ASUHAN KEPERAWATAN KASUS BINAAN PADA NY.

P1A0 POST SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI

GAWAT JANIN DI RUANG ALAMANDA A

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi nilai mata kuliah Stase Maternitas Profesi

Program Profesi Ners XXXVI

DISUSUN OLEH :

INTAN FEBRYANI RAMADHANTI

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2018
 PENGKAJIAN KASUS BINAAN
1. Identitas
A. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. OR
b. Usia : 24 tahun
c. Tanggal lahir : Bandung, 11 September 1994
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Suku bangsa : Sunda
g. Pendidikan Terakhir : SMK
h. Pekerjaan : IRT
i. Alamat : Kp. Lio RT : 02, RW : 01, Desa Cipamokolan,
Kec. Rancasari, Kab. Bandung
j. No. Medrek : 0001713727
k. Ruangan : Transfer dari VK ke ruang Alamanda A Kelas II
l. Tgl Masuk RS : 17 Oktober 2018, Pukul : 03.45
m. Tgl Pengkajian : 19 Oktober 2018, Pukul : 09.00
n. Diagnosa medis : G1P0A0 Parturien Aterm Kala 1 Fase Aktif ; Pre
Eklampsia Berat
B. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. A
b. Usia : 28 tahun
c. Pekerjaan : Pegawai Swasta
d. Alamat : Kp. Lio RT : 02, RW : 01, Desa Cipamokolan,
Kec. Rancasari, Kab. Bandung
e. Suku : Sunda
f. Hubungan dg pasien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada area luka post Sectio Caesarea (SC)
dengan skala nyeri 5/10 (NRS). Nyeri dirasakan seperti tertusuk benda tajam
 dan ngilu. Nyeri bertambah apabila klien duduk dan bergerak, berkurang
jika berbaring di tempat tidur.
b. Alasan Masuk Rumah Sakit
Di usia kehamilan 9 bulan, klien mengeluh mules-mules yang
semakin sering dan bertambah kuat sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit,
yang disertai keluar lendir bercampur sedikit darah dari jalan lahir. Karena
keluhannya tersebut, klien berobat ke RS Al Ihsan, karena NICU penuh
maka klien mendapat rujukan ke RSHS dan dilakukan operasi SC pada
tanggal 17 Oktober 2018.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh nyeri pada luka post operasi SC vertikal memanjang
ukuran 15 cm pada segmen bawah regio pubica, bertambah nyeri jika ada
pergerakan, sentuhan dan nyeri tekan di area luka. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk disertai ngilu dengan skala nyeri 5 (1-10) masuk kedalam
kategori sedang, sesekali pasien meringis dan sangat berhati-hati dalam
melakukan pergerakan.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak memiliki penyakit berat seperti hipertensi (-), diabetes
melitus (-). Namun saat 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, klien
menjalani rawat inap di RSHS karena preeklampsia berat dan telah
mendapat suntikan pematangan paru sebanyak 4 kali. Saat usia
kehamilannya yang ke 9 bulan,klien merasa mules-mules, klien berobat ke
RS Al Ihsan, namun karena NICU penuh maka klien mendapat rujukan ke
RSHS. Klien dibawa ke IGD RSHS dan mendapat perawatan disana.
Akhirnya klien partus dengan tindakan sectio caessarea (SC). Setelah bayi
dilahirkan klien mendapat perawatan untuk pemulihan kondisi di ruang
Alamanda A kelas II pada tanggal 17 Oktober 2018.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga klien yang memiliki riwayat
penyakit yang diturunkan seperti diabetes, jantung, asma, dan hipertensi.
f. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a) Gambaran Konsep Diri
Citra tubuh : Klien tidak merasa terganggu dan sudah menerima
dengan kondisinya yang tidak dapat melahirkan secara
normal sehingga akan terdapat bekas luka SC. Kondisi
penyakit yang sekarang diderita tidak menjadi masalah
untuk kehidupan sehari-harinya namun klien memiliki
keterbatasan dalam melakukan aktivitas.
Identitas diri : Klien menyadari bahwa dirinya wanita, kewajiban
dalam memberikan ASI kepada anaknya harus
dijalankan dan tidak takut meskipun nanti akan terdapat
perubahan fisik pada payudaranya. Klien tidak
mempermasalahkan seluruh perubahan fisik yang terjadi
padanya dan menerima semua kondisi tersebut.
Peran : Klien menyadari bahwa dirinya saat ini sudah menjadi
seorang ibu dan siap untuk menunaikan kewajiban
dalam mengurus rumah tangganya. Kesiapan klien
dalam perubahan statusnya sebagai seorang ibu
mencapai 80%.
Ideal diri : Klien mengatakan keinginannya untuk segera pulang
dengan kondisi tubuh yang sehat dan fit sehingga dapat
mengurus segala kebutuhan keluarganya, memberikan
perawatan pada anak yang baru dilahirkan. Klien
memiliki harapan untuk anaknya yang pertama ini agar
anaknya kelak menjadi anak yang sholeh, selalu
mendapat kesehatan, dan dilapangkan rezekinya.
Harga diri : Klien terlihat semangat untuk mendapatkan kondisi
sehat sehingga motivasi untuk sembuh sangat tinggi.
Beberapa saran perawatan dari tenaga medis dilakukan
dan hasilnya dirasakan sangat mendukung kesembuhan
klien. Tidak ada keluhan dari perubahan fisik yang
dialami klien setelah melahirkan.
 b) Data Psikologis
Klien terlihat tampak lemas dan terbaring di tempat tidur, namun
kondisi umum saat ini secara penilaian objektif pasien terlihat sangat
antusias ketika pengkajian dan memberikan ekspresi yang positif
karena keinginnanya untuk sembuh dan segera pulang sangat tinggi.
Klien berharap kondisi dirinya selalu sehat sehingga dapat mengurus
anaknya dengan maksimal. Klien mengatakan belum pernah bertemu
dengan anaknya dari awal dilahirkan serta belum memberikan ASI
eksklusif secara langsung kepada anaknya. Saat ini anaknya sedang
mendapatkan perawatan di ruang perinatologi karena memiliki berat
badan lahir yang rendah yaitu 1760 gram (kecil masa kehamilan). Klien
dapat menerima hal tersebut dengan ikhlas dan penuh rasa syukur serta
tidak merasa kecewa.
c) Data Sosial
Klien mengatakan bahwa selama dirawat dirinya ditemani oleh
suami dan keluarganya. Keluarga dan suami klien menemani hingga
kelahiran bayi selamat. Interaksi dan sosialisasi klien cukup baik di
masyarakat, ikut berpartisipasi dalam kegiatan sosial seperti pengajian.
Di rumah sakit, interaksi klien juga cukup baik, sesekali klien bertanya
kabar klien lain di ruangannya.
d) Data Spiritual
Klien beragama islam dan saat ini masih berada dalam masa nifas
sehingga data spiritual seperti melakukan ibadah (shalat) tidak dapat
dikaji. Namun klien tidak meninggalkan kewajibannya untuk tetap
beribadah kepada Allah, selalu menunaikan ibadah dirumahnya, diluar
kondisi pasien sedang haid.

g. Riwayat Menstruasi
Usia menarche : Usia SMP kelas 1 (13 tahun)
Lama haid : 5-7 hari, teratur
Haid terakhir : 28 Januari 2018
Taksiran waktu persalinan : 5 November 2018
 Masa nifas (normal 40 hari)
h. Riwayat Perkawinan (G1P1A0)
Alat kontrasepsi
Menikah
Umur pertama kali menikah
Kebutuhan seksual
: Hari ke-2 (berwarna merah, keluaran
sedang, ± 2x ganti pampers /hari.
: -
: Perempuan 1 kali, laki-laki 1 kali
: Perempuan 23 tahun, laki-laki 27 tahun
: Kalau suaminya ada di rumah (2-
3x/minggu), ketika berhubungan tidak
mengeluarkan darah.

i. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas

Jenis
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
No. Penyulit Kelamin/BB,
Lahir Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan
Hidup/Mati
1. 2018 RS Hasan 9 bulan Sectio Dokter Ibu memiliki Laki-laki /
Sadikin Caessarea riwayat 1760 gr,
(SC) preeklampsia panjang 44
berat cm, Hidup

j. Riwayat ADL (selama dirawat di RS)

No. Jenis Aktivitas Keterangan

1. Nutrisi dan Cairan

a. Makan
 Jenis makanan Nasi, lauk pauk & buah sesuai menu di RS
 Frekuensi 3x/hari, 1 porsi dari RS (habis), lebih sering
terasa lapar dan makan
 Pantangan Tidak ada
b. Minum
 Jenis cairan Air putih ± 1800 ml/hari (selama di rawat)
 Frekuensi Setelah makan atau ketika haus saja
 Keluhan Tidak ada
Kebutuhan cairan = 30-50 ml/kgBB/hari x 56 kg
Rumus 1. = 30-50 ml/kgBB/hari x 56 kg
= 1.680 – 2800 ml/hari
Rumus 2. = 2 cc x KgBB x jam
= 2 cc x 56 kg x 16
= 1.792 ml/hari
2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi 6-7x sehari
 Warna Kuning jernih
 Jumlah Tidak terkaji
 Keluhan Tidak ada
Jumlah urin per hari = 1-2 ml/kgBB/jam x BB kg
= 1-2 ml/kgBB/jam x 56 kg
= 56 - 112 ml/jam x 24 jam
= 1.344 – 2.688 ml/hari
b. BAB
 Frekuensi 1-x/hari
 Konsistensi / warna Warna kuning pekat dan semi padat
 Keluhan Tidak ada
3. Istirahat Tidur
a) Siang
Kualitas Tidur dengan nyenyak,
Kuantitas ± 2-3 jam,
b) Malam
Kualitas Kebutuhan istirahat tercukupi
Kuantitas ± 8-10 jam, dari jam malam hingga pagi
4. Personal Hygiene
e)
a) Kebersihanf) kulit Kulit klien berwarna kuning langsat, bersih,
selalu berkeringat, lembab.
b) Kebersihan gigi Gigi lengkap tidak ada yang berlubang, bersih,
tidak nampak kotoran di sela-sela gigi, peralatan
mandi klien tersedia di ruangan
c) Kebersihan
g) rambut Rambut berwarna hitam, tidak rontok, terlihat
sedikit berminyak dan berketombe
d) Kebersihan
h) kuku Kuku di jari tangan dan jari kaki terlihat bersih,
tidak panjang
5 Mobilisasi Klien sudah di lepas IV line, klien sudah dapat
melakukan gerakan mika miki, duduk dan berdiri
di samping tempat tidur. Klien sudah
diinstruksikan dokter untuk mobilisasi POD 2 dan
klien dapat melakukan toileting meski dengan
pendampingan.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian Umum
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran (GCS) : Compos Mentis, E4M6V5 (GCS : 15)
 TTV :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 81 x/menit
Suhu badan : 36,5°C
Pernafasan : 19 x/menit

 Antropometri
BB : 56 kg TB : 161 cm
𝐵𝐵(𝑘𝑔) 56 𝑘𝑔
𝐼𝑀𝑇 = 2 = ( 1.61 )2 = 21,62 kg/m2 (normal)
(𝑇𝐵(𝑚) )

b. Pemeriksaan per-sistem
1) Sistem Integumen
Kulit klien berwarna kuning langsat, dan berkeringat banyak. Turgor kulit
cukup baik (elastis), tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah kanan
kiri (-/-), turgor kulit baik. Terdapat luka bekas operasi SC di abdomen
bawah regio pubica dengan panjang luka sekitar 15 cm, perban masih
terlihat bersih, tidak ada rembesan, tidak nampak tanda-tanda infeksi pada
area luka, terdapat nyeri tekan pada abdomen segmen bawah.
2) Sistem Penginderaan
Mata : Keduanya dapat melihat, tidak menggunakan alat bantu
kacamata, bola mata simetris, berkedip normal, penyebaran bulu
alis dan bulu mata merata, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil mata respon terhadap cahaya, tidak terdapat
nyeri tekan pada area sinus.
Hidung : Simetris, tidak ada lesi dan massa, tidak terdapat kotoran/sekret
pada lubang hidung, tidak ada pemasangan NGT, tidak tampak
pernapasan cuping hidung, fungsi penghiduan normal.
Telinga : Simetris, tidak ada luka, tidak terlihat adanya sekret dari dalam
telinga, pendengaran pasien baik.
Mulut : Lidah bersih berwarna merah muda, mukosa lembab, tidak ada
lesi, tidak ada keluhan gangguan pengecapan, gigi bersih dan
tidak terdapat plak, tidak berlubang, sudut bibir simetris.
3) Sistem Pernapasan
 Dada klien simetris, tidak terlihat penggunaan otot-otot tambahan
pernapasan, tidak terdengar suara nafas tambahan, tidak ada lesi dan
benjolan pada dada, respiratory rate 19x/menit, sesak (-).
4) Sistem Pencernaan
Mukosa bibir lembab, warna bibir merah muda, lidah berwarna merah
muda, kondisi mulut dan gigi baik dan bersih, menelan dan mengunyah
(+), BU 8 x/menit, bentuk abdomen tampak belum rata karena pemulihan
masa persalinan.
5) Sistem Kardiovaskular
Konjungtiva tidak anemis, pulsasi denyut karotis simetris dan teraba kuat,
tidak ada peningkatan JVP, akral teraba dingin, pulsasi denyut nadi teraba
kuat, CRT < 2 detik, denyut jantung S1 S2 (+), irama jantung reguler, tidak
terdengar bunyi jantung tambahan, tidak ada sianosis.
6) Sistem Urogenitalia
Tidak terdapat distensi kandung kemih, klien tidak terpasang kateter,
terdapat nyeri tekan karena luka post op letaknya pada bagian atas kandung
kemih.
7) Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid, tidak terdapat
nyeri tekan pada bagian leher, tidak mempunyai riwayat DM.
8) Sistem Muskuloskeletal
- Leher
Leher simetris, tidak terdapat lesi, kekuatan otot dengan memberikan
tahanan pada gerakan kepala ke kiri dan ke kanan 4/4
- Ekstremitas Atas
Bentuk dan ukuran simetris, tidak terpasang IV line, akral hangat,
edema (-/-), kekuatan otot 5/5.
- Ekstremitas Bawah
Bentuk dan ukuran simetris, edema (-/-), kekuatan otot 5/5.
 9) Sistem Neurologis
Klien dapat berkomunikasi dengan baik, dapat mengingat kronologis
kejadian dan menceritakannya, parestesi (-), paralisis (-), refleks pattela
(+/+). Pemeriksaan 12 saraf kranial :
Nervus I : Dapat membedakan bau
Nervus II : Kedua mata dapat melihat, refleks cahaya (+/+)
Nervus III, IV, VI : Pergerakan bola mata kiri dan kanan simetris.
Nervus V : Wajah masih bisa merasakan sensasi tajam dan
tumpul, kekuatan rahang kurang
Nervus VII : Klien mampu mengikuti instruksi, tersenyum, dan
mengangkat alis, posisi mulut saat tersenyum dan
berbicara simetris, pergerakan wajah juga simetris.
Nervus VIII : Fungsi pendengaran: telinga kiri dan telinga kanan
normal; fungsi kesimbangan: tidak dapat terkaji
Nervus IX : Klien dapat membedakan rasa makanan
Nervus X : Menelan (+)
Nervus XI : Klien dapat menengok ke arah kanan dan kiri dan
saat diberikan tahanan dapat menolaknya dengan
baik
Nervus XII : Pergerakan lidah bebas, tidak terdapat deviasi saat
menjulurkan lidah.
10) Sistem Reproduksi
Payudara simetris, keduanya tampak menonjol, areola berwarna
coklat kehitaman (hiperpigmentasi), kedua puting menonjol, keadaan kulit
sekitar payudara bersih, tidak ada bengkak, tidak tegang, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada tanda-tanda infeksi, ada keluaran ASI namun sedikit,
terdapat nyeri karena belum mengeluarkan ASI. Keadaan vulva bersih,
lochea berupa flek warna merah segaris, keluaran darah tidak banyak, 2 kali
ganti pampers dan tidak penuh, tidak terpasang kateter urine, tidak ada luka
atau lesi.
 4. Terapi
No Terapi Aturan Pakai & Tanggal Pemberian
Rute Pemberian
1. Ceftriaxone (IV), merupakan obat antibiotik 2x1g 17 Oktober 2018
dengan fungsi untuk mengobati berbagai (IV)
macam infeksi bakteri. Ceftriaxon bekerja
dengan cara menghentikan pertumbuhan
bakteri.
2. Kaltrofen, merupakan obat yang digunakan 2x100mg 17 Oktober 2018
untuk membantu mengobati nyeri ringan (sup)
sampai sedang.
3. Metronidazole, merupakan antibiotik untuk 3x500mg 17 Oktober 2018
mengobati berbagai infeksi akibat bakteri. (IV)
Obat ini tergolong dalam kelas antibiotik
yang dikenal dengan nitroimidazoles. Cara
kerja obat metronidazole adalah dengan
menghentikan pertumbuhan bakteri dan
protozoa.
4. Metildopa, merupakan obat yang dapat 3x500mg 17 Oktober 2018
menurunkan tekanan darah dengan (PO)
mengurangi tingkat zat kimia tertentu dalam
darah. Hal ini memungkinkan pembuluh
darah (vena dan arteri) untuk lebih rileks
(melebar) dan jantung bekerja lebih lambat
dan lebih mudah.
5. Cefixime, merupakan antibiotik untuk 2x500mg 19 Oktober 2018
mengobati berbagai infeksi yang disebabkan (PO)
oleh bakteri. Cara kerja obat ini adalah dengan
menghambat pembentukan dinding sel
bakteri sehingga bakteri menjadi mati
6. Asam mefenamat, atau mefenamic acid 3x500 19 Oktober 2018
dikenal sebagai nonsteroidal anti- (PO)
inflammatory drug (NSAID). Obat ini
digunakan untuk mengobati rasa sakit ringan
hingga sedang.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 17 Oktober 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan

Normal
Hemoglobin 9.1 g/dL 12.3-15.3 Rendah
Hematokrit 29.1 % 36.0-45.0 Rendah
Leukosit 15.98 10^3/uL 4.50-11.0 Tinggi
Eritrosit 3.54 juta/uL 4.2-5.5 Rendah
Trombosit 333 ribu/uL 150-450 Normal
MCV 82.2 fL 80-96 Normal
MCH 25.7 pg 27.5-33.2 Rendah
MCHC 31.3 % 33.4-35.5 Rendah
PT 8.80 detik 9.1-13.1 Rendah
INR 0.80 0.8-1.2 Normal
APTT 29.70 detik 14.2-34.2 Normal

6. Informasi Tambahan
a. Status Gizi
Jenis Kelamin: Perempuan, BB: 56 kg, TB: 161 cm, Usia: 24 tahun.
IMT = 21,62 kg/m2 (normal)
b. Kebutuhan kalori
Kebutuhan energi klien (perempuan, usia 24 tahun, 56 kg, 161 cm)
Kebutuhan energi (kkal/hari) = 665 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 665 + (9,6 x 56) + (1,8 x 161) – (4,7 x 24)
= 665 + 538 + 290 – 113
= 1.380 kkal/hari
Kebutuhan KH : 50% – 60% x total kalori = 690 – 828 kkal/hari
Kebutuhan Protein : 10% – 15% x total kalori = 138 – 207 kkal/hari
Kebutuhan Lemak : 10% – 25% x total kalori = 138 – 345 kkal/hari
c. Kebutuhan cairan
Kebutuhan cairan pasien : 1.792 ml/hari (intake cukup dari kebutuhan
cairan pasien) .
7. Analisis Data
No. Data Fokus Etiologi Masalah
1. DS : Post Op SC Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri pada
Batasan karakteristik :
area luka post operasi Terputusnya jaringan pada
- Klien mengatakan bertambah daerah abdomen - Perilaku ekspresif
nyeri jika ada pergerakan, - Ekspresi wajah
- Klien mengatakan nyeri jika Kerusakan jaringan nyeri
ada sentuhan di area luka dan - Perubahan aktivitas
nyeri saat ditekan Luka terbuka - Keluhan tentang
- Nyeri dirasakan tertusuk benda intensitas
tajam disertai ngilu. Merangsang serabut saraf - Sikap melindungi
DO : nyeri bebas area nyeri
- Luka post operasi lateral - Keluhan tentang
memanjang ukuran 15 cm Merangsang pengeluaran karakteristik nyeri
- Letak luka post op pada histamine, bradikinin,
segmen bawah regio pubica prostaglandin
- Skala nyeri 5 (1-10)
- Klien tampak meringis ketika Medulla spinalis
menggerakan bagian perutnya,
- TTV Tractus spinotalamicus
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 81 x/menit Thalamus
Suhu badan : 36,5°C
Pernafasan : 19 x/menit Cortex cerebri

Nyeri Akut

2. DS : - Post Op SC Risiko infeksi

DO :
- Terdapat luka post operasi Terputusnya jaringan pada
vertikal memanjang ukuran 15 daerah abdomen
cm
- Letak luka post op pada Kerusakan jaringan
segmen bawah regio pubica
 - Luka post op tidak ada Luka terbuka
rembesan namun belum diganti
perban Port d’entry
- Leukosit 15.98 (tinggi)
Risiko terpapar bakteri

Risiko infeksi

3. DS : Post partum G1P1A0 Kesiapan

- Klien mengatakan ingin meningkatkan
anaknya tumbuh kembang Klien periode early pemberian ASI
dengan baik
Batasan karakteristik :
- Klien mengungkapkan belum Fase taking in (masih
- Ibu mengungkapkan
terlalu paham dan mengerti memikirkan kondisi
keinginan untuk
mengenai perawatan bayi dirinya)
meningkatkan
- Klien mengatakan ASI yang
kemampuan
dikeluarkan sedikit dan harus Kesiapan meningkatkan
memberikan ASI
memompa payudara untuk pemberian ASI
eksklusif
kebutuan ASI anaknya
- Ibu mengungkapkan
- Klien mengatakan ingin
keinginan untuk
memberikan ASI eksklusif
memiliki
kepada anaknya
kemampuan
- Klien mengatakan harus
memberi ASI untuk
mampu memberikan nutrisi
kebutuhan nutrisi
yang baik kepada anaknya
bayinya
DO :
- Kesiapan klien untuk
menjadi seorang ibu sudah
80%.
- Riwayat kehamilan dan
persalinan G1P1A0
- Klien dalam fase taking in
- Klien dalam periode early
 4. DS : Post op SC Kurang pengetahuan
-Klien mengatakan tidak tentang perawatan
mengetahui cara merawat luka luka
Terdapat luka post SC
post SC jika sudah di rumah
DO: Memerlukan perawatan
-Klien bertanya tentang luka rutin di rumah
bagaimana cara merawat luka
post SC di rumah Kurang terpapar
informasi tentang
perawatan luka post SC

Kurang pengetahuan

8. Daftar Diagnosa Keperawatan

- Nyeri akut berhubungan dengan prosedur perawatan luka post op Sectio
Caessarea (SC).
- Risiko infeksi berhubungan dengan adanya port d’ entry bakteri
- Kesiapan meningkatkan pemberian ASI
- Kurang pengetahuan tentang perawatan luka berhubungan dengan kurang
terpapar informasi.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. OR Nama Mahasiswa : Intan Febryani R
Ruang : Alamanda A Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2018
No. RM : 0001713727

No.
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Dx
1. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur Setelah dilakukan tindakan - Atur posisi klien senyaman mungkin - Memberikan rasa nyaman dan
perawatan luka post op Sectio Caessarea keperawatan selama 1x24 - Berikan informasi mengenai nyeri, dapat mengurangi nyeri
(SC). Ditandai dengan : jam, nyeri dapat berkurang, seperti penyebab nyeri, berapa lama - Informasi yang cukup dapat
DS : dengan kriteria hasil : nyeri akan dirasakan, antisipasi dari mengurangi kecemasan pasien
- Klien mengeluh nyeri pada area luka - Klien tidak mengeluh ketidaknyamanan prosedur - Lingkungan yang tenang
post operasi nyeri - Kendalikan faktor lingkungan yang membuat hati dan jiwa terbawa
- Klien mengatakan bertambah nyeri jika - Klien dapat mentolerir dapat memengaruhi klien dari respon menjadi positif
ada pergerakan, nyeri selama melakukan ketidaknyamanan - Tindakan nonfarmakologi aman
- Klien mengatakan nyeri jika ada pergerakan - Ajarkan teknik nonfarmakologi seperti dilakukan dan nyaman terhadap
sentuhan di area luka dan nyeri saat - Ngilu berkurang relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi pasien. Genggam jari sebagai
ditekan - Luka kering tidak basah musik, terapi genggam jari (Haniyah, teknik akupuntur yang menekan
- Nyeri dirasakan tertusuk benda tajam - TTV dalam batas normal 2016), Terapi genggaman jari dan saraf nyeri pada bagian tangan
disertai ngilu. TD : 120/80 mmHg relaksasi Benson (Windartik, 2017), (Haniyah, 2016), relaksasi
DO : HR : 100 x/menit Benson mekanisme kerjanya
- Luka post operasi lateral memanjang Suhu badan : 37°C Acupressure terapi titik HT 6 dan LI 4 seperti hypnoterapi yang
ukuran 15 cm Pernafasan : 20 x/menit (Nani, 2015) menekan stimulus nyeri dari
- Letak luka post op pada segmen bawah - Lakukan teknik relaksasi pernafasan formula kata dan kalimat yang
regio pubica dengan menggunakan aroma terapi yang mengimpuls Delta-A
- Skala nyeri 5 (1-10) lavender (Pratiwi, 2012). (Windartik, 2017). Penekanan
- Klien tampak meringis ketika - Observasi TTV saraf nyeri pada bagian tangan
menggerakan bagian perutnya, - Kolaborasi dengan dokter dengan (Nani, 2015)
- TTV memberikan analgetik. - Aroma lavender dapat
Tekanan darah : 110/80 mmHg - Pastikan pemberian analgetik atau mengontrol nyeri secara tiba-tiba
Nadi : 81 x/menit strategi nonfarmakologi sebelum tanpa disadari karena aroma yang
Suhu badan : 36,5°C tindakan yang dilakukan menimbulkan dihirup bersamaan saat bernafas
Pernafasan : 19 x/menit nyeri membuat rasa nyaman (Pratiwi,
- Dukung istirahat tidur yang adekuat 2012).
untuk mendukung penurunan nyeri - Peningkatan denyut nadi dapat
(Fitri, 2012) merupakan salah satu indikator
- Observasi nyeri setelah dilakukan nyeri
tindakan keperawatan - Analgetik dapat menurunkan
- Lakukan evaluasi dari nyeri secara tingkat nyeri
komprehensif meliputi lokasi, - Pemberian sebelum tindakan
sangat efektif mengurangi nyeri
 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, - Tidur menghilangkan segala
intensitas. bentuk ketidaknyamanan,
intensitas nyeri post op SC (POD
2) mengganggu proses istirahat
dengan latensi tidur < 15 menit
(Fitri, 2012)
- Memudahkan evaluasi tindakan
keperawatan yang dilakukan.
- Mengidentifikasi sampai sejauh
mana nyeri dirasakan oleh klien
untuk tindakan selanjutnya.
2. Risiko infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan - Pertahankan teknik aseptik - Teknik aseptik sebagai prinsip
adanya port d’ entry bakteri. Ditandai keperawatan selama 1 x 24 - Batasi pengunjung bila perlu tindakan keperawatan dalam

dengan : jam klien melakukan kontrol - Cuci tangan sebelum dan sesudah mencegah infeksi

DS : - risiko: proses infeksi, tindakan keperawatan - Prinsip 5P harus digunakan

DO : dengan kriteria hasil: - Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat mencegah infeksi

- Terdapat luka post operasi vertikal - Klien bebas dari tanda dan pelindung - APD lengkap mampu melindungi

memanjang ukuran 15 cm gejala infeksi - Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dari risiko terkena infeksi

- Letak luka post op pada segmen bawah petunjuk umum

regio pubica
- Luka post op tidak ada rembesan namun - Mampu mengenali faktor - Tingkatkan intake nutrisi (Widyasari, - IV line tidak didekatkan dengan
belum diganti perban resiko individu terkait 2007) dressing mengurangi adanya
Leukosit 15.98 (tinggi) infeksi - Berikan cairan Providon Iodine 10% mikrooganisme masuk
-Mempertahankan untuk membersihkan luka (Setyawati, - Nutrisi yang baik mampu
lingkungan yang bersih 2013) meningkatkan imunitas tubuh
- Menunjukkan kemampuan - Rekomendasikan klien untuk (Widyasari, 2007).
untuk mencegah timbulnya mengkonsumsi ikan gabus dan daun - Providon Iodine 10%
infeksi binahong (Nugraheni, 2016) mengandung spektrum luas yang
- Berikan terapi antibiotik dapat membunuh bakteri
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik vegetatif, virus mikrobakteria dan
dan lokal jamur (Setyawati, 2013)
- Inspeksi kulit dan membran mukosa - Ekstrak yang dihasilkan dari daun
terhadap kemerahan, panas dan drainase binahong dan ikan gabus
- Ajarkan klien dan keluarga terkait tanda memengaruhi terhadap
infeksi penyembuhan luka post SC pada
- Dorong masukan cairan dan istirahatkan ibu nifas (Nugraheni, 2016)
klien - Antibiotik sebagai pencegah
tumbuh kembang mikroba
- Deteksi dini mengurangi
keparahan infeksi
 - Mengidentifikasi tindakan
selanjutnya dalam pencegahan
infeksi
- Keluarga harus mendukug
terhadap penyembuhan klien dan
melaporkannya jika terjadi tanda-
tanda infeksi
- Cairan dapat mengganti dan
mempercepat regenerasi luka
3. Kesiapan meningkatkan pemberian ASI. Setelah dilakukan tindakan - Berikan informasi mengenai manfaat - Informasi mengenai manfaat
Ditandai dengan : keperawatan selama 1x30 menyusui fisiologis maupun psikologis menyusui dapat membantu ibu
DS : menit, klien dapat - Dukung ibu, keluarga untuk memberikan paham akan pentingnya
- Klien mengatakan ingin anaknya memenuhi kebutuhan nutrisi dukungan (misalnya memberikan memberikan ASI
tumbuh kembang dengan baik anaknya, dengan kriteria penghargaan jaminan, melakukan tugas - Dukungan anggota keluarga
- Klien mengungkapkan belum terlalu hasil : rumah tangga, dan menjamin bahwa ibu dapat memotivasi ibu untuk tetap
paham dan mengerti mengenai - Klien dapat memberikan dapat beristirahat dengan cukup dan memberikan ASI nya
perawatan bayi ASI kepada bayinya mendapatkan cukup nutrisi) - Ibu membutuhkan arahan dan
- Klien mengatakan ASI yang - Klien dapat melakukan - Berikan materi pendidikan sesuai panduan dalam pemberian ASI,
dikeluarkan sedikit dan harus perawatan bayi kebutuhan seperti perawatan payudara perawatan payudara dapat
(Meihartati, 2017);(Meilirianita, 2014). mengurangi kejadian bendungan
 memompa payudara untuk kebutuan - Klien dapat memerah - Jelaskan tanda bahwa bayi membutuhkan ASI (Meihartati, 2017), dan
ASI anaknya ASI sendiri untuk makan (misalnya refleks rooting, pengaruh terhadap keluaran ASI
- Klien mengatakan ingin memberikan persediaan menghisap, serta diam dan terjaga/quiet menjadi lancar (Meilirianita,
ASI eksklusif kepada anaknya alertness) 2014).
- Klien mengatakan harus mampu - Bantu menjamin adanya kelekatan bayi ke - Sebagai proses bounding
memberikan nutrisi yang baik kepada dada dengan cara yang tepat (misalnya attachment, pendekatan antara
anaknya monitor posisi tubuh bayi dengan cara ibu dan anak
DO : yang tepat, memegang dada ibu serta - Pemberian ASI harus tepat
- Kesiapan klien untuk menjadi seorang adanya kompresi dan terdengar suara supaya bayi dapat menghisap
ibu sudah 80%. menelan dengan baik dan masuk
- Riwayat kehamilan dan persalinan - Instruksikan posisi menyusui yang kesaluran cerna dengan lancar
G1P1A0 bervariasi (misalnya menggendong bayi - Posisi ketika memberikan ASI
- Klien dalam fase taking in dengan posisi kepalanya berada di siku) harus benar supaya bayi merasa
Klien dalam periode early - Instruksikan ibu jika ada air susu yang nyaman
tercecer (misalnya terdapat kebocoran air - Jika bayi tidak minat untuk
susu, terdengar suara menelan, dan menghisap berarti ada kesalahan
sensasi let down ) dalam memberikan ASI
- Diskusikan cara untuk memfasilitasi - Kenyamanan ibu harus
perpindahan ASI (misalnya teknik diperhatikan untuk
 relaksasi, pijatan payudara, lingkungan memperlancar proses pemberian
yang tenang) ASI tanpa keluhan apapum
- Informasikan mengenai perbedaan antara - ASI yang tidak dihisap membuat
hisapan yang memberikan nutrisi dan bayi kelelahan
tidak memberikan nutrisi - Bayi harus dipastikan menghisap
- Monitor kemampuan bayi untuk dengan benar supaya kenyang
menghisap dan tidak rewel
- Instruksikan kepada ibu untuk - Bayi sebelum kenyang tidak
membiarkan bayi menyelesaikan proses akan berhenti menghisap
menyusui yang pertama - Puting susu harus terjaga
- Instruksikan untuk perawatan puting susu kebersihannya supaya bayi
- Monitor nyeri pada puting susu dan nyaman dalam menghisap
gangguan integritas kulit - Nyeri puting menghambat proses
- Instruksikan tanda dan gejala mastitis pemenuhan kebutuhan nutrisi
- Bantu ibu untuk mencukupi kebutuhan bayi
istirahat, makan tambahan - Kesehatan ibu harus terjaga
untuk menghasilkan ASI yang
baik.
4. Kurang pengetahuan tentang perawatan Setelah dilakukan tindakan - Berikan edukasi kepada klien dan keluarga - Perawatan luka penting dilakukan
luka berhubungan dengan kurang terpapar keperawatan selama 1 x 24 tentang cara melakukan perawatan luka di untuk mencegah terjadinya
jam, klien dapat melakukan rumah infeksi pada area luka post
informasi. Ditandai dengan :
perawatan luka dengan operasi
kriteria hasil :
DS :
- Klien mengerti cara
-Klien mengatakan tidak mengetahui cara melakukan perawatan luka
merawat luka post SC jika sudah di rumah di rumah
DO: - Klien dapat melakukan
-Klien bertanya tentang bagaimana cara perawatan luka dengan baik
merawat luka post SC di rumah
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. OR Nama Mahasiswa : Intan Febryani R
Ruang : Alamanda A Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2018
No. MR : 0001713727
No.
Tanggal Jam Implementasi Respon Paraf
Dx

1. 19 Oktober 10.00 - Mengatur posisi klien dengan nyaman S : Klien mengatakan terasa ngilu dan
2018 - Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi nyeri saat melakukan pergerakan
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
O:
intensitas.
- RR : 19 x/mnt
10.05 - Memberikan informasi mengenai nyeri, seperti
- HR : 81 x/mnt
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan,
- T : 36,5oC
ketidaknyamanan prosedur perawatan luka,
- TD : 120/80 mmHg
10.20 - Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam saat
- Klien antusias mengikuti
melakukan mobilisasi
instruksi untuk melakukan
10.40 - Menginstruksikan klien untuk tidak memaksakan
relaksasi
aktivitas jika nyeri dirasa hebat.
13.00 - Mengobservasi TTV A : Masalah teratasi sebagian
 13.10 - Menginstruksikan klien untuk istirahat dan tidur yang P : Lanjutkan intervensi sesuai
cukup rencana, follow up pada kegiatan
home visit

2. 20 Oktober 08.30 - Memberikan informasi kepada klien mengenai prosedur S : Klien mengatakan paham terkait
2018 perawatan luka post sc prosedur perawatan luka pada
08.35 - Menginstruksikan klien untuk selalu membersihkan POD 3 dan klien akan melakukan
area sekitar luka, jangan membiarkan area luka penggantian balutan di klinik
berkeringat dan lembab terdekat, klien dapat mengatakan
- Mengajarkan klien untuk miring kanan dan miring kiri tanda-tanda dari infeksi, klien
08.40
untuk proses pencegahan perdarahan uteri mengatakan nafsu makan baik
- Meningkatkan intake nutrisi klien dengan memberikan O:
08.45
instruksi mengenai makanan yang bergizi, - Klien dapat melakukan miring
- Mengingatkan klien mengenai diet nutrisi yang kanan miring kiri mandiri
diresepkan ahli gizi - Luka post SC bersih, tidak ada
- Megecek keadaan sekitar luka keluaran, area luka lembab
09.00
- Mengecek suhu klien berkeringat, tidak ada kemerahan,
- Mengganti balutan luka post SC terdapat nyeri tekan.
- Memonitor tanda dan gejala infeksi dengan - T : 36,8oC
menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap A : Masalah teratasi sebagian
kemerahan, panas dan drainase
09.20 - Mengajarkan klien dan keluarga terkait tanda infeksi P : Lanjutkan intervensi sesuai
rencana, mengecek luka post sc
pada saat home visit, follow up
asupan nutrisi
 DAFTAR PUSTAKA

Fitri, Milla.2012. Hubungan Intensitas Nyeri Luka Sectio Caesarea dengan

Kualitas Tidur pada Pasien Post Partum Hari ke-2 di Ruang Rawat Inap
RSUP Sumedang.
Haniyah, Siti. 2016. Efektifitas Teknik Relaksasi Genggam Jari terhadap
Nyeri Post Sectio Caesarea di RSUD Ajibarang.
Joanne McCloskey Dochterman, Gloria M. Bulccheck. 2004. NIC. Amerika
: United Statis of America

Meihartati, Tuti. 2017. Hubungan Antara Perawatan Payudara dengan

Kejadian Bendungan ASI (Engorgement) pada Ibu Nifas.
Meilirianta, Istinah, Atik Yuliani. 2014. Pengaruh Perawatan Payudara
terhadap Pengeluaran Air Susu Ibu (ASI) pada Ibu Post Partum di
Rumah Bersalin Wargi Lestari Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi
Selatan.
Nani, Desiyani, Susio Maryati, Rizka Rahmaharyanti. 2015. Effect of
Acupressure Therapy Point HT 6 and LI 4 on Post Cesarean Sectio’s
Pain.
Nugraheni, Intan, Ari Kurniarum. 2016. Perbedaan Efektivitas Ekstrak Ikan
Gabus dan Daun Binahong terhadap Lama Penyembuhan Luka Operasi
Sectio Caesarea pada Ibu Nifas.
Pratiwi, Ratna. 2012. Penurunan Intensitas Nyeri Akibat Luka Post Sectio
Caesarea Setelah Dilakukan Latihan Teknik Relaksasi Pernapasan
Menggunakan Aromaterapi Lavender di Rumah Sakit Al-Islam
Bandung. Bandung
Setyawati, Lesia. 2013 Perbedaan Penyembuhan Luka Post Sectio Caesarea
yang Dilakukan Perawatan Luka dengan NaCl 0,9 % dan Povidon
Iodine 10% di RSUD Tugurejo Semarang. Semarang
Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L. Maas, Elizabeth Swanson.
2004. NOC. Amerika : United States of Amerika

T. Heather Herdman. 2012. NANDA Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran : EGC
Widyasari, Yoana. 2007. Pengaruh Kecukupan Nutrisi dan cairan Ibu Post
Sectio Caesarea terhadap Penyembuhan Luka Jahitan Sectio Caesarea.
Windartik. Emyk, Enny Virda Yuniarti, Amar Akbar. 2017. Effectiveness of
Relaxtion Handheld Fingertechnique and Benson Relaxtion to the
Changes Level of Post Operative Pain Sectio Caesarea in RS Sakinah
Mojokerto. Mojokerto