B.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuromusukuler
2. Gangguan interaksi sosial berhubungan dengan hambatan perkembangan
3. Gangguan persepsi dan sensori berhubungan dengan gangguan penglihatan dan
pendengaran

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implentasi merupakan pelaksanaan dari rencana tindakan keperawatan yang telah
disusun/ ditemukan , yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara
optimal dapat terlaksana dengan baik dilakukan oleh pasien itu sendiri ataupun
perawat secara mandiri dan juga dapat bekerjasama dengan anggota tim Kesehatan
lainnya seperti ahli gizu dan fisioterapis mengkosulkan dan memberi penyuluhan
pada klien dan keluarganya . Implementasi membutuhkan perawat untuk mengkaji
Kembali keadaan klien, menelaah,dan memodifikasi rencana keperawatan yang
sudah ada, mengidentifikasi area dimana bantuan dibutuhkan untuk
mengimplementasikan , mengkomunikasikan intervensi keperawatan.

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak, untuk mengatasi suatu
masalah yang diharapi klien.

F. DOKUMENTASI
 Dokumentasi keperawatan memuat informasi lengkap tentang rekam
medis pasien, kebutuhan dan aktivitas asuhan, serta hasil respon pasien
terhadap tindakan asuhan yang diterimanya. Dokumentasi keperawatan
merupakan bagian penting dan besar dari catatan klinis pasien, memberikan
informasi tentang faktor, kondisi, dan keadaan tertentu yang terjadi saat
asuhan diberikan. Selain itu, arsip merupakan tempat komunikasi dan
koordinasi antar profesi jasa, yang mampu mengungkap fakta-fakta aktual
yang dapat dijelaskan. Adanya dokumentasi keperawatan akan sangat
membantu komunikasi antar perawat dan disiplin ilmu lainnya dalam
merencanakan perawatan dan pemulihan pasien (Tampubolon, 2019)
Dokumentasi keperawatan ada beberapa model dalam literatur antara lain:
1) SOR (Source
2) POR (Problem- Oriented Record)

1). Contoh dokumentasi dengan SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tgl/Bln/Thn Waktu Bidan Catatan ini meliputi : Pengkajian,
identifikasi masalah, tindakan segera,
rencana tindakan, penyelesaian
masalah, evaluasi, hasil.

Bidan

Nama dan tanda tangan

Dokter Catatan meliputi : observasi keadaan
pasien, evaluasi kemajuan pasien,
identifikasi masalah baru dan
penyelesaiannya, rencana tindakan dan
pengobatan terbaru.

Dokter

Nama dan tanda tangan

Perawat Catatatan meliputi : pengkajian,
identifikasi
 masalah, perlunya rencana tindakan
atau menentukan kebutuhan segera,
intervensi, penyelesaian masalah,
evaluasi tindakan dan hasil.

Perawat

Nama dan tanda tangan

2). Contoh dokumentasi dengan POR

Data Daftar Rencana Catatan

Dasar Masalah Tindakan Perkembangan
Data
Subjektif: S:
……..
……. O:
…….
Data A:
Objektif:
…….. P:
……..
……..