Ns.

Ukie
• SOR (Source – Oriented Record)
• POR (Problem- Oriented Record)
• PROGRESS NOTES
• CBE (Charting By Exception)
• PIE (Problems Intervention and Evaluation)
• FOCUS
• Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri
• Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit
• Perawat menggunakan catatan keperawatan begitu pula
multi disiplin lain mempunyai cacatan masing-masing
Catatan berorientasi pada sumber
terdiri dari 5 komponen yaitu :
1. Lembar penerimaan berisi biodata
pasien
2. Lembar order / instruksi dokter
3. Lembar riwayat medik /penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
FORMAT SOR

• Sumber P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu P  Meliputi : Pengkajian, Identifikasi

Bulan/ Tindakan masalah, perlunya rencana tindakan,
Tahun rencana segera, intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan
hasil
 Tanda tangan perawat

D  Meliputi observasi keadaan pasien,

evaluasi kemajuan, identifikasi masalah
baru dan penyelesaian lainnya, rencana
tindakan dan pengobatan terbaru
 Tanda tangan dokter

F  Meliputi hal-hal yang perlu

dilakukan fisioterapi, masalah
pasien, rencana, intervensi dan hasil
 Tanda tangan fisioterapis
• Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah
diidentifikasi
• Memudahkan perawat untuk secara bebas
bagaimana informasi akan dicatat
• Format dapat menyederhanakan proses pencatatan
masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon
klien atau hasil
• Potensial terjadinya pengumpulan data yang terpisah
karena tidak berdasarkan urutan waktu
• Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumnya tanpa harus mengulang pada awal
pencatatan
• Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
• Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber
untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien
• Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang
banyak
• Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi / analisa
• Perkembangan klien sulit di monitor
• Model ini memusatkan data tentang klien
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
• Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pemberian layanan kepada klien.
1. Data Dasar
• Data yang berisi semua informasi yang telah dikaji
dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit.
Data dasar mencakup pengkajian keperawatan,
riwayat penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
• Data dasar yang telah terkumpul selanjutkannya
digunakan sebagai sarana mengidentifkasi masalah
klien
2. Daftar Masalah

• Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah

teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah
• Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan
yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang
diberi tanggung jawab
• Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi,
psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi dan lingkungan.
• Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yang menemukan masalah
tersebut
Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi Keterangan
oleh

12/5/07 1 CVA mengakibatkan Dr. N

1A hemiplegia kanan dan
1B lemah pada sisi kiri
1C tubuh
1D Defisit perawatan diri Ns. S
2 (Kebersihan tubuh,
eliminasi, makan)
Gangguan mobilitas fisik Ns. N
Inkontinensia total
Disfasia progresif Ns. M
Gangguan penyesuaian Dr. A
sehubungan dengan Ns. S
stresor kehidupan dan
dukungan sosial yang
kurang
3. Daftar Awal Rencana Asuhan

• Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun

daftar masalah.
• Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis
instruksi keperawatan atau rencana asuhan
keperawatan
Diagnostik-dokter
• Mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan
terlebih dahulu.
• Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan
memindah pemenuhan kebutuhan klien.
• Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting
Usulan terapi-dokter
• Mengintruksikan terapi khusus berdasarkan
masalah.
• Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh
dilakukan, diit penanganan secara khusus,
observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal
diagnosa keperawatan, perawat dapat menyusun
urutan usulan tindakan asuhan keperawatan.
Pendidikan klien-diidentifikasi
• Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka
panjang. Team kesehatan mengidentifikasi serius
informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh
klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang
berkaitan dengan kesehatan
• Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan
dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan
tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang
terlibat dengan menambahkan catatan
perkembangan pada lembar yang sama
• SOAP
(Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesment dan
Plan)
• SOAPIER
(SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi )
• PIE
( Problem – Intervensi – Evaluasi )
Data dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan
Perkembangan

Data Subyektif 1. 1. S:
Data Obyektif 2. O:
3. dst A:
P:

Data Subyektif 2. 1.
Data Obyektif 2.
3. dst
• Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih
menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian
masalah dari pada tugas dokumentasi
• Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
• Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik
• Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah
tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu
perhatian
• Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana
tindakan keperawatan
• Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum
dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru
• Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus
dalam daftar masalah
• SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak
perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan
perkembangan klien sangat lambat
• Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan
jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia
• P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan keperawatan
• Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data
SOAP
• Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor seara
berurutan
• Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap
masalah
• Masukan data yang relevan saja terhadap masalah
yang spesifik
• Masalah yang belum pasti harus didaftar dicatatan
sementara
• Tuliskan data subyektif apa adanya
• Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian
keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan atau
parafrese sebagai kesimpulan keadaan klien
• Catatan SOAP menyediakan informasi tentang
keadaan fisik, status pendidikan klien dan status
penyakit klien
• Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi
peraturan mengharuskan memasukan dalam
pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang
masalah klien waktu masuk
• Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan
keperawatan.
• Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk
mendukung data
• Pergunakan A ( assessment) tidak hanya untuk mencatat
analisa dan pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien
terhadap intervensi
• Tiga jenis catatan perkembangan adalah catatan
perawat, Flowsheet dan catatan pemulangan atau
ringkasan rujukan.
• Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun
berorientasi pada masalah. Sebagian penjelasan
tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan
sebagai komponen baru pendokumentasian yang
berorietasi pada masalah
 Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi
berbagai informasi tentang :
• Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien
misalnya : warna kulit pucat atau merah , urin berwarna gelap
atau keruh.
• Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan
kulit, pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan atas inisiatif
perawat sendiri.
• Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya memberi
obat atau tindakan penanganan lain yang diinstruksikan oleh
dokter.
• Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.
• Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi
tindakan keperawatan.
• Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, misalnya konsultasi
dokter, pekerja sosial atau pemuka agama.
• Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat
hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan
secara berulang yang tidak perlu ditulis secara
naratif
• Termasuk data klinik klien tentang tanda–tanda
vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat
badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam
24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang
biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan catatan harian tentang asuhan
keperawatan
• Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien
untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan
akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya
dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet.
Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di
unit Gawat darurat, terutama data fisiologis.
• Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien
akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat
perawatan lainnya guna perawatan lanjutan.
• Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi
masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan
terakhir, penangan yang masih harus diteruskan,
kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk
asuhan mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup
dan agama.
• Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk tenaga
kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga
informasi pada klien.
• Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: mengganti
balutan, urutan perawatan luka )
• Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien
• Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
ketrampilan tertentu
• Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
• Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah
• Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami
oleh klien
• Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya cara
menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk tertulis
• Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika
melakukan asuhan mandiri
• Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan
kepada dokter
• Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan
yang dapat dihubungi klien
• Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang
hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan
yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
• Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu
untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan
untuk asuhan langsung pada klien
• Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan
yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan
pencatatan pemulangan klien.
• Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar
praktik keperawatan, sehingga mengurangi
pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan
menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat
dibangsal, walaupun ada juga standar khusus yang
disusun sesuai unit masing-masing.
Contoh :
• Standar terkait dengan keberhasilan misalnya pola
keberhasilan meliputi perawat harus memastikan
bahwa sprai klien telah diganti tiga sekali atau jika
diperlukan
• Kemudian diberi tanda (V) pada kotak standar rutin
yang terdapat dalam catatan grafik
• Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian
dan intervensi
• Data yang tidak normal nampak jelas
• Data yang tidak normal secara mudah ditandai
dan dipahami
• Data normal atau respon yang diharapkan tidak
mengganggu informasi lain
• Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan
• Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
• Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya
• Informasi terbaru dapat dicatat pada format
klien secepatnya
• Informasi terbaru dapat diletakkan pada
tempat tidur klien
• Jumlah halaman lebih sedikit digunakan
dalam dokumentsi
• Rencana tindakan keperawatan disimpan
sebagai catatan yang permanen
• Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat
tergantung pada “checklist”
• Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong
atau tidak ada
• Pencatatan rutin sering diabaikan
• Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan
• Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu
lain
• Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu
berhubungan dengan adanya suatu kejadian
• Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan
sebagai catatan yang permanen
• Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada
waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi
untuk semua diagnosa keperawatan
• Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa
keperawatan pada sat klien pulang
• SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien
tehadap intervensi
• Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat
dikembangkan
• Suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi
dengan penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosa keperawatan
• Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian
asuhan keperawatan Primer.
• Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien
masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda
PIE setiap hari.
• Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan.
• Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan
membantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaran
dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya
• Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu
klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem
tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)
• Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan
keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan
masalah yang kronis
• Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat
dalam “ Flowsheet “
• Catatan perkembangan digunakan untuk
pencatatan nomor intervensi keperawatan yang
spesifik berhubungan dengan masalah yang
spesifik
• Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
• Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat
dihubungkan
• Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan
yang kontinue karena secara jelas mengidentifikasi
masalah klien dan intervensi keperawatan
• Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai
pulang dapat dengan mudah digambarkan
• Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk
semua disiplin ilmu
• Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif
untuk beberapa situasi keperawatan

ExampLe
• Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–
orientasi dan klien–fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir
dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan , format DAR (Data – Action –
Response ) dengan 3 kolom
1) Data : Berisi tentang data subyektif dan
obyektif yang mendukung dokumentasi fokus
2) Action : Merup tindakan keperawatan yang segera
atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian /
evaluasi keadaan klien
3) Response : Menyediakan keadaan respon klien
terhadap tindakan medis atau keperawatan
• Focus dapat dipergunakan untuk menyusun
fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap
kewajiban orientasi proses
• Istilah FOCUS lebih luas dan positif
dibandingkan penggunaan istilah problem
• Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi
adalah diagnosa keperawatan
• Focus dengan DAR adalah fleksibel dan
menyediakan kunci dan pedoman pencatatan
diagnosa keperawtan
• Catatan rencana keperawatan merupakan
pencatatan berdasarkan tanda focus yang
memudahkan informasi untuk dikenali
• Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan
pada beberapa bagian pada format
• Sistem ini mudah dipergunakan dan
dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya
bahasa dan proses pencatatan mengunakan
istilah yang umum
• Penggunaaan pencatatan Action dapat
membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau
telah dilaksanakan
• Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan
istilah pada rencana tindakan keperawatan
Tgl Jam D : Data A : Action R : Response

DS : T: R:
Perih daerah 1. Mengkaji pola BAB klien Keluhan klien berkurang
rectal 2. Memonitor daerah rectal Frekuensi BAB 2 x
DO : dari iritasi
BAB > 3 kali 3. Memotivasi hygiene
Lembek (+) perseorangan
Lendir (+) 4. Mengobservasi
Darah (+) perkembangan KU klien

BP :
Menjelaskan pada klien dan
keluarga tentang proses
infeksi bakteri sbg
penyebab diare

LW :
Diagnosa medis sesuai
dengan protap limpah
wenang.
• Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan
data yang lengkap, obyektif dan dapat
dipercaya. Pemberian askep menyangkut
pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu
direkam dengan lengkap dan jelas demi
kepentingan bersama. Untuk memudahkan
kerja perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan dan sebagai jaminan mutu
sehingga kegiatan pendokumantasian
keperawatan dicatat secara sistematis dalam
kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan
obyektif
• Model pendokumentasian bervariasi, tergantung
ketentuan institusi yang telah disepakati. Pada
dasarnya hal itu mempunyai maksud dan tujuan
yang sama yaitu mengacu pada orgensi
dokumentasi sebagai sesuatu yang berharga ditinjau
dari aspek, legal, aspek komunikasi, aspek
keuangan, aspek pendidikan, aspek penelitian,
aspek akreditasi dan sebagai jaminan mutu.
 Tanggal Waktu Catatan Perkembangan
29/10/2006 08.00 S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya
12.00 mau puding roti buatan istri saya”
14.00 O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan
setengah porsi sarapan. Hanya meminum
45 ml Ensure.
A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan
berbicara dengan istri pasien pada jam
kunjungan.
I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet
berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung
siang ini.
E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan
mengubah pilihan menu. Istri pasien akan
membawa puding roti besok.
 Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

29/10/2006 08.00 A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat

12.00 berdiri. Mengeluh pusing pada saat
berubah posisi.
P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor
internal / eksternal (Lihat NANDA)
I : Menginstruksikan pasien untuk meminta
bantuan bila akan turun dari tempat tidur.
Bel panggil diletakkan dalam jangkauan
pasien.
E : Pasien secara konsisten meminta bantuan
sebelum turun dari tempat tidur. Pasien
masih merasa pusing dan mengalami
perubahan ortostatik.