MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN (SOR)

Disusun Oleh Kelompok 1

Dokumentasi keperawatan ada beberapa
model yang sering dibahas dalam literatur
antara lain :
 SOR (Source – Oriented Record)
 POR (Problem- Oriented Record)
 PROGRESS NOTES
 CBE (Charting By Exception)
 PIE (Problems Intervention and
Evaluation)
 FOCUS
 A. Source - Oriented Record
(Catatan berorientasi pd sumber)
 Bagian penerimaan klien mempunyai
lembar isian tersendiri
 Dokter menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembar riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit
 Perawat menggunakan catatan
keperawatan begitu pula multi disiplin lain
mempunyai cacatan masing-masing
Catatan berorientasi pada sumber
terdiri dari 5 komponen yaitu :

1. Lembar penerimaan berisi

biodata pasien
2. Lembar order / instruksi
dokter
3. Lembar riwayat medik /
penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
FORMAT SOR

 Sumber P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu P  Meliputi : Pengkajian, Identifikasi

Bulan/ Tindakan masalah, perlunya rencana tindakan,
Tahun rencana segera, intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan
hasil
 Tanda tangan perawat

D  Meliputi observasi keadaan pasien,

evaluasi kemajuan, identifikasi masalah
baru dan penyelesaian lainnya, rencana
tindakan dan pengobatan terbaru
 Tanda tangan dokter

F  Meliputi hal-hal yang perlu

dilakukan fisioterapi, masalah
pasien, rencana, intervensi dan hasil
 Tanda tangan fisioterapis
 Keuntungan :
 Menyajikan data yang secara berurutan
dan mudah diidentifikasi
 Memudahkan perawat untuk secara
bebas bagaimana informasi akan
dicatat
 Format dapat menyederhanakan
proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan, intervensi dan respon klien
atau hasil
 Kerugian :
 Potensial terjadinya pengumpulan data yang
terpisah karena tidak berdasarkan urutan waktu
 Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk
mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang
pada awal pencatatan
 Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
 Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien
 Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu
yang banyak
 Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi / analisa
 Perkembangan klien sulit di monitor