Model Dokumentasi

Keperawatan
Ns. Kartika, M. Sc
 Model Dokumentasi Keperawatan
• SOR (Source-Oriented Record)
• POR (Prob;em-Oriented-Record)
• Progress Notes
• CBE (Charting By Exception)
• PIE (Problem Intervention dan Evaluation)
• FOCUS
 Source – Oriented Record
(catatan Berorientasi pada Sumber)
• Menempatkan catatan atas dasar disiplin orang
atau sumber yang mengelola pencatatan.
• Terdiri dari 5 komponen:
1) Lembar penerimaan berisi biodata
2) Lembar order dokter
3) Lembar riwayat medik/penyakit
4) Catatan perawat
5) Catatan dan laporan khusus
 Format SOR
• Sumber: P : Perawat
D : dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi
 Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tgl/Bln/Thn Waktu Tindakan P - Meliputi: 1) Pengkajian; 2) Identifikasi
masalah; 3) perlunya rencana tindakan; 4)
Rencana segera; 5) Intervensi; 6)
Penyelesaian masalah; 7) evaluasi
efektifitas tindakan; dan 8) Hasil
- Tanda tangan perawat
D - Meliputi observasi keadaan pasien,
evaluasi kemajuan pasien, identifikasi
masalah baru dan penyelesaian lainnya
- Rencana tindakan dan pengobatan baru
- Tanda tangan dokter
F - Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan
fisioterapi, masalah pasien, rencana,
intervensi dan hasil
- Tanda tangan fisioterapis
 Keuntungan dan kerugian
Keuntungan:
1) Menyajikan data yang berurutan dan
mudah diidentifikasikan
2) Memudahkan perawat untuk secara bebas
bagaimana informasi akan di catat
3) Format dapat menyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi dan respon klien atau hasil
 Keuntungan dan Kerugian
• Kerugian
1) Potensial terjadinya pengumulan data yang
terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan
waktu
2) Kadang kesulitan untuk mencari data sebelumnya,
harus mengulang dari awal
3) Superfisial pencatatan tanpa data yang jelas
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber
untuk menentukan masalah dan tindakan pada klien
5) Waktu pemberian askep memerlukan waktu yang
banyak
6) Data berurutan mungkin meyulitkan dalam
 Problem-Oriented Record
(Catatan Berorientasi pada masalah)
• Memusatkan data tentang klien,
didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien
• Mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yg dikumpulkan oleh dokter,
perawat dan tenaga kesehatan lain yang
terlibat pada layanan.
 Terdiri dari 4 komponen
1) Data Dasar
Berisi semua informasi yang diperoleh pada klien
saat dilakukan pengkajian
Data dasar dijadikan sebagai sarana untuk
identifikasi masalah klien
2) Daftar masalah
Berisi identifikasi masalah. Disusun secara
kronologis berdasarkan urutan yang pertama kali
mengkaji
Tanggal Nomor Masalah Klien Didentifikasi oleh keterangan

10/6/2022 1 CVA mengakibatkan dr. Dul

hemiplegia kanan dan
lemah pada sisi kiri tubuh
1 A Defisit asuhan mandiri Ners Eno
1 B Gangguan mobilitas fisik Ners Eka
2 Gangguan penyesuaian Ners Arik
sehubungan dengan
stressor kehidupan dan
dukungan soosial yang
kurang
 3) Daftar Awal Rencana Asuhan
• Rencana ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar
masalah. Dokter menulis instruksinya, perawat
menulis instruksi keperawatannya/rencana askep
• Perencanaan awal terdiri dari 3 bagian:
 Diagnostik (koordinasi pemeriksaan untuk
menegakkan diagnostik)
 Usulan terapi: menginstruksikan terapi khusus
berdasarkan masalah. (Termasuk pengobatan, keg yang
boleh dilakukan, diit, observasi dll)
 Pendidikan klien (penkes yang dibutuhkan klien)
4) Catatan perkembangan (progress notes)

• Berisi perkembangan/kemajuan dari tiap-tiap

masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun
oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar
yang sama
SOAP (Subyektif, objektif, analisa/assesment, Planing)
SOAPIER (SOAP ditambah intervensi, evaluasi,
revisi)
PIE (Problem-intervensi-evaluasi)
 Data Daftar Rencana Catatan
Dasar Masalah Tindakan perkemba
ngan
Data 1 1. SOAPIER
Subjektif 2.
Data 3.
Objektif

Data 2. 1. SOAPIER
Subjektif 2.
Data 3.
Objektif
 Keuntungan dan Kerugian
• Keuntungan
1) Fokus catatan askep, menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaian
masalah drpd tugas dokumentasi
2) Pencatatan kontinuitas dari askep
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara
jelas di catat. Data disusun berdasarkan
masalah yg spesifik
4) Data yang perlu diintervensidijabarkan dalam
rencana tindakan keperawatan
 Kerugian
• Penekanan pada hanya berdasarkan masalah,
penyakit dan ketidakmampuan, dapat
mengakibatkan pendekatan pengobatan yang
negatif
• Kemungkinan adanya kesulitan jika pada masalah
belum dilakukan tindakan atau timbul lagi masalah
baru
• Dapat menimbulkan kebingungan jika semua
masuk dalam daftar masalah
• Soapier dapat menimbulkan pengulangan yang
tidak perlu
• Perawatan yang rutin mungkin terabaikan, jika
 Progress-Oriented Record
• Catatan perawat
• Flowsheet
• Catatan pemulangan
 Catatan Perawat
• Pengkajian klien
• Tindakan mandiri perawat
• Tindakan pendelegasian
• Evaluasi keberhasilan tiap tindakan
• Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi
mempengaruhi tind keperawatan
• Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan
 Lembar Alur (Flowsheet)
• Memungkinkan perawat mencatat hasil follow
up/monitoring
• Lebih mudah untuk melihat
pergerakan/perkembangan
• Contohnya dibuat dalam bentuk grafik
Catatan Pemulangan dan Ringkasan Rujukan

• Menguraikan tindakan keperawatan

• Menguraikan informasi yg diberikan kepada
klien
• Menjelaskan keterlibatan anggota klg
• Menguraikan sumber yg dibutuhkan di rmh
 Charting By Exception (CBE)
• Sistem dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif, hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau
standar.
• Keuntungan : mengurangi waktu untuk
mencatat, dan banyak waktu untuk melakukan
asuhan
 3 komponen utama CBE
• Flowsheet
• Dokumentasi yang berdasarkan standar
praktik keperawatan
• Standar Rutin/checklist
 Keuntungan
• Tersusun standar minimal untuk pengkajian
dan intervensi
• Data yang tidak normal terlihat
• Informasi baru dapat terlihat
• Menghemat waktu
• Pencatatan/duplikasi dapat dikurangi
• Halaman dokumentasi dapat dikurangi
 Kekurangan
• Pencatatan sangat singkat. Sangat tergantung
checklist
• Pencatatan rutin sering diabaikan
• Adanya kejadian yang mkn tdk dapat
didokumentasikan
• Tdk sll dihubungkan dengan adanya kejadian
 PIE ????
• Jelaskan pengertian
• Jelaskan keuntungan dan kerugian
• Gambarkan contoh (dalam bentuk tabel dan
atau narasi)
• Tambahkan dapus
 FOKUS ????
• Jelaskan pengertian
• Jelaskan keuntungan dan kerugian
• Gambarkan contoh (dalam bentuk tabel dan
atau narasi)
• Tambahkan dapus
 Tugas
• Mencari Jurnal tentang penggunaan salah satu
cara pendokumentasian