Source Oriented Record

(SOR)
Dokumentasi Keperawatan
Kelompok 1
1. Berliana Maury

2. Cherina Ayu

3. David Samsuri

4. Ledya Citra

5.Meta Anggraini

6. M. Iqbal Fadilah

7.Yurike Betris Rachellia Maylani

Dokumentasi
Keperawatan
Dokumentasi keperawatan menurut Carpenito 1999 merupakan suatu
rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan
waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya.
 Dokumentasi
Keperawatan
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan penting yang dibuat oleh perawat baik dalam
bentuk elektronik maupun manual berupa rangkaian kegiatan yang dikerjakan oleh perawat meliputi
lima tahap yaitu:

1) Pengkajian,

2) Penentuan diagnosa keperawatan,

3) Perencanaan tindakan keperawatan,

4) Pelaksanaan atau implementasi rencana keperawatan, dan

5) Evaluasi keperawatan
 Pengertian Source Oriented Record
(SOR)
Merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan - catatan dalam
model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik. format pemberian obat, format
catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan dan perkembangan
pasien pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan
formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Catatan berorientasi pada sumber (SOR) terdiri dari beberapa
komponen yaitu
1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar catatan dokter
3.Lembar riwayat medik atau penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
6. Formulir grafik
7. Format pemberian obat
8. Format catatan perawat
9. Riwayat penyakit/perawatan/pemeriksaan
10. Perkembangan pasien.
11. Format pemeriksaan laboratorium, x-Ray, dll.
12. Formulir masuk RS
13. Formulir untuk operasi yang ditandatangani oleh
pasien/keluarga
 Contoh Format
Source Oriented Record (SOR)
TANGGAL WAKTU SUMBER CATATAN PENGEMBANGAN
Tanggal/ Waktu P Meliputi
Bulan/ Tindakan 1. Pengkajian
2. Identifikasi masalah
Tahun 3. Perlunya rencana
4. Rencana segera
5. Intervensi
6. Penyelesaian
7. Evaluasi fektifitas tindakan
8. Hasil
 
Tanda tangan perawat
D Meliputi
Observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian
lainnya, dan pengobatan terbaru
 
Tandan tangan dokter
Meliputi hal hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien dan hasil .
F  
Tanda tangan fisioterapi
Keuntungan dan kerugian Source Oriented
Record
Keuntungan

1. Data disajikan secara berurutan dan mudah diidentifikasi.

2. Memudahkan perawat untuk melakukan akses secara mandiri informasi kesehatan
pasien yang telah dicatat
3.Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian. perubahan,
intervensi dan respon klien atau hasil.
Keuntungan dan kerugian Source Oriented
Record
Kerugian
1. Risiko data yang terfragmentasi karena pencatatan dibuat tidak berdasarkan urutan waktu.
2. Data yang terdokumentasi kadang-kadang lebih sulit mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang
pada awal.
3. Dokumentasi bersifat superficial tanpa data yang jelas.
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada
klien. 5. Pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu lebih lama.
5. Perkembangan status kesehatan klien sulit di monitor
 Contoh Penerapan
Source Oriented Record (SOR)
TANGGAL WAKTU SUMBER CATATAN PENGEMBANGAN
17 16.00 P Ny. D 26 tahun diagnosa medis anemia pada masa kehamilan, dilakukan pemeriksaan
Agustus WIB laboraratorium dengn HB 6,5 gr %. Keadaan umum pasien pucat dan lemah. TTV:
2021 TD : 90/60 mmHg
N : 74x per ment
RR : 18x per menit
T : 36,4 C
TTD
Perawat
D Dilakukan pemasangn infus 20 tmp direncanakan untuk transfusi darah, direncanakana
untuk pemberian obat oral seperti tablet Fe vitamin B12, Vitamin B6 asam folat vitamin C
TTD
Dokter
Kontrol tanda vital tiap 4 jam telah diberika obat oral : Tablet Fe 2x1 pada pukul 18.00
F WIB. Vitamin c 1x1 pada pukul 18.00 asam folat 1x1 pada pukul 18.00 WIB. Pasien tealh
minum sesuia dengan waktu pemberian dan tlah di rasakan perubahan nya
TTD
Fisioterapi
Thank You!