BAB 4

Hasil Dan Pembahasan

Bab ini akan menyajikan hasil dari pembahasan penelitian tentang “Asuhan

Keperawatan Klien Cedera Kepala Sedang dengan Ketidakefektifan Pola napas di

RS dr.Soepraoen” yang dilaksanakan pada tanggal 8 – 12 juni 2016.

4.1 Hasil

4.1.1 Gambaran Lokasi Pengambilan Data

Rumah Sakit Tk. II dr. Sopraoen Malang adalah rumah sakit jajaran

kesehatan Daerah V/Brawijaya yang beralamat di JL S. Supriyadi No. 22 Sukun

Malang. Rumah sakit ini terdiri dari 13 Poliklinik, 17 ruang Rawat Inap, 1 Unit

Gawat Darurat, 1 Unit Hemodialisa, 2 ruang Laboratorium, 1 ruang Fisioterapi, 1

ruang Radiologi, dan 3 Apotek. 16 ruang rawat inap terdiri dari ICU, Ruang Interne

(Teratai dan Flamboyan), Ruang Bedah (Dahlia dan Bougenfil), Ruang Anak (Nusa

Indah), Ruang NICU PICU, Ruang Kebidanan (Tulip 1,Tulip 2,Kamar bersalin),

Ruang Syaraf (Kenanga), Ruang Cempaka, Paviliun Mawar, Paviliun Melati,

Paviliun Anggrek, Unit Stroke. 13 poliklinik terdiri dari Poli Bedah, Poli Penyakit

Dalam, Poli Anak, Poli Kandungan dan Ginekologi, Poli Hamil, Poli Gizi, Poli

Mata, Poli Gigi, Poli THT, Poli Jiwa, Poli Kulit. Penelitian ini dilaksanakan pada

tanggal 08 sampai dengan 10 Juni 2016 di Ruang Dahlia RS Tk II dr. Soepraoen

Malang. Ruang Dahlia terdapat 15 perawat dan 2 tenaga non medis, kapasitas

tempat tidur untuk perawatan 21 buah.

4.1.2 Pengkajian

1) Identitas Klien

Identitas Klien Klien 1 Klien 2

Nama Tn.C Sdr. S

Umur 55 Tahun 19 Tahun

Agama Islam Islam

Pendidikan SMA SMK

Pekerjaan Wiraswasta Pelajar

Status Perkawinan Menikah Belum Menikah

Diagnosa Medis Open Fraktur Os Frontalis + SAH + EDH Frontalis

fraktur cruris sinistra

No.Reg 267120 265912

2) Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Klien 1 Klien 2

Keluhan Utama: Pasien mengatakan bahwa “saya Keluarga pasien mengatakan

masih sesak napas mbak”. bahwa “mbak anak saya kok

napasnya cepet ya, sering batuk

batuk juga”

Riwayat Penyakit Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan

Sekarang sejak kecelakaan hari senin 6-6- bahwa sebelumnya pasien

2016 pasien tidak sadarkan diri membantu saudaranya untuk

dengan kondisi perdarahan mengangkut meja dan kursi

dikepala dan patah pada kaki menggunakan mobil pick-

 kirinya. Oleh keluarga pasien up.pasien berada di bak

dibawa ke IGD rst. Kemudian belakang, dan saat diperjalanan

operasi craniotmi dan fraktur mobil pick-up tersebut jatuh

dilakukan pada pukul 16.00. kedalam jurang dan posisi

Setelah operasi pasien dipindah pasien berada di reruntuhan

ke Ruang ICU RST. Setelah 3 meja dan kursi. Akhirnya oleh

hari dirawat di ICU, dan kondisi keluarga dibawa ke RS Panti

pasien mulai membaik, pasien Nirmala dan dilakukan operasi

dipindah keruang dahlia RST. craniotomi. Setelah 3 hari

Diruang dahlia pasien memakai pasca operasi, pasien dipindah

nasal canul 3 lpm karena masih ke icu RST. Setalah 15 hari di

sesak dengan RR 26x/mnt. Selain ICU, px dipindah keruang

itu pasien juga mengeluh nyeri seruni RST. Diruang seruni

pada kaki kirinya post op ORIF, pasien memakai nasal canul 3

nyeri seperti disayat, nyeri pada lpm dengan RR 28x/mnt.

sekitar luka post op ORIF, Selain itu, Ibu pasien

dengan skala 6-7, nyeri yang mengatakan bahwa anaknya

dirasakan hilang timbul. hanya tidur ditempat tidur

selama kurang lebih 20 hari

sejak MRS.

Riwayat Penyakit Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan

Dahulu sebelumnya pasien tidak pernah sebelumnya pasien tidak

sakit sampai dirawat di RS. pernah sakit sampai dirawat di

Hanya pernah sakit flu dan batuk, RS. Hanya pernah sakit flu dan

oleh keluarga diobati dengan obat batuk, oleh keluarga diobati

dengan obat yang dijual

 yang dijual diwarung atau apotik diwarung atau apotik dekat

dekat rumah. rumah

Riwayat Penyakit Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan

Keluarga dikeluarganya tidak ada yang dikeluarganya tidak ada yang

menderita penyakit menurun menderita penyakit menurun

seperti Hipertensi dan DM. Juga seperti Hipertensi dan DM.

dikeluarganya tidak ada yang Juga dikeluarganya tidak ada

menderita penyakit menular yang menderita penyakit

seperti TB dan Hepatitis. menular seperti TB dan

Hepatitis.

Riwayat Psikososial

Spiritual :

a.Konsep Diri 1.Body image 1.Body image

klien mengatakan bersyukur keluarga mengatakan

masih bisa selamat setelah bersyukur pasien masih bisa

kecelakaan dan memiliki keadaan selamat setelah kecelakaan dan

tubuh seperti saat ini walaupun memiliki keadaan tubuh seperti

telah operasi craniotomi dan saat ini.

fraktur kaki kiri.

2.Harga Diri

harga diri klien baik, klien dapat 2.Harga Diri

menerima keadaannya sekarang

3.Ideal diri

3.Ideal diri
 klien berharap ingin segera Keluarga klien berharap ingin

sembuh dan dan segera pulang anaknya segera sembuh dan

karena opname di RS tidak enak. segera pulang kerumah.

4.Peran 4.Peran

klien berperan sebagai kepala Keluarga klien ingin anaknya

keluarga dirumah dan dan segera pulih agar dapat

sebagai pasien di RS melanjutkan pendidikannya.

5.Identitas diri:

5.Identitas diri:

klien dapat menyebutkan nama,

b.Sosial alamat, dan umurnya kepada b.Hubungan klien dengan

perawat. keluarga tampak baik yang

b.Hubungan klien dengan ditandai dengan selama di RS

keluarga tampak baik yang klien ditemani oleh ibunya.

ditandai dengan selama di RS

klien ditemani oleh istri dan

anaknya. Hubungan klien dengan

perawat tampak baik yang

c.Spiritual ditandai dengan klien kooperatif. c.Ibu pasien mengatakan

c.Klien mengatakan dirinya tidak bahwa dirinya selalu berdoa

mampu untuk melaksanakan kepada Allah SWT agar

sholat 5 waktu, sehingga di RS anaknya lekas diberi

klien hanya berdoa didalam hati. kesembuhan.

3) Perubahan Pola Kesehatan (Pendekatan Gordon/Pendekatan Sistem)

Pola Kesehatan Klien 1 Klien 2

1.Makan Keluarga pasien Keluarga pasien

mengatakan pasien makan mengatakan bahwa pasien

dengan bubur 3 kali sehari, makan hanya melalui

makan hanya NGT. Tiap 2 jam sekali

menghabiskan 2 sampai 3 keluarga selalu memberi

sendok. makan ± 2 spuit 50cc

sonde.

2.Minum Keluarga pasien Keluarga pasien

mengatakan pasien minum mengatakan bahwa pasien

air putih dengan cara minum air putih melalui

diminumkan perlahan NGT. Tiap 2 jam sekali

lahan dengan sendok keluarga selalu memberi

minum ± 2 spuit 50cc air

putih.

3.Eliminasi BAB Keluarga pasien Keluarga pasien

mengatakan bahwa di RS mengatakan bahwa px

px BAB menggunakan BAB menggunakan

pampers, setiap hari ganti pampers. Setia hari

pempers. BAB lunak tapi pampers ganti, BAB agak

sedikit, bau khas feses. cair, bau khas feses.

4.Eliminasi BAK Keluarga pasien Keluarga pasien

mengatakan bahwa pasien mengatakan bahwa pasien

BAK melalui kateter. BAK melalui kateter.

Selama 24 jam jumlah Selama 24 jam pasien

 urine yang keluar di urine BAK jumlah urine didalam

bag ± 1000 cc. urine bag ± 500 CC

5.Istirahat Tidur Keluarga pasien Keluarga pasien

mengatakan bahwa pasien mengatakan bahwa pasien

selama di RS tidur malam selama di RS di Ruang

pukul 20.30 sampai 05.30. Seruni tidur malam pukul

dan tidur siang pukul 12.30 21.00 sampai pukul 05.00.

sampai 15.00. dan jarang sekali tidur

siang.

6.Aktivitas Keluarga pasien Keluarga pasien

mengatakan selama di RS mengatakan selama di RS

pasien hanya terbaring pasien hanya terbaring

ditempat tidur dan semua ditempat tidur dan semua

kebutuhannya dibantu kebutuhannya dibantu

perawat dan keluarga (total perawat dan keluarga (total

care) care)

4) Pemeriksaan fisik (pendekatan head to toe)

Observasi Klien 1 Klien 2

1.TTV 1. TD : 130/80 1.TD : 120/80

N : 88 X/mnt N: 95x/mnt

S :36,5ºC S :37,2ºC

RR : 26x/mnt RR : 28 x/mnt

2. GCS 2.GCS : 3/5/5 2.GCS : 4/1/3

3.Kesadaran 3. somnolen 3. Somnolen

A.Pemeriksaan Fisik :

1.Kepala Bentuk kepala tidak simetris Bentuk kepala simetris,

karena ada bekas operasi di dahi Terdapat jahitan bekas

yang dibalut kasa, terdapat lesi operasi dikepala, tidak ada

pada kulit kepala bagian pipi, benjolan abnormal

tidak ada benjolan abnormal,

terdapat nyeri tekan pada kepala

terutana pada bekas operasi.

2.Rambut Persebaran rambut tidak merata Rambut botak, terdapat

karena ada bekas jahitan bekas jahitan pada kepala.

dikepala, tidak terdapat

ketombe, warna rambut putih.

3.Wajah Wajah tampak lebam terutama Wajah simetris, tidak ada lesi

bagian pipi, terdapat darah yang pada kulit wajah, tidak ada

sudah mengering dibagian cyanosis., tidak ada nyeri

hidung, ada bekas jahitan tekan pada wajah.

dibagian hidung,

4.Mata Kelopak mata tampak lebam Mata simetris, pupil isokor

berwarna keunguan, pupil isokor kiri dan kanan, konjungtiva

kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

tidak anemis, sklera tidak ikterik.

ikterik,

5.Hidung Septumnasi ditengah, tidak ada Septumnasi ditengah, tidak

polip hidung, terdapat jahitan ada polip hidung, Terdapat

pada hidung,terdapat darah yang alat bantu nafas nasal canul 3

mengering pada lubang hidung. lpm, terdapat NGT.

 Terdapat alat bantu nafas nasal

canul 3 lpm.

6.Telinga Bentuk telinga simetris, tidak Bentuk telinga simetris, tidak

ada benjolan abnormal,tidak ada ada benjolan abnormal,tidak

lesi, tidak ada nyeri tekan pada ada lesi, tidak ada nyeri

daun telinga,membran telinga tekan pada daun

tampak utuh,tidak ada telinga,membran telinga

perdarahan pada telinga. tampak utuh,tidak ada

perdarahan pada telinga.

7.Mulut bibir tampak lebam, terdapat Mukosa bibir kering, gigi

darah yang sudah mengering di tampak kotor, mulut berbau,

gusi, gigi tampak kotor, tidak tidak ada pembesaran tonsil.

ada pembesaran tonsil.

8.Leher Tidak ada deformitas pada leher, Terdapat trakeostomi.

trakea ditengah,tidak ada

pembesaran kelenjar limfe, tidak

ada pembesaran JVP.

B.Integumen (Kulit dan Kulit berwarna sawo matang, Kulit berwarna sawo matang,

Kuku) terdapat lesi pada kulit kepala terdapat lesi pada kulit

dan kaki kiri, tidak terdapat kepala, tidak terdapat

cyanosis, CRT<1detik cyanosis, CRT<1detik

C.Pemeriksaan Payudara simetris, tidak ada Payudara simetris, tidak ada

Payudara dan Ketiak benjolan abnormal. benjolan abnormal.

D.Pemeriksaan

Thorax/Dada
1.Paru Bentuk dada simetris, tidak ada Bentuk dada simetris, tidak

benjolan abnormal, RR 26x/mnt, ada benjolan abnormal, RR

terdapat suara tambahan ronchi 28x/mnt, terdapat suara

pada lobus kanan dan kiri atas. tambahan ronchi pada lobus

kanan atas,tengah dan

bawah.

2.Jantung Tidak ada pembesaran vena Tidak ada pembesaran vena

jugularis, Tidak tampak ictus jugularis, Tidak tampak ictus

cordis pada ICS V, bunyi cordis pada ICS V, bunyi

jantung tunggal (tidak ada bunyi jantung tunggal (tidak ada

jantung tambahan seperti bunyi jantung tambahan

murmur), Nadi 90x/menit, TD seperti murmur), Nadi

130/70 mmHg. 88x/menit, TD 120/80

mmHg.

E.Pemeriksaan Bentuk abdomen datar, tidak ada Bentuk abdomen datar, tidak

Abdomen lesi pada abdomen, bising usus ada lesi pada abdomen,

12x/mnt,tidak ada nyeri tekan bising usus 12x/mnt,tidak

pada titik mc burney, tidak ada ada nyeri tekan pada titik mc

nyeri tekan pada hepar, perkusi burney, tidak ada nyeri tekan

terdengar tympani. pada hepar, perkusi terdengar

tympani.

F.Genetalia-Anus Terdapat keteter pada genetalia, Terdapat keteter pada

tidak ada tanda tanda infeksi genetalia, tidak ada tanda

seperti kemerahan,nyeri,dan tanda infeksi seperti

pembengkakan kemerahan, nyeri,dan

pembengkakan
 G.Muskuloskeletal Terdapat luka bekas operasi di Ekstremitas superior dekstra

kaki sebelah kiri(tibia fibula) sinistra dan ektremitas

terbungkus kasa dan tensocrap, inferior dekstra sinistra dapat

terdapat deformitas,nyeri tekan, bergerak fleksi abnormal.

Klien tampak lemah, klien Kaki dan tangan pasien dapat

hanya terbaring di tempat tidur, bergerak diluar kendali

semua aktivitas membutuhkan pasien.

bantuan dan alat bantu (Skala : Kekuatan otot

3), Ekstremitas superior dekstra 3 3

sinistra dan inferior dekstra 3 3

dapat digerakkan dengan baik,

mampu melawan tahanan dan

gravitasi,sedangkan ektremitas

inferior sinistra gerakan terbatas

dan tidak mampu melawan

tahanan serta gravitasi.

Kekuatan otot 5 5

5 3

5) Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Klien 1 Klien 2

1.Lab:Pemeriksaan Darah Tanggal 5 Juni 2016 Tanggal 6 juni 2016

Hematologi Hemoglobin 9,5 (14,4-

Hb 14,3 ( 12-17 17,5)

mg/dl)
Leukosit 13.300 (4-10 Lekosit 24.160 (4-

ribu/cmm) 10rb/cmm)

Trombosit 317.000 (150- Trombosit 235rb (150-452

450 ribu) rb)

PCV 39,1 (40-50%) PCV 27,0 (40-50%)

Faal ginjal Tanggal 07-06-2016

Ureum 33 (15-45 mg/dl) Hb 9,7 (14,4-17,5)

Kreatinin 1,08 (0,7-1,4 Lekosit 15.700 (4-10

mg/dl) rb/cmm)

LED 42 (4-20 mm/1jam)

Tanggal 6 Juni 2016 Trombosit 158.000 (150-

Hematologi 450 rb)

Hb 9,8 ( 12-17 PCV 26,7 (40-50%)

mg/dl) Tanggal 08/06/2016

Leukosit 15.700 (4-10 Hb 11,3(14,4-17,5)

ribu/cmm) Lekosit 11.300 (4-

Trombosit 158.000 (150- 10ribu/cmm)

450 ribu) LED 43 (4-20 mm/1jam)

PCV 26,7 (40-50%) Trombosit 128.000 (150-

450rb)

Tanggal 7 Juni 2016 PCV 31,3 (40-50%)

Hematologi / Post tranfusi

PRC 1 labu

Hb 11,3 ( 12-17

mg/dl)
 Leukosit 11.300 (4-10

ribu/cmm)

Trombosit 128.000 (150-

450 ribu)

PCV 31,3 (40-50%)

2.CT-scan CT-scan kepala hasil CT Scan kepala hasil

bacaan : open fraktur os bacaan : EDH + SAH

frontalis + open fraktur

cruris sinistra.
4.1.3 Analisa Data

Analisis Data Etiologi Masalah

Klien 1

Data subyektif : Cedera kepala Pola napas tidak efektif

Pasien mengatakan masih

merasa sesak napas apabila Hematoma

nasal canul yang dipakai

dilepas. TIK

Data Obyektif :

-RR : 26x/mnt Perubahan perfusi jaringan

-Pernapasan dangkal serebral

- RH + + WH - -

- - - - Hipoksia jaringan

- -

-terdapat alat bantu nafas Pernafasan dangkal

(Nasal canul 3lpm)

-TTV

TD : 130/70 mmHg

N : 90x/menit

RR : 26x/menit

S: 37ºC

-Hb 9,8 (14,4-17,5)

Data subyektif :

Gangguan nyaman nyeri

Klien mengeluh nyeri pada Trauma Langsung

kaki kirinya post op ORIF,

nyeri seperti disayat, nyeri Fraktur Cruris Sinistra

pada sekitar luka post op

ORIF, dengan skala 6-7, Diskontinuitas Tulang

nyeri yang dirasakan hilang

timbul Pergeseran Frakmen

Data obyektif : Tulang

Terdapat luka Post op ORIF

pada kaki sebelah kiri

(karakteristik luka : luka

insisi, panjang 20cm,

bengkak di sekitar luka),

luka dibalut softband

dengan tensocrap, klien

tampak meringis/grimace,

deformitas

TTV :

TD : 130/80

N : 88 X/mnt

S :36,5ºC

RR : 26x/mnt

Resiko Tinggi Terhadap

Data Subyektif : Fraktur cruris sinistra Infeksi

Data Obyektif : Tindakan invasif/ ORIF

-terdapat bekas jahitan

pada kaki kiri Luka insisi/laserasi kulit

-tidak terdapat pus

-tidak terdapat tanda-tanda Kerusakan integritas

perdarahan.

-tidak ada kemerahan pada

luka

-jahitan menyatu

Leukosit 13.300 (4-10

ribu/cmm)

Klien 2

Data Subyektif : Cedera kepala Ketidakefektifan pola

Keluarga pasien nafas

mengatakan bahwa pasien Hematoma

sering batuk batuk tapi

dahak susah keluar TIK

Data Obyektif :

-RH + - WH - - Perubahan perfusi jaringan

+ - - - serebral (disfungsi

+ - - neuromuskular)

- RR = 28x/mnt Hipoksia jaringan

- pernafasan dangkal

-dispnea Pernafasan dangkal

-terdapat alat bantu nafas

nasal canul 3 lpm

-hb 9,5

Data Subyektif : Perubahan perfusi jaringan Hambatan mobilitas fisik

Keluarga pasien serebral

mengatakan selama di RS

pasien hanya terbaring Kerusakan hemisfer

ditempat tidur dan semua motorik

kebutuhannya dibantu

perawat dan keluarga. Penurunan kekuatan dan

Data Obyektif : tahanan otot

-pasien bed rest ditempat

tidur

-pasien tidak mampu

melakukan sendiri miring

kanan-kiri

Data Subyektif : Cedera Kepala Resiko infeksi

hipoksia jaringan

Data Obyektif :

-terdapat luka post op dispnea

trakestomi

-terdapat balutan disekitar tindakan

luka invasif/trakeostomi

-balutan tampak kotor

-tidak ada tanda kemerahan kerusakan integritas kulit

pada luka trakeostomi

 -Leukosit 13.300 (4-10

ribu/cmm)

4.1.4 Diagnosis Keperawatan

Data Problem (masalah) Etiologi (Penyebab+ tanda

dan gejala)

Klien 1

Data subyektif : Pola napas tidak efektif Disfungsi neurologis

Pasien mengatakan masih

merasa sesak napas apabila

nasal canul yang dipakai

dilepas.

Data Obyektif :

-RR : 26x/mnt

-pernapasan dangkal

-terdapat alat bantu nafas (Nasal

canul 3lpm)

-hb 9,5 (14,4-17,5)

-RH + + WH - -

- - - -

- -

Data subyektif : Gangguan Nyaman Nyeri Fraktur Cruris Sinistra

Klien mengeluh nyeri pada kaki

kirinya post op ORIF, nyeri

seperti disayat, nyeri pada

sekitar luka post op ORIF,

dengan skala 6-7, nyeri yang

dirasakan hilang timbul

Data Obyektif :

-wajah tampak menyeringai

-sesekali pasien merintih

-terdapat luka post op ORIF

pada bagian kaki kiri.

TTV :

TD : 130/70 mmHg

N : 90x/menit

RR : 26x/menit

S: 37ºC

Data Subyektif : Resiko tinggi terhadap Kerusakan integritas kulit

infeksi

Data Obyektif :

-terdapat bekas jahitan pada

kaki kiri

-tidak terdapat pus

-tidak terdapat tanda-tanda

perdarahan
-lekosit : 13.300

Klien 2

Data Subyektif : Ketidakefektifan Pola Disfungsi neurologis

Keluarga pasien mengatakan Napas

bahwa nafas pasien agak cepat

dan sering batuk batuk tapi

dahak susah keluar

Data Obyektif :

-RH + -

+ -

WH - -

- -

- RR = 28x/mnt

-dispnea

-terdapat alat bantu nafas nasal

canul 3 lpm

Data Subyektif : Hambatan mobilitas fisik Penurunan kekuatan otot

Keluarga pasien mengatakan

selama di RS pasien hanya

terbaring ditempat tidur dan

semua kebutuhannya dibantu

perawat dan keluarga.

Data Obyektif :

-pasien bed rest ditempat tidur

-pasien tidak mampu melakukan

sendiri miring kanan-kiri

Data Subyektif : Resiko infeksi kerusakan integritas kulit

Data Obyektif :

terdapat luka post op trakestomi

-terdapat balutan disekitar luka

-balutan tampak kotor

-tidak ada tanda kemerahan

pada luka trakeostomi

-Leukosit 13.300 (4-10

ribu/cmm)
 4.1.5 Intervensi

Diagnosis Keperawatan Intervensi (NIC) Rasional

(Tujuan,Kriteria Hasil)

Klien 1

Pola nafas tidak efektif 1. 1.Posisikan pasien untuk 1.Posisi Semifowler

berhubungan dengan memaksimalkan ventilasi membantu dalam ekspanasi

kerusakan neurologis. Setelah (posisi head up 30º) otot-otot pernapasan

dilakukan perawatan 3x24 dengan pengaruh gravitasi.

jam, klien menunjukkan:

NOC : 2. Auskultasi suara nafas, 2.mengetahui adanya suara

v 1.Memelihara kebersihan paru catat adanya suara tambahan tambahan seperti wheezing

paru dan bebas dari tanda tanda

2. 3.Keluarkan sekret dengan atau ronchi

distress pernafasan. batuk atau suction 3.membersihkan jalan nafas

2.Tidak terdaoat pernapasan

3. 4.Observasi pernapasan, TTV

dangkal dan suara napas

4. 5.Kolaborasi dengan tim

tambahan medis dalam pemberian 4.Mengetahui pernapasan

V3..Mendemonstrasikan batuk oksigen dan nebulizer bila dan TTV dalam batas

efektif dan suara nafas yang perlu normal atau tidak

bersih, tidak ada sianosis dan

5. 6.Kolaborasi dengan tim

dyspneu (mampu medis dalam pemberian terapi 5.membantu memenuhi

mengeluarkan sputum, mampu

6. kebutuhan oksigen
 bernafas dengan mudah, tidak 6.Memberikan terapi yang

ada pursed lips) tepat kepada pasien

4.Tanda tanda vital dalam

rentang normal

Gangguan Nyaman Nyeri 1. Kaji skala nyeri dan 1. Mengetahui

berhubungan prosedure frekwensi nyeri secara perkembangan skala

invasive. Setelah dilakukan berkala . nyeri yang dirasakan

tindakan keperawatan 3x24 2. Tinggikan ekstremitas klien.

jam diharapkan : yang sakit/cedera 2. Meningkatkan aliran

NOC : balik vena, mengurangi

1.Mampu mengontrol nyeri 3. Lakukan dan awasi edema dan nyeri.

(tahu penyebab nyeri, mampu latihan otot isometrik 3. Mempertahankan

menggunakan tehnik dan ROM akti/pasif. kekuatan/mobilitas otot

nonfarmakologi untuk 4. Ajarkan tekhnik yang sakit

mengurangi nyeri, mencari relaksasi/distraksi. 4. Mengurangi

bantuan) 5. Observasi adanya rangsangan nyeri

v Melaporkan bahwa nyeri keluhan nyeri yang dengan tindakan non

berkurang dengan tidak biasa (dalam,tidak farmakologi

menggunakan manajemen hilang dengan 5. Deteksi dini adanya

nyeri analgesik) komplikasi

v Mampu mengenali nyeri (skala, 6. Kolaborasi untuk (infeksi,iskemi jaringan

intensitas, frekuensi dan tanda pemberian analgesik dll)

nyeri) 6. Mengurangi

v Menyatakan rasa nyaman rangsangan nyeri

setelah nyeri berkurang dengan farmakologi

v Tanda vital dalam rentang

normal

Resiko tinggi terhadap infeksi 1. Observasi tanda tanda 1. Mengidentifikasi tanda

berhubungan dengan prosedur vital. tanda peradangan

invasive. Setelah dilakukan 2. Lakukan perawatan luka terutama bila suhu

tindakan keperawatan 3x24 dengan teknik aseptik. meningkat.

jam, diharapkan : 3. Lakukan perawatan 2. Mengendalikan

NOC : terhadap prosedur inpasif penyebaran mikro

1.Klien bebas dari tanda dan seperti infus, kateter, dll organisme patogen.

gejala infeksi 4. Intruksikan klien untuk 3. Untuk mengurangi

v 2.Menunjukkan kemampuan tidak menyentuh daerah resiko infeksi

untuk mencegah timbulnya yang luka. nosokomial.

infeksi 5. Kaji tonus otot, reflek 4. Untuk mengurangi

v 3.Jumlah leukosit dalam batas tendor, dan kemampuan resiko kontaminasi.

normal bicara. 5. Kekakuan otot, spasma

v 4.Menunjukkan perilaku hidup 6. Bila ada tanda infeksi tonus oto rahang

sehat kolaborasi untuk menunjukkan terjadinya

pemeriksaan darah / tetanus.

hematologi. 6. Penurunan HB dan

7. Kolaborasi untuk peninggkatan leokosit

pemberian antibiotik. bisa terjadi akibat

terjadinya proses

infeksi.

7. Antibiotik mencegah

perkembangan mikro

organisme patogen.
 Klien 2

Pola nafas tidak efektif 7. 1.Posisikan pasien untuk 1. Posisi Semifowler

berhubungan dengan memaksimalkan ventilasi membantu dalam ekspanasi

kerusakan neurologis. Setelah (posisi head up 30º) otot-otot pernapasan

dilakukan perawatan 3x24 dengan pengaruh gravitasi.

jam, klien menunjukkan: 2. Auskultasi suara nafas,

NOC : catat adanya suara tambahan 2.mengetahui adanya suara

v 1.Memelihara kebersihan paru

8. 3.Keluarkan sekret dengan tambahan seperti wheezing

paru dan bebas dari tanda tanda batuk atau suction atau ronchi

distress pernafasan. 9. 4.Observasi pernapasan, TTV 3.membersihkan jalan nafas

2.Tidak terdaoat pernapasan

10. 5.Kolaborasi dengan tim

dangkal dan suara napas medis dalam pemberian

tambahan oksigen dan nebulizer bila 4.Mengetahui pernapasan

V3..Mendemonstrasikan batuk perlu dan TTV dalam batas

efektif dan suara nafas yang

11. 6.Kolaborasi dengan tim normal atau tidak

bersih, tidak ada sianosis dan medis dalam pemberian terapi

dyspneu (mampu
12. 5.membantu memenuhi

mengeluarkan sputum, mampu kebutuhan oksigen

bernafas dengan mudah, tidak 6.Memberikan terapi yang

ada pursed lips) tepat kepada pasien

4.Tanda tanda vital dalam

rentang normal

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan dalam waktu 1. Kaji derajat imobilitas 1. Klien mungkin

3x24 jam Hambatan mobilitas yang dihasilkan oleh dibatasi oleh persepsi

cedera dan perhatikan tentang keterbatasan

 fisik dapat teratasi dengan persepsi klien terhadap fisik aktual sehingga

kriteria hasil : imobilisasi. perlu

- -Klien menunjukkan tingkat 2. Dorong partisipasi pada informasi/intervensi

mobilitas optimal aktivitas di atas tempat untuk meningkatkan

- - Klien mampu melakukan tidur ( TV,Koran,barang kemajuan kesehatan .

mobilisasi di atas tempat pribadi) 2. Memberikan

tidur 3. Intruksikan dan ajarkan kesempatan untuk

- - Klien mampu klien untuk latihan otot mengeluarkan energi.

mempertahankan mobilitas isometrik mulai dengan 3. Kontraksi otot

optimal dengan karakteristik ektremitas yang sakit isometrik tanpa

- 0 = Mandiri penuh 4. Intruksikan dan ajarkan mengerakkan

- 1 = Memerlukan alat bantu klien untuk latihan ROM ekstremitas membantu

- 2 = Memerlukan bantuan aktif/pasif pada mempertahankan

orang lain ektremitas yang sehat kekuatan dan massa

- 3 = Memerlukan bantuan 5. Berikan papan kaki, otot ektremitas yang

orang lain dan alat bantu bebat pergelangan, fraktur.

4 = Ketergantungan tidak gulungan trokanter, yang 4. Meningkatkanaliran

berpartisipasi dalam aktivitas sesuai. darah ke otot dan

6. Pantau TTVsebelum dan tulang untuk

sesudah melakukan meningkatkan tonus

aktivitas,perhatikan otot, mempertahankan

adanya keluhan pusing gerak sendi, mencegah

7. Ubah posisi secara kontraktur, dan atrofi.

periodik 5. Mempertahankan

posisi fungsional
 ektremitas dan

mencegah komplikasi

6. Hipotensi postural

adalah masalah umum

yang menyertai tirah

baring

7. Mencegah komplikasi

pernapasan/ kulit

seperti

dekubitus,pneumonia

Resiko tinggi terhadap infeksi 1. Observasi tanda tanda vital. 1. Mengidentifikasi

berhubungan dengan prosedur 2. Lakukan perawatan luka tanda tanda

invasive. Setelah dilakukan dengan teknik aseptik. peradangan

tindakan keperawatan 3x24 3. Lakukan perawatan terutama bila suhu

jam, diharapkan : terhadap prosedur inpasif meningkat.

NOC : seperti infus, kateter, dll 2. Mengendalikan

1.Klien bebas dari tanda dan 4. Intruksikan klien untuk penyebaran mikro

gejala infeksi tidak menyentuh daerah organisme patogen.

v 2.Menunjukkan kemampuan yang luka. 3. Untuk mengurangi

untuk mencegah timbulnya 5. Kaji tonus otot, reflek resiko infeksi

infeksi tendor, dan kemampuan nosokomial.

v 3.Jumlah leukosit dalam batas bicara. 4. Untuk mengurangi

normal 6. Bila ada tanda infeksi resiko kontaminasi.

v 4.Menunjukkan perilaku hidup kolaborasi untuk 5. Kekakuan otot, spasma

sehat pemeriksaan darah / tonus otot rahang

hematologi.
7. Kolaborasi untuk menunjukkan terjadinya

pemberian antibiotik. tetanus.

6. Penurunan HB dan

peninggkatan leokosit

bisa terjadi akibat

terjadinya proses

infeksi.

7. Antibiotik mencegah

perkembangan mikro

organisme patogen.
4.1.6 Implementasi

Pelaksanaan Hari 1 Hari 2 Hari 3

Jam Kegiatan
Klien 1 Dx 1
07.00 -Melakukan inform consent
serta menjelaskan tujuan
perawatan
08.00 -Mengkaji pernapasan
pasien : pergerakan dinding
dada simetris, pernapasan
dangkal, RR
26x/mnt,dispnea
08.30 - Melakukan auskultasi
suara napas : terdapat suara
tambahan ronchi dilobus
kanan dan kiri atas.
09.00 -mempertahankan O2 nasal
canul 3 lpm
10.00 -membantu memberikan
posisi head up 30º atau 1
bantal dikepala pasien.
Jam Kegiatan Jam Kegiatan
Dx 1 Dx 1
08.00 -Mengkaji pernapasan 08.00 -Mengkaji pernapasan pasien :
pasien : pergerakan pergerakan dinding dada simetris, RR
dinding dada simetris, RR 20x/mnt,sesak berkurang.
24x/mnt,sesak berkurang. 08.30 - Melakukan auskultasi suara napas :
08.30 - Melakukan auskultasi tidak ada suara tambahan seperti
suara napas : ronchi wheezing atau ronchi.
terdengar di lobus kiri
atas aja. Dx 2
09.00 -Mempertahankan O2 10.00 -Mengkaji perasaan nyeri yang
nasal canul 3 lpm, dan dirasakan klien (nyeri skala 4-5)
head up 30º. 10.30 -Mengevaluasi pelaksanaan teknik
nafas dalam yang telah diajarkan
10.00 Hasil visite dr.Khrisna sebelumnya (klien mampu
bahwa jika besok pasien memeragakan teknik nafas dalam yang
sudah tidak sesak, NC baik dan benar)
bisa dilepas, terapi tetap Dx 3
lanjut : 11.00 -Melakukan rawat luka pada kaki kiri

10.30 Mengganti cairan infus
Dx 2
12.00 -mengkaji skala nyeri yang
dirasakan (skala nyeri 6-7)
-Mengajarkan teknik
relaksasi (nafas dalam)
-Observasi TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 82x/mnt
S : 36,5ºc
RR : 26x/mnt
12.30 -kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
injeksi ranitidin 50 mg
(3cc), ceftriaxone 1 gr
(5cc), ketorolac 30 mg
(5cc).
Dx3
15.00
-ceftriaxone 2x1 gr (inspeksi kondisi luka, tidak ada tanda
-ketorolac 3x30 mg tanda infeksi seperti kemerahan,tidak
-ranitidin 2x50 mg ada pus, jahitan mulai menyatu, tidak
- levofloxacin 1x750mg ada perdarahan,menganti kasa yang
Dx 2 kotor dengan kasa steril,
14.00 -Mengkaji perasaan nyeri membersihkan luka dengan NS)
yang di rasakan (nyeri
14.30 skala 5-6)
-Mengajarkan tekhnik
distraksi (klien
kooperatif)
-Mengobservasi adanya
keluhan nyeri yang tidak
biasa (klien kooperatif)
Dx 3
16.00 Mengkaji ada tidaknya
nya tanda infeksi (sekitar
luka terlihat masih
bengkak, balutan tampak
kotor)
-Observasi TTV
TD : 130/80 mmHg
 -Menjelaskan tentang N : 82x/mnt
proses terjadinya infeksi S : 36,5ºc
(klien koorperatif karena RR : 26x/mnt
ingin segera sembuh)
16.00
-Mengobservasi balutan
pada luka(balutan terlihat
ada bekas darah yang
merembes

Klien 2 Dx 1 Dx 1 Dx 1
08.00 -Melakukan inform consent 07.40 Kolaborasi dengan tim 07.30 - Kolaborasi dengan tim medis dalam
serta menjelaskan tujuan medis dalam pemberian pemberian terapi :
perawatan terapi : -levofloxacine 1x175 mg
-levofloxacine 1x175 mg -antrain 3x1 gr
09.00 - Melakukan auskultasi -antrain 3x1 gr -ranitidine 2x1 gr
suara napas : terdengar -ranitidine 2x1 gr
suara tambahan ronchi pada 08.30 Melakukan suction pada trakeostomi
lobus kanan dan kiri atas. 08.00 - melakukan suction pada
RR = 28x/mnt trakeostomi -Mengevaluasi pernapasan :
 - pernafasan dangkal
-dispnea (+)
-melakukan suction pada
trakeostomi dan sekret
dapat keluar
11.00 - mengganti kasa balutan
pada trakeostomi.
-Mempertahankan O2 nasal
canul 3 lpm dan head up
30º
Dx 2
15.00 -Mengkaji tingkat
imobilisasi(klien tidak
mampu duduk sendiri
15.30 semua aktivitas di bantu)
-Mengajarkan latihan otot
isometrik dan ROM
aktif/pasif (klien
kooperatif)
16.00 -Mengubah posisi klien
miring ke kiri/kanan (klien
Ronchi terdengar pada lobus kanan
08.10 -Mengkaji pernapasan tengah dan bawah
pasien (RR,suara napas, RR : 26x/mnt (pernapasan dangkal)
kedalaman pernapasan) : -dispnea (+)
ronchi terdengar pada - mempertahankan O2 3lpm dan head
lobus kanan atas,tengah up 30º (1bantal kepala)
dan bawah.
-RR : 26x/mnt Dx 2
-dispnea (+) 11.00 Mengevaluasi tingkat mobilitas (klien
-mempertahankan O2 belum mampu miring kiri dan miring
3lpm dan head up 30º kanan secara mandiri, butuh bantuan
(1bantal kepala) perawat atau keluarga)
Dx 2
10.00 -Mengevaluasi tingkat 11.30 -KIE kepada keluarga untuk tetap
mobilitas (klien belum melakukan ROM pasif untuk
mampu miring kiri dan mencegah terjadinya decubitus
miring kanan secara Dx 3
mandiri, butuh bantuan 14.00 -mengobservasi balutan pada
perawat atau keluarga) trakeostomi
10.30 14.30 Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi :
 belum mampu untuk miring -Mengukur TTV sebelum -levofloxacine 1x175 mg
sendiri) latihan aktivitas -antrain 3x1 gr
-Mengukur TTV (TD:120/80) -ranitidine 2x1 gr
(TD:120/80 N:88 RR:28 Mengukur 15.00 TTV(TD:120/80 N:88 RR:26 S:37)
Dx 3 S:37) TTV(TD:120/80 N:88
16.30 Dx 3 RR:26 S:37)
-Menjelaskan kepada 14.00
keluarga tentang proses
penyembuhan bertahap -mengobservasi kondisi
pasien cedera kepala 14.30 balutan luka trakeostomi
17.00
-Rawat luka trakeostomi - Mengukur
-Menjelaskan kepada TTV(TD:120/80 N:88
keluarga cara perawatan 21.30 RR:26 S:37)
pasien cedera kepala
Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapi :
-levofloxacine 1x175 mg
-antrain 3x1 gr
-ranitidine 2x1 gr
4.1.7 Evaluasi

Evaluasi Hari 1 Hari 2 Hari 3

Klien 1 S: S: S:
Dx 1 Klien mengatakan masih sesak napas jika Klien mengatakan sudah tidak sesak napas
oksigen yang ia pakai dilepas O:
 O: Klien mengatakan bahwa sesak napas RH - - WH - -
-RR : 26x/mnt sudah berkurang
O: - - - -
- RH + + WH - -
-pasien mampu mengeluarkan sputum
- -
- - - - -RR : 24x/mnt
-pasien sudah tidak memakai alat bantu nafas
- RH - + WH - -
- - TTV
- - - - TD : 120/70 mmHg
-terdapat alat bantu nafas (Nasal canul
N : 86x/menit
3lpm) - -
RR : 20x/menit
-TTV -terdapat alat bantu napas (Nasal canul 3 S: 36,5ºC
TD : 130/70 mmHg lpm) A : masalah teratasi
N : 90x/menit -TTV P : hentikan intervensi
RR : 26x/menit TD : 120/80 mmHg
S: 37ºC N : 86x/menit
A : masalah belum teratasi RR : 24x/menit
P : lanjutkan intervensi S: 37ºC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Dx 2 S: S: S:
Klien mengatakan nyeri pada kaki Klien mengatakan masih terasa nyeri pada Klien mengatakan nyeri sudah agak berkurang,
kirinya yang patah bila digerakkan,nyeri kakinya yang patah,nyeri skala 5-6 klien sudah bisa mengerakkan kakinya yang
skala 6-7 O: patah
 O:
Terdapat luka Post op ORIF pada kaki
sebelah kiri (karakteristik luka : luka
insisi, panjang 20cm, bengkak di sekitar
luka), luka dibalut softband dengan
tensocrap, klien tampak
meringis/grimace, deformitas
TTV
TD : 130/70 mmHg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
S: 37ºC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Dx 3 S:
- -
O:
Terdapat luka post op ORIF pada kaki
kirinya (karakteristik luka : tampak
merah,luka insisi, bengkak), panjang
luka 18cm, luka dibalut dengan Kassa
dan tensocrap,terdapat bekas rembesan
darah pada balutan,balutan tampak kotor
Lekosit : 24.160 cmm
Terdapat luka Post op ORIF pada kaki O:
sebelah kiri (karakteristik luka : luka insisi, Terdapat luka Post op ORIF pada kaki sebelah
panjang 20cm, bengkak di sekitar luka), kiri (karakteristik luka : luka insisi, panjang
luka dibalut softband dengan tensocrap, 20cm, bengkak sudah berkurang), luka dibalut
klien tampak meringis/grimace, deformitas softband dengan tensocrap, klien tidak tampak
TTV meringis/grimace, deformitas
TD : 130/80 mmHg TTV
N : 86x/menit TD : 120/70 mmHg
RR : 20x/menit N : 88x/menit
S: 37ºC RR : 20x/menit
A : masalah belum teratasi S: 36,5ºC
P : lanjutkan intervensi A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S: S:
-
O: O:
Terdapat luka post op ORIF pada kaki Terdapat luka post op ORIF pada kaki kirinya
kirinya (karakteristik luka : tampak (karakteristik luka : tampak merah,luka insisi,
merah,luka insisi, bengkak), panjang luka bengkak), panjang luka 18cm, tidak ada tanda
18cm, luka dibalut dengan Kassa dan infeksi,jahitan sudah menutup,luka dibalut
tensocrap,terdapat bekas rembesan darah dengan Kassa dan tensocrap,balutan sudah di
pada balutan,balutan tampak kotor ganti baru
Lekosit : 15.700 cmm Lekosit : 11.300 cmm
 TTV TTV TTV
TD : 140/70 mmHg TD : 130/70 mmHg TD : 120/70 mmHg
Nd : 88x/menit Nd : 88x/menit Nd : 88x/menit
RR: 20x/menit RR: 20x/menit RR: 20x/menit
Sh : 36,5ºC Sh : 36,5ºC Sh : 36,5ºC
A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
Klien 2 Hari 1 Hari 2 Hari 3
Dx 1 S: S: S:
Keluarga mengatakan bahwa anaknya Keluarga mengatakan anaknya masih Keluarga mengatakan anaknya masih terlihat
nafas anaknya sudah tidak terlalu cepat terlihat sesak dan batuknya sudah sesak dan batuknya sudah berkurang
dan batuk sudah berkurang. berkurang

O : auskultasi suara napas setelah O : auskultasi suara napas setelah dilakukan

dilakukan suction didapatkan ronchi O : auskultasi suara napas setelah suction didapatkan ronchi masih terdengar pada
terdengar pada lobus kanan atas,tengah dilakukan suction didapatkan ronchi lobus kanan tengah dan bawah. Pada lobus kiri
dan bawah. Pada lobus kiri atas sudah terdengar pada lobus kanan atas, tengah atas sudah tidak terdengar.
tidak terdengar. dan bawah..
-RH + - WH - - RH - - WH - -

+ - - - + - - -
-RH + - WH - -
+ - + -
+ - - -
 - RR = 28x/mnt + - - RR = 26x/mnt

- pernafasan dangkal - RR = 26x/mnt - pernafasan dangkal

-dispnea (+) - pernafasan dangkal -dispnea (+)

-sekret dapat keluar memlalui suction -dispnea (+) -sekret dapat keluar melalui suction

A: masalah teratasi sebagian -sekret keluar sedikit melalui suction A : masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

P : lanjutkan intervensi

Dx 2 S: S: S:
Keluarga pasien mengatakan selama di Keluarga mengatakan pasien tidak Keluarga mengatakan sudah membantu
RS pasien hanya terbaring ditempat mampu miring kanan dan kiri secara melakukan ROM pasif kepada pasien sehari
tidur dan semua kebutuhannya dibantu mandiri. sekali.
perawat dan keluarga O:
O: O : kaki dan tangan klien dapat fleksi Tidak terdapat luka decubitus pada pasien, dan
Pasien tidak mampu miring kanan dan abnormal, bergerak diluar kendali namun keluarga kooperatif untuk membantu
kiri secara mandiri. Semua aktivitasnya tidak dapat melakukan ROM, sehingga melakukan ROM
dibantu oleh perawat dan keluarga. ROM dibantu perawat dan keluarga. A : masalah teratasi sebagian
A : masalah belum teratasi
A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
P : lanjutkan intervensi
P : lanjutkan intervensi
Dx 3 S: S: S:
O: O:
-balutan sekitar trakeostomi kotor O: - balutan trakeostomi bersih, tidak ada tanda-
-lekosit 9,5 -balutan trakeostomi bersih, tidak ada tanda infeksi
tanda-tanda infeksi -lekosit 11,3
A : masalah belum teratasi -Lekosit 9,7 A : masalah teratasi sebagian
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
P : lanjutkan intervensi
4.2 Pembahasan

4.2.1 Pengkajian

Pada pengkajian secara subyektif klien 1 dan klien 2 mempunyai persamaan

dalam keluhan utama yaitu klien mengalami sesak napas. Pasien 1 mengatakan

“saya masih sesak napas mbak”, sedangkan pasien 2 mengatakan “mbak anak saya

kok napasnya cepet ya, sering batuk batuk juga”. Untuk klien 1 dan 2 juga sama

sama mengalami kecelakaan lalu lintas. Perbedaan terletak pada perdarahan bagian

kepala. Pasien 1 diagnosa medis Epidural Hematom mengalami perdarahan pada

durameter dan tulang, biasanya sumber perdarahannya adalah robeknya arteri

meningica media. Pasien 2 juga mengalami Epidural Hematom ditambah dengan

Subarachnoid Hemorrhage yang artinya perdarahan kedalam ruang subarachnoid

diantara lapisan dalam (pia meter) dan lapisan tengah (arachnoid meter) pada

jaringan yang melindungi otak (meningen).

Pada pasien 1 dan 2 sama-sama mengalami sesak napas dan pernapasan dangkal.

RR pada pasien adalah 26x/mnt, dan pada pasien 2 28x/mnt, pernapasan cenderung

dangkal dan cepat. Pada pasien 1 dan 2 sama-sama menggunakan alat bantu napas

nasal canul 3 lpm. Letak perbedaan dari kedua pasien tersebut adalah, pasien 2

dilakukan trakeostomi dikarenakan terjadi perdarahan pada epidurah hematom,

subarachnoid haemoragik dan suspect efusi pleura. Sedangkan pasien 1 dengan

diagnosa epidurah hematom tidak dilakukan trakeostomi karena masih bisa dibantu

oksigen melalui hidung.

Menurut Arif Muttaqin (2008), Cedera kepala dapat menekan pusat

pernapasan sehingga terjadi penekanan dorongan pernapasan sentral dan gangguan

pada respon ventilasi. Hal tersebut dapat menyebabkan penurunan/hilangnya

kontrol pernapasan dan penurunan kemampuan pengembangan paru yang

mengakibatkan ketidaksesuaian dari perfusi ventilasi sehingga menyebabkan

ketidakefektifan pola napas, biasanya pasien yang mengalami hal demikian terdapat

tanda-tanda seperti pernafasan dangkal dan sesak napas. Epidurah hematom (EDH)

: hematom antara durameter dan tulang, biasanya sumber perdarahannya adalah

robeknya arteri meningica media. Ditandai dengan penurunan kesadaran dengan

ketidaksamaan neurologis sisi kiri dan kanan (hemiparese/plegi, pupil anisokor,

reflex patologis satu sisi)

Cedera kepala sedang dapat menimbulkan ketidakefektifan pola napas

karena terjadi penekanan pusat pernafasan akibat perdarahan pada otak. Ini

dibuktikan dengan keluhan pada kedua pasien yaitu mengeluh sesak napas. Selain

itu pada pasien ke 2 hasil foto thorak menunjukkan hasil bahwa ada suspect efusi

pleura, maka dapat disimpulkan pasien yang mengalami cedera kepala sedang

terjadi ketidakefektifan pola napas apalagi jika ditambah dengan penyakit paru

obstruktif lainnya, misal efusi pleura.

4.2.2 Diagnosis Keperawatan

Diagnosa utama yang muncul pada pasien 1 dan 2 yaitu Ketidakefektifan

pola napas yang berhubungan dengan disfungsi neurologis. Diagnosa ini muncul

pada klien 1 dan 2 yang ditandai dengan pasien mengeluh sesak napas, pernapasan

cenderung dangkal (RR pasien 1 26x/mnt, RR pasien 2 28x/mnt), dan Hb yang

jumlahnya dibawah normal (pasien 1 hb sebesar 9,7 dan pasien 2 jumlah hb sebesar

9,5). Menurut (Asmadi : 2008) ketidakefektifan pola napas adalah suatu kondisi

dimana pola napas, yaitu inspirasi & ekspirasi menunjukkan tidak normal (RR cepat

dan pernapasan dangkal). Penyebabnya adalah karena kelemahan & neurologis,

adanya hambatan di trakeobronkial, kecemasan, dll. Trauma serebral yang

mengubah tingkat kesadaran biasanya menimbulkan hipoventilasi alveolar karena

napas dangkal. Faktor ini akhirnya dapat menimbulkan gagal pernapasan, yang

mengakibatkan laju mortalitas tinggi diantara pasien cedera kepala. Pola

pernapasan berbeda dapat diidentifikasi bila terdapat disfungsi intrakranial.

Pada kedua pasien sama sama mengeluh sesak dan ditemukan RR melebihi

batas normal (pasien 1 26x/mnt dan pasien 2 28x/mnt), pernapasan dangkal,

terdapat alat bantu napas NC 3 lpm. Sehingga dari data subyektif dan data obyektif

yang ditemukan kedua pasien didiagnosa mengalami ketidakefektifan pola napas

berhubungan dengan disfungsi neurologis. Disfungsi neurologis adalah

peningkatan tekanan intrakranial yang dapat menyebabkan hipoksia. Cedera kepala

sedang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial sehingga dapat

menyebabkan hipoksia jaringan.

4.2.3 Perencanaan

Peneliti dalam melakukan perencanaan terhadap tindakan pada intinya sama

dengan teori yang telah ada. Perencanaan yang diambil yaitu posisi head up 30º (1

bantal), oksigenasi, Suction untuk membersihkan sputum saat pasien tidak mampu

mengeluarkannya secara mandiri, kolaborasi dengan tim medis dalam pemeriksaan

BGA,SPO2 dan pemberian terapi yang tepat untuk pasien.

Menurut Suzanne C Smletzer intervensi keperawatan untuk

mempertahankan jalan napas yang brtujuan untuk membangun dan

mempertahankan jalan napas yang adekuat. Otak sangat sensitif terhadap hipoksia

dan penurunan neurologik yang dapat buruk jika pasien hipoksia. Intervensi

tersebut meliputi, posisikan pasien head up 30º yang berguna untuk menurunkan
TIK,oksigenasi untuk membantu memenuhi kebutuhan O2 didalam tubuh, suction

jika dibutuhkan untuk mengeluarkan sputum, kolaborasi dengan tim medis dalam

memantau BGA untuk mengkaji kekuatan ventilasi, pengecekan SPO2 dan

pemberian terapi yang tepat untuk pasien.

Intervensi mandiri keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien cedera

kepala sedang adalah head up 30º, oksigenasi, suction dan intervensi kolaborasi

dengan tim medis dalam memantau BGA,SPO2,Ct-scan dan pemberian terapi yang

tepat untuk pasien.

4.2.4 Pelaksanaan

Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai dengan perencanaan

tindakan keperawatan yang telah dibuat, pada pasien 1 dan 2 sama sama dilakukan

head up 30º, oksigenasi, dan suction pada pasien ke 2 saja. Tindakan kolaborasi

dengan tim medis adalah pemberian terapi pada pasien 1 kolaborasi dengan tim

medis dalam pemberian injeksi ranitidin 50 mg (3cc), ceftriaxone 1 gr (5cc),

ketorolac 30 mg (5cc), pada pasien 2 pemberian terapi levofloxacine 1x175 mg,

antrain 3x1 gr, ranitidine 2x1 gr. Ada beberapa pelaksanaan tindakan keperawatan

diruangan yang tidak sesuai atau tidak dilakukan karena keterbatasan fasilitas,

misalnya pada pasien cedera kepala baik itu ringan,sedang bahkan berat harus

dilakukan cek BGA. Pada pasien ke 2 yang menggunakan trakeostomi, dengan RR

28x/mnt hanya dibantu NC 3lpm, seharusnya diberikan sungkup pada daerah

trakeostomi.

Dalam buku Keperawatan Medikal Bedah Brunner&Suddart, Analisa Gas

Darah Arteri bertujuan untuk menentukan adanya asidosis respiratorik dan alkolosis

respiratorik, serta untuk mengetahui apakah klien mengalami asidosis

metabolik,alkalosis metabolik, atau keduanya pada klien yang sudah lama

mengalami gangguan pertukaran gas. Selain itu, pemeriksaan ini juga sangat

penting untuk mengetahui oksigenasi serta evaluasi kemajuan terapi atau

pengobatan yang diberikan kepada klien.

Pada pasien cedera kepala yang mengalami sesak napas, tindakan yang

utama adalah mempertahankan jalan napas dengan head up 30º, oksigenasi, suction

dan kolaborasi dengan tim medis dalam memantau GDA, SPO2, dan pemberian

terapi yang tepat, karena otak sangat sensitif terhadap hipoksia dan penurunan

neurologik yang dapat buruk jika pasien hipoksia.

4.2.5 Evaluasi

Evalusi terhadap tindakan keperawatan pada diagnosa pada pasien 1 dapat

teratasi pada hari ke ketiga dimana klien mengatakan sudah tidak sesak napas dan

RR 20x/mnt,sedangkan pada pasien kedua teratasi sebagian karena masih terdengar

ronchi pada lobus tengah dan bawah, RR 26x/mnt dan masih menggunakan alat

bantu napas nasal canul 3 lpm.

Evaluasi merupakan tahap penilaian dan tolak ukur keberhasilan asuhan

keperawatan yang mengacu pada tujuan dengan kriteria dan standar yang telah

ditentukan. Dalam melakukan evaluasi perawat seharusnya memiliki pengetahuan

dan kemampuan dalam memahami respons terhadap intervensi keperawatan,

kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta

kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan dalam kriteria hasil.

Evaluasi pada pasien 1 berhasil, akan tetapi pada pasien 2 RR masih 26

x/mnt, masih terdengar suara tambahan ronchi pada lobus kanan tengah dan bawah.

Ini bisa terjadi karena pasien 2 menggunakan trakeostomi tapi hanya bibantu nasal
canul 3 lpm, sedangkan kebutuhan oksigen didalam tubuhnya jauh lebih besar.

Selain itu pemeriksaan SPO2 tidak dilakukan diruangan karena keterbatasan

fasilitas, dan tidak dilakukan cek BGA. Hal ini mempengaruhi pada evaluasi

keperawatan. Sehingga dapat disimpulkan bahwa fasilitas kesehatan seperti cek

BGA,SPO2 dan kelengkapan alat oksigenasi diruangan berpengaruh terhadap

keberhasilan tiap tindakan keperawatan.

BAB 5
 SIMPULAN DAN SARAN

5.1 SIMPULAN

Berdasarkan analisa isi dalam penelitian yang telah dilakukan maka dapat

disimpulkan sebagai berikut:

Pengkajian didapatkan data fokus pada klien pertama Tn.C yaitu data

subyektif : pasien mengeluh sesak napas. Data Obyektif yang ditemukan adalah RR

26x/mnt, pernpasan dangkal, terdengar ronchi pada lobus kanan dan kiri atas, GCS

4/5/6, keadaan umum lemah, TD : 130/70 mmHg, N : 90x/menit, RR : 26x/menit,

S: 37ºC. Pada klien kedua Sdr.S didapatkan data subyektif yaitu keluarga

mengatakan bahwa napas anaknya cenderung cepat dan sering batuk-batuk tapi

tidak keluar dahak. Data Obyektif yang ditemukan adalah ronchi terdengar pada

lobus kanan atas,tengah dan bawah, RR 28x/mnt, napas dangkal,terdapat

trakeostomi, terdapat alat bantu napas nasal canul 3 lpm.

Diagnosa yang muncul pada klien 1 dan 2 adalah Ketidakefektifan polanapas

berhubungan dengan disfungsi neurologis. Kedua pasien tersebut sama sama

mengalami perdarahan pada otak, mengalami sesak,terdapat suara tambahan ronchi

dan napas cenderung dangkal.

Intervensi yang telah disusun meliputi mempertahankan jalan napas,

oksigenasi, head up 30º, suction, dan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian

terapi.

Tindakan keperawatan secara umum yang dilakukan yaitu, mengukur RR,

kedalaman pernapasan, dan suara napas untuk mengetahui adanya suara tambahan

seperti wheezing atau ronchi, head up 30º, oksigenasi,suction dan kolaborasi

dengan tim medis dalam pemberian terapi. Pada kedua pasien terdapat suara
tambahan ronchi namun tidak dapat dilakukan clapping atau vibrasi karena kedua

pasien post op craniotomi dan belum diijinkan duduk, hanya bedrest 30º untuk

menurunkan TIK, sehingga peneliti hanya melakukan tindakan suction. Akan tetapi

pada pelaksanaan dilapangan ada beberapa intervensi yang tidak dilakukan karena

keterbatasan fasilitas, misalnya cek BGA dan mengukur SPO2 diruang perawatan.

Kedua pasien diruang perawatan tidak dilakukan pengecekan BGA dan pengukuran

SPO2 karena keterbatasan fasilitas di RS. Pada pasien ke 2 ditemukan kesenjangan

dengan teori yang ada, dimana seharusnya pada pasien trakeostomi diberikan

bantuan napas menggunakan sungkup pada trakeostominya, akan tetapi diruangan

pasien ke 2 yang menggunakan trakeostomi diberikan NC 3 lpm dan hasilnya pada

hari ke 3 penelitian RR pasien masih 26x/mnt.

Evaluasi dari tindakan keperawatan didapatkan bahwa masalah teratasi pada

pasien 1 yang mana pada hari ke 3 penelitian pasien sudah tidak mengeluh sesak

napas, RR 20x/mnt, tidak ada suara tambahan, dan pasien dapat bernapas spontan

tanpa menggunakan alat bantu napas. Sedangkan pasien ke 2 masalah teratasi

sebagian karena masih ada suara tambahan ronchi pada lobus kanan tengah dan

bawah, RR 26x/mnt, pernapasan cenderung dangkal. Hal ini dapat disebabkan

karena alat bantu napas NC 3lpm tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen didalam

tubuh.

5.2 Saran
 Saran yang dapat peneliti berikan berdasarkan hasil penelitian yang

ditemukan sebagai berikut :

1. Bagi Responden

Hasil penelitian yang telah dilakukan diharapkan dapat digunakan sebagai

acuan untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien cedera kepala

sedang dengan ketidakefektifan pola napas.

2. Bagi Lahan Penelitian (Rumah Sakit Tentara dr.Soepraoen)

Diharapkan lahan penelitian lebih meningkatkan mutu pada proses asuhan

keperawatan pada pasien cedera kepala sedang dengan ketidakefektifan pola

napas. Selain itu diharapkan RST menyediakan fasilitas untuk dilakukan

pengecekan BGA,dan disetiap ruangan diharapkan ada alat untuk mengecek

SPO2. Diharapkan juga setiap perawat ruangan mematuhi setiap prosedur yang

sudah ada, misalnya prosedur pemberian oksigenasi bagi pasien trakeostomi.

3. Bagi Institusi Pendidikan (Poltekkes dr. Soepraoen Malang)

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai tambahan pengetahuan baru ilmu

keperawatan medikal bedah tentang asuhan keperawatan pada pasien cedera

kepala sedang dengan ketidakefektifan pola napas. Untuk keperawatan gawat

darurat, peneliti memberikan saran alat nursing kit dapat ditambah alat

pengecekan SPO2 dan sertifikat gadar minimal 1 lembar bagi mahasiswa untuk

memberikan pengetahuan dan pengalaman bagi mahasiswa.

4. Bagi Peneliti Yang Akan Datang

Hasil penelitian ini dapat dimanfaatkan dan dikembangkan selanjutnya untuk

pasien secara umum.