Dokumentasi Keperawatan
–>Bukti catatan dan laporan perawat
–>Untuk kepentingan klien, perawat, tim kesehatan lain
–>Dalam pelayanan kesehatan
–>Dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis
–>Tanggung jawab perawat.
KARAKTERISTIK STANDAR DOKUMENTASI
Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat.
–> Memberikan panduan dalam pertanggungjawaban profesional.
–> Meningkatkan kepuasan perawat
–> Memberikan kriteria hasil untuk evaluasi askep
–> Memberikan kerangka kerja yang sistematis untuk pengambilan keputusan dan praktik keperawatan.
Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien
–> Memberi tahu ide tentang tanggung jawab kualitas askep kepada klien
–> Meningkatkan kepuasan klien
–> Refleksi hak klien
• Legal
• Kesalahan
• Kelalaian
• Malpraktik
• Standar Perawatan
• Kewajiban
• Pelanggaran
• Kelalaian Kasual
• Ganti Rugi
• Liabilitas
Isu Legal dan Standar Praktik
Syarat dalam penulisan dokumentasi secara legal adalah:
* Tidak boleh dihapus menggunakan tipe-x atau sejenisnya
* Bila ada kesalahan, betulkan segera
* Yang dicatat hanya fakta, catatan perawatan jgn kosong
* Tulis dg tinta yg jelas
* Bila ada instruksi yg ragu, beri catatan perlu klarifikasi
* Hindari kalimat umum
* Mulai catatan dg waktu(tgl, jam), akhiri dg tanda tangan.
Beberapa situasi yg dapat menimbulkan tuntutan hukum dalam dokumentasi keperawatan:
* Kesalahan administrasi
* Kelemahan dlm supervisi diagnosa scr adekuat dan penggunaan alat
* Kelalaian dlm mengangkat/mencek benda asing stlh operasi
* Mengakibatkan klien mengacam luka
* Pemberhentian obat oleh perawat
* Tidak memperhatikan teknik anti septik yg diharuskan
* Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yg diharuskan
4 (empat) elemen yg harus dibuktikan penuntut sebelum tuduhan dikenakan, yaitu:
* Melalaikan tugas
* Tidak memenuhi standar praktik keperawatan
* Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera
* Kerugian yg aktual (hasil dari lalai)
DOKUMENTASI PENGKAJIAN
* Merupakan langkah awal dari tahapan proses keperawatan
* Bertujuan untuk mengumpulkan informasi dari Klien, membuat data dasar tentang klien, dan membuat catatan tentang respons
kesehatan klien.
* Bersifat sistematis, komprehensif, akurat, terus menerus, dan berlanjut
Tujuan Dokumentasi Pengkajian, yaitu:
* Mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan respons klien terhadap masalah y dpt mempengaruhi keperawatan.
* Konsolidasi dan organisasi informasi yg didapat dari berbagai sumber tentang masalah kesehatan klien shg dapat di analisis dan
diidentifikasi.
* Ukuran dalam mencapai/mendapatkan informasi
* Mengidentifikasi berbagai macam karakteristik serta kondisi klien dan respon yg akan mempengaruhi rencana keperawatan.
* Menyediakan data yg cukup pd kebenaran hasil observasi thd respon klien
* Menyediakan data dasar pemikiran pd rencana keperawatan.
Jenis Dokumentasi Pengkajian
* Pengkajian Awal / Initial Assesment
* Pengkajian kontinu / Ongoing Assesment
* Pengkajian Ulang / Reassesment
DOKUMENTASI EVALUASI
* Catatan tentang indikasi kemajuan pasien thd tujuan yg dicapai
* Untuk menilai keefektifan perawatan
* Untuk mengkomunikasikan status pasien dari hasil tindakan keperawatan
TIPE DOKUMENTASI KEPERAWATAN
* Evaluasi formatif
* Evaluasi sumatif
STRATEGI DOKUMENTASI KHUSUS
Dokumentasi khusus à pencatatan ttg perubahan pd askep berdasarkan respon klien yg komprehensif pd t4 khusus, area
perawatan dan populasi khusus.
Dokumentasi di Tempat Khusus
Dokumentasi di tempat khusus meliputi dokumentasi:
1.Perawatan akut
2.Perawatan jangka panjang
3.Perawatan komunitas
Dokumentasi di Area Perawatan Khusus
Dokumentasi di area perawatan khusus ini mencakup sistem dokumentasi:
1.Perawatan perioperatif
2.Perawatan gawat darurat
3.Perawatan kritis
Ad. 1. Dokumentasi di Perawatan Perioperatif
Meliputi dokumentasi preoperatif, intra operatif, dan pascaoperatif.
a.Dokumentasi perawatan perioperatif
–> Dokumentasi yang dilaksanakan pd catatan proses keperawatan sebelum operasi
–> Hal-hal yang didokumentasi adalah: pengkajian fisiologis, psikososial, pendidikan kesehatan preoperatif, lokasi operasi, tingkat
respon, efek medikasi, dan tes diagnostik.
–>Tanda vital, pengkajian dan persiapan kulit, alat yang digunakan, pernyataan atau perilaku pasien, obat yang diberikan.
b.Dokumentasi Perawatan intraoperatif
–> Meliputi: Jenis prosedur operasi, waktu masuk, waktu anestesi, jenis anestesi dan insisi.
–> Catat juga restrain yang digunakan, alat pengontrol suhu dan alat pemantauan, adanya alergi, serta medikasi yang diberikan
–> Lokasi drain, kateter, balutan, total masukan dan keluaran, graft, prostesa (tipe ukuran), jaringan yang di angkat, status isolasi,
dan klasifikasi luka.
–> Dokumentasi ini juga meliputi kondisi pasien ketika akan keluar dari kamar operasi, keadaan sirkulasi, keadaan insisi, nama
anggota tim pebedahan dan lain-lain.
c. Dokumentasi Pascaoperatif
–> Meliputi pengkajian tentang fungsi respirasi, status kardiovaskuler, pengembalian kesadaran, memantau tanda komplikasi,
responj psikososial, pengkajian lanjutan, diagnosa keperawatan.
–> Rencana keperawatan, intervensi dan evaluasi serta tindakan untuk mencegah bahaya pascaoperasi, rasa aman dan nyaman,
keseimbangan cairan serta pencegahan infeksi dan tingkat aktivitas.
Ad. 2. Dokumentasi di Perawatan Gawat Darurat
* Dilaksanakan scr akurat, singkat, komprehensif.
* Menggunakan pedoman penulisan dg menentukan prioritas dokumentasi thd situasi di ruang kedaruratan.
* Mencatat aktivitas triage dan evaluasi awal, melengkapi dan mencatat survei primer dan sekunder, merumuskan dan mencatat
diagnosa keperawatan, menyertakan informasi yang diperlukan dalam situasi resiko tinggi.
* Instruksi dokter tentang obat-obatan dan pengobatan lain dicatat dalam status klien.
* Dalam catatan harus dituliskan siapa penanggung jawab situasi gawat darurat.
Ad. 3. Dokumentasi di Perawatan Kritis
* Ciri kondisi kritis: memerlukan perawatan total, hemodinamikanya tidak stabil, memerlukan pemantauan yg terus menerus,
restriksi intake dan out put, sakit yg berlebihan dan status neurologi yg tidak stabil.
* Tujuan dari rencana keperawatan ini ada 2 yaitu: menyelamatkan kehidupan dan mempertahankan kehidupan.
Standar komprehensif
1.Data dikumplkan secara terus menerus
2.masalah/kebutuhan yg teridentifikasi dan prioritasnya berdasarkan data yg terkumpul
3.Rencana keperawatan dirumuskan dg tepat.
4.Rencana askep diimplementasikan menurut masalah yg diprioritaskan
Standar Pendukung
1. Mendokumentasikan semua data yg diperlukan pada catatan pasien
2. Mencatat masalah yang aktual atau potensial dan menentukan prioritasnya dalam catatan pasien
3. Mencatat rencana askep di catatan pasien
4. Mendokumentasikan intervensi dlm catatan pasien
5. Mencatat hasil evaluasi dlm catatan pasien
6. Hasil askep dievaluasi secara terus menerus
DOKUMENTASI Populasi Khusus
Meliputi: dokumentasi populasi anak (pediatrik), dokumentasi populasi lansia, dokumentasi populasi perinatal dandokumentasi
populasi psikiatrik.
Dokumentasi Populasi Anak
* Berfokus pada masalah pertumbuhan dan perkembangan
* Aspek biopsikososial dan spiritual anak
* Pengkajian keluarga, orang tua dan orang yg berpengaruh lainnya
* Kaji kegiatan anak bermain
Dokumentasi Populasi Lansia
* Perawatan yg diberikan di rumah sakit, di rumah dan di masyarakat.
* Dokumentasi ini meliiputi: perawatan lansia yg sehat, lansia yg perlu perawatan akut dan pasien yg perlu perawatan lama.
* Hal – hal yg pelu dicatat perubahan fisik, psikologis, masalah pasien, ringkasan medik, aktivitas keperawatan, komunikasi dg
anggota keluarga atau orang yg di anggap penting.
Dokumentasi Populasi Perinatal
* Meliputi dokumentasi pd perawatan ibu, janin, bayi baru lahir dan keluarga.
* Dokumentasi perinatal meliputi dokumentasi antenatal, intranatal dan pascanatal.
* Berfokus pada pendidikan kesehatan, pencegahan cedera, dan pemulihan kesehatan.
Dokumentasi Antenatal
* Dokumentasi pd proses keperawatan masa kehamilan.
* Yang penting di catat adl riwayat kesehatan komprehensif
Dokumentasi Intranatal
* Dokumentasi proses keperawatan selama terjadinya proses kelahiran.
* Fokus pengkajian ini meliputi saat masuk rumah sakit, askep pd ibu, janin dan bayi baru lahir, pengkajian lanjutan, penkes.
Dokumentasi Pascanatal
* Dokumentasi proses keperawatan setelah terjadi proses kelahiran.
* Hal – hal yg didokumentasikan pd pascanatal adl masalah yg timbul setelah bayi baru lahir (tetanus neonatorum, gastroenteritis,
hepatitis, dll).
Dokumentasi Populasi Psikiatri
* Dokumentasi populasi psikiatri mencakup kedaruratan akut, perawatan jangka panjang, rawat jalan, perawatan di rumah.
* Fokus pengkajian adl riwayat biopsikososial, spiritual, dan kultural.
* Data yg terkumpul hrs mencakup tingkat perkembangan, proses berpikir, tingkat ansietas, mekanisme pertahanan diri, tingkat
harga diri, orientasi realitas, pola komunikasi keluarga, gaya hidup.