Dokumentasi

FN
Fitri Nurlina, M.Kep
Keperawatan
Model-Model Dokumentasi
Keperawatan
 FN
Model yang sering dipakai
 FN
SOR (Source-oriented-record)
• Model pendokumentasian yang berorientasi pada SUMBER INFORMASI
• Menempatkan catatan atas dasar DISIPLIN ATAU SUMBER yang mengelola
pencatatan
• Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi -> dikumpulakan menjadi satu
• Masing-masing anggota tim kesehatan melaksankan sendiri tanpa tergantung
anggota tim kesehatan lainnya

Add a footer 3
 FN

Add a footer 4
 Catatan berorientasi pada sumber FN
terdiri dari lima komponen

Add a footer 5
 FN
Contoh format SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
12/04/2019 10.00 Perawat/ Bidan / Fisiologi/ Meliputi:
Dokter - Pengkajian Keperawatan
- Diagnosa Keperawatan
- Rencana Keperawatan
- Tindakan Keperawatan
- Evaluasi Keperawatan

Tanda Tangan

Add a footer 6
 FN
Keuntungan
• Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
• Memudahkan perawat untuk mencatat berbagai informasi tentang pasien
• Proses pendokumentasian menjadi sederhana

Add a footer 7
 FN
Kerugian
• Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
• Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya
• Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien.
• Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
• Perkembangan klien sulit di monitor.

Add a footer 8
 FN
POR (problem-oriented-record)
• Memusatkan data klien dan disusun menurut MASALAH KLIEN
• Mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawat dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada
klien
• Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed
tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh
perawat.
Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :
1 . PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah
2 .POR : Problem Oriented Record
3. POMR : Problem Oriented Medical Record
Add a footer 9
 FN
POR Terdiri dari 4 komponen
• Data dasar
• Daftar masalah
• Daftar awal rencana
• Catatan Perkembangan (proses Note)

Add a footer 10
 FN
Data Dasar
• Berisi data subjektif (DS) maupun data Objektif (DO) yang telah dikaji mulai dari
ketika pertama kali masuk rumah sakit (pertama kali di periksa)
• Pengkajian Keperawatan
• Riwayat penyakit/kesehatan
• Pemeriksaan Fisik
• Pengkajian ahli gizi
• Data penunjang (hasil lab, rongen dll)

• Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana

mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien.

Add a footer 11
 FN
Daftar masalah
• Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar,
kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
• Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien
atau orang yang diberi tanggung jawab.
• Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural,
spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
• Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal,
nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah
tersebut.

Add a footer 12
 FN
Format Daftar Masalah
Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi oleh Ket.

12/5/07 1 • CVA mengakibatkan hemiplegia Dr. Nanda

kanan dan lemah pada sisi kiri tubuh
• Defisit perawatan diri (Kebersihan
1A tubuh, eliminasi, makan) Ns. Siva
• Gangguan mobilitas fisik
1B • Inkontinensia total Ns. Nela
1C • Disfasia progresif Ns. Meta
1D • Gangguan penyesuaian sehubungan Dr. Alvin
2 dengan stresor kehidupan dan Ns. Siwi
dukungan sosial yang kurang
 FN
Daftar Awal Rencana
• Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis
instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan
• Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :
• Pemeriksaan diagnostik untuk menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan
pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
• Usulan Terapi Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan,
kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika
masalah awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan
• Pendidikan klien Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan
mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap
masalah yang berkaitan dengan kesehatan.

Add a footer 14
 Catatan Perkembangan (Progress FN
Notes)
• Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah
yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat
dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
• Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :
• SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan
• SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi/reasesmen
• PIE : Problem, Intervensi, Evaluasi.

Add a footer 15
 FN

Data Dasar Daftar Msalah Rencana Intervensi Catatan Perkembangan

DS: 1. 1. S:
DO: 2. O:
3. A:
P:
S:
O:
A:
P:
I:
E:
R:

Add a footer 16
 FN

Keuntungan
1  Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
Kerugian
1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru

Add a footer 17
PROGRESS NOTES/ progress oriented FN
record
• Berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien
• Terdapat 3 jenis catatan yang dapat digunakan
• Catatan perawat
• Lembar alur
• Catatan oemulangan dan ringkasan rujukan
 FN
1. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1 Pengkajian
2 Tindakan keperawatan mandiri
3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan
lain lain.
2. Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan
secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien
tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat

Add a footer 19
Discharge Notes ( Catatan Pemulangan FN
dan ringkasan rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan
lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang
akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
1  Menguraikan tindakan keperawatan (masalah yang sudah teratasi dan belum teratasi)
2  Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan aktifitas/kemandirian
4. ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.
 Informasi untuk klien hendaknya :
1    Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
2    Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah,
perlu diberi petunjuk tertulis/jadwal kontrol./cara perawatan di rumah, tanda gejala yang perlu
dilaporkan jika nanti dialami klien dll
 FN
CBE (Charting By Exeption)
• CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Komponen CBE:
1 berupa kesimpulan dari penemuan penting dan menjabarkan indikator pengkajian
(penemuan -> instruksi dokter/perawat, serta catatan pendidikan dan pemulangan
klien
2. Lembar alur (flowsheet)
3 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
4 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk
pencatatan dan tidak perlu memindakan data.

Add a footer 21
 Keuntungan: FN

• CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga

lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien
• lebih menekankan pada data yang penting saja
• mudah untuk mencari data yang penting
• pencatatan langsung ketika memberikan asuhan
• pengkajian yang terstandar
• meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan
• lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.

Add a footer 22
 FN
Kerugian CBE
• 1. Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
• 2. Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.
• 3. Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
• 4. Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.

Add a footer 23
Problem intervenstion & Evaluation FN
( PIE )
PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan Evaluation ).
Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada  dokumentasi
dengan penekanan pada masalah, intervensi dan evaluasi keperawatan.
 FN
Karakteristik Model dokumentasi PIE
• 1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.
• 2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan
juga untuk masalah yang kronis.
• 3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.
• 4. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
• 5. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.
• 6. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “ I
(intervention)”.
• 7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol “E (evaluation)”.
• 8. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.

Add a footer 25
 FN

Keuntungan :
1. Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
2. Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
      

3. Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.

      

4. Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.

      

5. Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

      

Kerugian:
Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.

Add a footer 26
 FN
Focus ( Process Oriented System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.
1.Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.
2.Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
3.Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.

 
 FN
Keuntungan
1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
“Problem”
2 Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatan

Kerugian
1. Penggunaan pencatatan tindakan dapat membingungkan, khususnya
tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.
2. Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada
rencana tindakan keperawatan
Add a footer 28
 FN

Tanggal/waktu/tanda masalah Catatan Keperawatan

tangan (DAR)
12/04/2019 1…………… Datum:
Action:
Respone:

2…………..
Tanda Tangan

Add a footer 29
 Dokumentasi keperawatan dengan FN
kode (CND)
• dokumentasi menggunakan sistem computer dimana catatan keperawatan yang
terlihat hanya kode saja.
• Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan.
• Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke komputer, pada
akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap
menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien
tersebut.
• Pengkodean ini tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih
banyak.

Add a footer 30
 Terimakasih…

Add a footer 31