MODEL DOKUMENTASI

SOR
(SOURCE ORIENTED RECORD)

EVI RAMAYANTI PURBA, M.Kep

AKPER KESDAM I/BB PEMATANGSIANTAR
 Model dokumentasi keperawatan
• Suatu model dalam pendokumentasian
berupa seluruh data mengenai klien ke
dalam catatan sesuai dengan prosedur
dan format untuk memberikan gambaran
mengenai pemberian perawatan secara
lengkap serta akurat.
• Model dokumentasi keperawatan ini
berorientasi terhadap sumber informasi yang
diperoleh dari catatan atau sumber informasi
pencatatan dari orang lain.
• Dibutuhkan beberapa sumber informasi
pencatatan dari seluruh anggota tim kesehatan
untuk kemudian dikumpulkan menjadi satu.
Kumpulan dokumentasi pencatatan ini nantinya
akan digunakan oleh masing-masing anggota
tim kesehatan.
• Model ini umumnya diterapkan pada rawat
inap.
• Sebagai contoh, setiap anggota tim
kesehatan yang terdiri dari dokter, perawat,
ahli gizi, fisioterapi dan lainnya membuat
catatan terhadap tindakan keperawatan pada
pasien.
• Catatan dokter akan dibuat oleh dokter,
catatan keperawatan akan dibuat oleh
perawat, catatan bidan akan dibuat oleh
bidan, catatan ahli gizi akan ditulis oleh ahli
gizi dan catatan fisioterapi akan dibuat oleh
fisioterapi.
• Model dokumentasi SOR terdiri dari lima
komponen antara lain.
a.Lembaran penerimaan berisi biodata.
b.Lembar intruksi dokter.
c. Lembar riwayat medis atau penyakit.
d.Catatan perawat.
e.Catatan laporan khusus.
 FORMAT SOR
Sumber : Tanda Tangan dan Tanggal
P : Perawat
D: Dokter
F : Fisioterapi
G : Ahli gizi

Tangga Waktu Sumber Catatan Perkembangan

l
Tanggal Waktu P Meliputi pengkajian, identifikasi masalah, perlunya
/ Bulan/ Intervensi rencana intervensi, rencana segera, intervensi,
Tahun penyelesaian masalah, evaluasi, efektifitas
intervensi
• Tanda tangan perawat
Meliputi obs keadaan klien, evaluasi kemajuan,
identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya,
rencana intervensi dan pengobatan terbaru
• Tanda tangan dokter
Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi,
masalah
klien, rencana, intervensi dan evalusi
 Keuntungan Model SOR
• Menyajikan data yang secara berurutan
dan mudah diidentifikasi
• Memudahkan perawat untuk secara bebas
menentukan bagaimana data akan dicatat.
• Format dapat menyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian, perubahan
intervensi dan respon klien atau hasil.
• Proses pendokumentasian menjadi
sederhana.
 Kerugian Model SOR
• Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk
mencari data sebelumnya, tanpa harus
mengulang pada awal.
• Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan kepada klien.
• Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu
yang banyak.
• Perkembangan klien sulit di monitor.