Script Aplikasi Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Pertama tama kita mulai dari definisi ap aitu arti prinsip dan ap aitu arti dokumentasi
keperawatan

Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal tersebut. Yang sifatnya tidak bisa
dirubah. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari asuhan
keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat
akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi
diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien (Green & Thomas,
2008). Dokumentasi keperawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy
(Carpenitto, 1991).

A. Pengaplikasian Prinsip Dokumentasi Keperawatan

1. Brevity (Ringkas)
Pembuatan dokumentasi keperawatan harus dibuat seringkas mungkin sehingga
dalam penulisannya tidak perlu menggunakan kata atau kalimat yang bertele-tele
atau tidak penting.

Prinsip ringkas atau brivety ini berlaku untuk segala bentuk dokumentasi
keperawatan, meski ringkas namun harus tetap mempunyai makna yang jelas serta
akurat.

Pengaplikasian :
Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan
oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga shift pagi. (tidak brevity).

Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan
dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang
tersedia.

2. Legibility (Keterbacaan)
Prinsip dokumentasi keperawatan harus mudah untuk dibaca serta dipahami oleh
semua pihak khususnya perawatan dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat
dalam proses pendokumentasian.

Prinsip keterbacaan atau legibility dalam dokumentasi keperawatan harus

memperhatikan istilah-istilah asing untuk kemudian pahami bersama-sama.

Pengaplikasian :
Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh
perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang
lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk
menggunakan istilah tersebut.

3. Accuracy (Akurat)
Dibutuhkan ketelitian dalam melakukan dokumentasi keperawatan, pasalnya segala
hal yang berkaitan dengan klien harus benar-benar sesuai dengan data atau
informasi sesungguhnya.

Beberapa data atau informasi yang harus akurat dalam pendokumentasian

keperawatan mengenai klien seperti identitas, hasil lab, data pemeriksaan fisik, dan
sebagainya harus sesuai dengan fakta.

Pengaplikasian :
Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah,
obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

Nah selanjutnya ada hal hal pokok dalam prinsip prinsip dokumen perawatan

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan menurut

Carpenito (1991) adalah sebagai berikut.
1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan,
demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan.

2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang

informasi / data yang penting tentang keadaannya.

3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.

4) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran pera wat, dalam
hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari resp on pasien pada saat merawat
pasien mulai dari pengkajian sampa i evaluasi.

5.) Dokumentasi yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi klien
6.) Setiap dokumentasi harus mencantumkan identitas (nama,waktu dan tanda
tangan)

Nah terakhir kita ada tujuan dalam dokumentasi keperawatan

Dibutuhkan tujuan untuk melakukan dokumentasi keperawatan dalam dunia
kesehatan yang dilakukan oleh perawat. Mengutip dari beberapa ahli, tujuan
dari dokumentasi kepeawatan melingkupi:
 Sebagai sarana komunikasi antar pihak.

 Sebagai bentuk tanggug jawab serta tanggung gugat.

 Sebagai kumpulan data penelitian keperawatan.