MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

Oleh :
Ns. Heny Nurma Y
Pokok Bahasan :

Pendahuluan
Model Dokumentasi Kep.
• SOR (Source – Oriented Record)
• POR (Probem – Oriented Record)
• CBE (Charting by Exception)
• PIE (Problem Intervensi and
Evaluation)
• POS ( Process Oriented System)
• CND (Coded Nursing
Documentation)
Source – Oriented Record (SOR)
(Catatan Berorientasi pada Sumber)
• SOR adalah catatan atas dasar disiplin orang /
sumber yg mengelola pencatatan.

• Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian

tersendiri
• Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit
• Perawat menggunakan catatan keperawatan begitu pula
multi disiplin lain mempunyai cacatan masing-masing
• Bagian penerimaan klien mempunyai lembar
isian tersendiri
• Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembar riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit
• Perawat menggunakan catatan keperawatan
begitu pula multi disiplin lain mempunyai
cacatan masing-masing
 Catatan SOR terdiri dari lima
komponen

1. Lembar penerimaan (berisi biodata)

2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayat medik / penyakit
4. Catatan perawat
5. Pencatatan dan pelaporan khusus
 FORMAT SOR

• Sumber P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu P  Meliputi : Pengkajian, diagnosa, intervensi,

Bulan/ Tindakan tindakan, evaluasi keperwatan
Tahun  Tanda tangan perawat

D  Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi

kemajuan, identifikasi masalah baru dan
penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan
pengobatan terbaru
 Tanda tangan dokter

F  Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan

fisioterapi, masalah pasien, rencana,
intervensi dan hasil
 Tanda tangan fisioterapis
Keuntungan Pencatatan SOR

• Menyajikan data scr berurutan dan

memudahkan diidentifikasi
• Memberikan kebebasan kpd
perawat bagaimana informasi akan
dicatat
• Proses pendokumentasian menjadi
sederhana
 Kerugian Pencatatan SOR
• Sulit untuk mencari data sebelumnya
• Waktu pelaksanaan askep memerlukan waktu yg banyak
• Memerlukan pengkajian data dari bbrp sumber utk
menentukan masalah dan intervensi yg akan diberikan kpd
klien
• Perkembangan klien sulit di monitor
Problem – Oriented Record (POR)
(Catatan Berorientasi pada Masalah)

• POR adalah pencatatan dg

memusatkan data tentang klien dan
disusun menurut masalah klien.
• Mengintegrasikan semua data
mengenai masalah klien yg
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau
petugas kesehatan lain yg terlibat
dalam pemberi layanan pada klien
Catatan POR terdiri dari
Empat komponen :

1. Data dasar
2. Daftar masalah
3. Daftar awal rencana
keperawatan
4. Catatan perkembangan
 1. Data Dasar

Merupakan semua informasi yg telah

dikaji dari klien ketika pertama kali
MRS, meliputi :
• Biodata klien
Digunakan
• Riwayat kesehatan Untuk :
• Pemeriksaan fisik Mengidentifikasi
• Pengkajian gizi Masalah Klien

• Laboratorium
 2. Daftar Masalah
• Berisikan daftar masalah yg telah diidentifikasi dari
data dasar, selanjutnya disusun sec kronologis sesuai
tanggal identifikasi masalah
• Ditulis oleh petugas yg pertama kali ketemu dg klien /
yg diberi tanggung jawab
• Daftar masalah bisa mencakup masalah : Fisiologis,
psikologis, sosial, spiritual, pertumbuhan dan
perkembangan, ekonomi dan lingkungan
• Daftar ini berada pd bag dpn status klien dan tiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yg menemukan masalah tsb
3. Daftar Awal Rencana Asuhan

• Daftar awal rencana keperawatan

dituliskan oleh orang yang menyusun
daftar masalah
• Masing masing pertugas kesehatan
menuliskan instruksinya
• Perencanaan awal terdiri dari :
1. Diagnostik
2. Usulan terapi
3. Pendidikan klien
Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi oleh Keterangan

12/5/07 1 CVA mengakibatkan Dr. Nanda

hemiplegia kanan dan
lemah pada sisi kiri
tubuh
Defisit perawatan diri Ns. Siva
(Kebersihan tubuh,
1A eliminasi, makan)
Gangguan mobilitas fisik Ns. Nela
Inkontinensia total
Disfasia progresif Ns. Meta
1B Dr. Alvin

1C
1D
Data dasar Daftar masalah Rencan intervensi Catatan perkembangan

DS : 1. 1. S
  2. O
DO: 3. A
P

DS : 2. 1. S
    2. O
DO: Dst 3. A
P
 4. Catatan Perkembangan

• Berisikan perkembangan dari tiap – tiap

masalah yg telah dilakukan tindakan
• Ditulis oleh semua petugas yg ikut
terlibat dlm pelayanan
• Bentuk – bentuk catatan perkembangan :
(SOAP, SOAPIER, PIE)
 Keuntungan Pencatatan POR

• Catatan Askep lebih menekankan pd masalah

klien & penyelesaianya dr pd
pendokumentasian
• Pendokumentasian askep dilakukan secara
kontinui
• Evaluasi dan penyelesaian masalah disusun
berdasarkan mslh yg spesifik
• Daftar masalah merup check list utk masalah
klien
 Kerugian Pencatatan POR

• Penekanan hanya berdasarkan masalah,

terkesan pendekatan pengobatan yg negatif
• Kemungkinan ada kesulitan bila muncul
masalah baru
• Dapat menimbulkan kebingungan bila semua
hal harus dalam daftar masalah
• SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yg
tidak perlu
• Perawatan rutin cenderung diabaikan bila tidak
tersedia Flowsheet
Progress – Oriented Record (POR)
(Catatan Berorientasi pada perkembangan)

• POR adalah pencatatan dg memusatkan

pada data perkembangan / kemajuan
klien.

Jenis Pencatan Perkembangan

1. Catatan Perawat
2. Flowsheet
3. Pencatatan pemulangan dan
ringkasan rujukan
 Catatan Perawat
Catatan perawat ditulis tiap 24 jam,
meliputi berbagai informasi :
• Pengkajian / observasi data klien
• Tindakan keperawatan (mandiri,
pendelegasian, kolaborasi)
• Evaluasi keperawatan
• Data hasil konsultasi team
kesehatan yg lain
 Lembar alur (flowsheet)

• Flowsheet merupakan cara tercepat dan

efisien untuk mencata informasi
• Pencatatan hasil observasi yg dilakukan scr
berulang – ulang (TTV, Cairan, pemberian
obat, produk urin, dsb )
• Petugas kesehatan akan lebih mudah melihat
keadaan klien dengan melihat grafik yg
terdapat dalam flowsheet
• Sering digunakan pada unit gawat darurat
Catatan Pemulangan/rujukan
• Pencatatan ini biasanya digunakan pada klien
pulang atau pindah ruangan untuk mendapat
perawatan lanjutan
• Pencatatan pemulangan, meliputi : kesehatan
skrg, pegobatan terakhir, penanganan yg hrs
dilanjutkan, kebiasaan diet, istirahat,
jaringan dukungan, dll.
• Pencatatan ini ditujukan untuk tenaga
kesehatan yg akan melakukan home care
dan infromasi pd klien & klg
Charting By Exception (CBE)
• CBE adalah model dokumentasi yg hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan kadaan menyimpang dari keadaan
normal / standart.

• Keuntungan CBE adalah mengurangi

penggunaan waktu untuk mencatatshg
banyak waktu yg digunakan asuhan langsung
pd klien
 CBE mengintegrasikan Dua
komponen kunci, yaitu :
1. Flowsheet yaitu berupa kesimpulan penemuan
yg penting dan menjabarkan indikator
pengkajian, instruksi dokter dan perawat,
grafik, catatan pendikan kesehatan dan
pencatatan pemulangan.

2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standart

praktik keperawatan , shg menhindari
pencatatan rutin setiap hari yg berulang -
ulang
Contoh Pencatatan model CBE

Standart terkait dgn keberhasilan :

misalnya Pola keberhasilan meliputi

“ Perawat hrs memastikan bahwa sprai

klien telah diganti tiga hari sekali atau
jika diperlukan “

Kemudian pada grafik diberikan tanda (√ )

pada kotak standart rutin.
Keuntungan Pencatatan CBE
• Tersusun standart utk pengkajian dan intervensi
• Data yg tdk normal tampak jelas, scr mudah ditandai
dan dipahami
• Data normal / respon yg diharapkan tidak mengganggu
informasi yg lain
• Menghemat waktu krn pencatatan rutin dan observasi
tdk perlu dituliskan
• Duplikasi pencatan dp t dihindari
• Pencatatan dpt dilakukan dgn cepat
• Informasi terbaru dpt diletakan pada tempat tidur klien
• Jumlah halaman lebih sedikit utk pencatatan
• Rencana tindakan keperawatan disimpan sbg catatn
permanen
 Kerugian Pencatatan CBE
• Pencatatan sgt singkat dan tergantung pada
chek list
• Kemungkinan msh ada pencatatan kosong
atau tertinggal
• Pencatatn rutin sering diabaikan
• Kejadian klien tdk semua didokumentasikan
• Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin
ilmu lain
• Dokumentasi askep klien tidak selalu
berhubungan dg kejadian klien
 Pedoman Penulisan CBE
• Data dasar dicatat ut semua klien dan
disimpan sbg catatabn yg permanen
• Daftar diagnosa keperawatan ditulis saat klien
MRS dan menyediakan daftar isi semua
diagnosa
• Ringkasan pulang ditulis utk setiap diagnosa
kep. Pd saat klien pulang
• SOAPIER digunakan sbg catatan respon klien
thd intervensi
• Data diagnosa keperawatan dan perencanaan
dpt dikembangkan
 Problem Intervention &
Evaluation (PIE)

• PIE suatu singkatan dari identifikasi

problem, intervention dan Evaluation.

• PIE adalah suatu pendekatan orientasi –

proses pd dokumentasi Penekanan pd
proses keperawatan dan diagnosa
 Penggunaan PIE
• Model PIE tepat digunakan pd model
keperawatan primer

• Pada keadaan klien akut perawat primer dpt

melaksanakan dan mencatat pengakjian
klien waktu MRSdan pengkajian sistem tubuh
dan diberi tanda PIE setiap hari

• Kemudian perawat pelaksana tinggal

melaksanakan tindakan sesuai yd
direncanakan
 Karakteristik PIE
• Proses dokumentasi PIE diawali wktu klien
masuk RS diteruskan pengkajian sistem tubuh
setiap pergantian jaga dinas
• Data masalah hanya digunakan utk mslh klien
yg kronis / lama
• Intervensi yg dilaksanakan dan rutin dicatat pd
flowsheet
• Pencatatan perkembangan digunakan utk
pencatatan nomor intervensi yg spesifik
berhubungan dg mslh spesifik
• Keadaan / respon klien diidentifikasi dg tanda
“E” (evaluasi) dan nomor masalah
• Setiap mslh yg diidentifikasi dievaluasi setiap
pergantian jaga
 Keuntungan PIE
• Memungkinkan penggunaan proses
keperawatan

• Rencana dan evaluasi kep dpt dihubungkan

• Memungkinkan pemberian asuhan

keperawatan yg kontinyu

• Perkembangan klien msk sampai pulang dg

mudah dpt digambarkan

• Dpt diadaptasikan utk catatan yg otomatis

 Kerugian PIE

• Tidak dapat digunakan pencatatan utk

semua disiplin ilmu

• Pembatasan tindakan yg tdk aplikatif utk

beberapa situasi keperawatan
Focus ( Proses Orientasi System )

• Pencatatan focus adalah suatu proses –

orientasi dan klien fokus
• Model format menggunakan DAR (Data –
action – Respon )
Data : Data Sobyektif dan Obyetif
Action : Tindakan keperawatan
Respon : Perkembangan klien
• Pernyataan focus pd tingkat yg tinggi adalah
diagnosa keperawatan
 Penggunaan Focus

Focus dpt digunakan utk menyusun fungsi

DAR sbg kunci dan pedoman thdp
kewajiban orientasi proses
 Keuntungan Focus
• Istilah focus lebih luas dan positif dibanding
penggunaan istilah “problem”
• DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci
dan pedoman pencatata diagnosa
keperawatan
• Catatan renpra merupakan pencatatan indeks
berdasarkan tanda focus
• Waktu lebih singkat
• Mudah dilaksanakan dan dimengerti
• Bahasa dan proses pencatatan mnggunakan
bahasan sederhana dan umum
 Kerugian Focus

• Penggunaan pencatatan action dpt

membingungkan, khususnya tindakan yg
akan atau telah dilaksanakan

• Penggunaan focus pd kolom tidak

konsisten dg istilah pd rencana tindakan
keperawatan
 Coded Nursing Documentation (CND)

• Adalah dokumentasi menggunakan sistem

komputer dimana catatan keperawatan yang
terlihat hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan
standar asuhan keperawatan yang telah
dirumuskan.Virginia,dkk (2008) pengembangan
dokumentasi yang dilakukan berupa dokumentasi
keperawatan dengan sistem pengkodean
• Pengkodean dilakukan dengan memasukkan
data pasien ke komputer, pada akhirnya akan
terlihat data dokumentasi hanya berupa kode
secara lengkap menguraikan mulai dari penyakit
hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien
tersebut.
• Sistem pengkodean ini, tidak menuntut perawat
untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak.