Format dapat menyederhanakan proses pendokumentasian masalah,
kejadian, perubahan, intervensi, dan respon klien atau hasil.
 Kerugian model dokumentasi SOR ( Source Oriented Record) :

1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi kerna tidak

berdasarkan urutan waktu
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari dua sebelumnya tanpa
harus mengulang dari awal
3. Superfisial pendokumentasian tanpa data yang jelas
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien
5. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam tahap interpretasi atau
analisis data
7. Perkembangan klien sulit dipantau

2.4 Contoh Penerapan Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

17 Januari 16.00 WITA P Ny. M, 26 tahun diagnosa
2013 medis anemia pada masa
kehamilan, dilakukan
pemeriksaan laboratorium
dengan HB 6,5 gr % dengan
wajah keadaan umum
pasien pucat, lemah.
TTV : HD :90/60 mmHg,
N : 74x per menit, RR : 18x
per menit, T : 36,4 C.
TTD

Perawat
D Dilakukan pemasangan
infus 20 tpm, direncanakan
untuk tranfusi darah,
direncanakan untuk
pemberian obat oral seperti
 tablet Fe, Vitamin B12,
vitamin B6, asam folat,
vitamin C.
TTD

Perawat
F Kontrol tanda vital tiap 4
jam, telah diberikan obat
oral : tablet Fe 2 x 1 pada
pukul 18.00, vitamin B6
1 x 1 pada pukul 18.00,
asam folat 1 x 1 pada pukul
18.00, vitamin C
1 x 1 pada pukul 18.00.
pasien telah minum obat
sesuai dengan waktu dan
telah dirasakan ada
perubahan.
TTD

Fisioterapis
G Diet MB dengan nasi, sayur,
daging dan buah.

TTD

Ahli Gizi
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Model dokumentasi keperawatan SOR (Source Oriented Record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat
catatan pesan dokter yang dtulis oleh dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis
oleh perawat.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format
pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat
perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
diagnostik untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.

3.2 Saran
Sebagai calon perawat kita harus bisa memahami tentang model dokumentasi
keperawatan SOR sehingga bisa membuat dokumentasi keperawatan secara baik
dan benar.

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan Edisi 1. Salemba Medika :

Jakarta.

Nursalam. 2008. Proses & Dokumentasi Keperawatan Edisi 2. Salemba Medika :

Jakarta.