MODEL PENDOKUMENTASI SOR

(Ditujukan untuk memenuhi mata kuliah Konsep Dasar Keperawatan

Yang diampu oleh Ibu Metia Ariyanti, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.An)

Disusun oleh :

Kelompok 1 (IB)

1. Adhi Purnomo (P17320119048)

2. Alfiani Nurfaidah (P17320119049)
3. Amalia Fitriani M (P17320119050)
4. Amelia Septina Putri H (P17320119051)
5. Anisa Nur Fauziah (P17320119052)
6. Aurellita Maulidya (P17320119053)
7. Cahya Maulana (P17320119054)
8. Tria Ambari (P17320119088)

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

2020
 Model dokumentasi SOR (Source Oriented Recored)

Merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari
hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu misalnya,
pengumpulan, dokumentasi, yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi,
dll.

Model dokumentasi SOR dapat dibuat dengan formulir grafi, format pemberian obat,
format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan dan
perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan diagnostic, formulir masuk rumah sakit
dan formulir untuk tindakan operasi yang ditanda tangani oleh pasien dan keluarga.

Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen yaitu:

a. Lembar penerimaan berisi biodata

b. Lembar instruksi dokter
c. Lembar riwayat medis atau penyakit
d. Catatan perawat
e. Catatan dan laporan khusus

Format Dokumentsi SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

17 Januari 16.00 WIB P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia pada masa
2013 kehamilan, dilakukan pemeriksaan laboratorium
dengan Hb 6,5gr%. Keadaan umum os pucat, lemah.
TTV: TD : 90/60 mmHg, pols : 74 x/i. RR: 18 x/i,
temp: 36,4°C.

Tanda Tangan

Perawat

D Dilakukan pemasangan infus 20 tts/I, direncanakan

untuk transfusi darah , direncanakan untuk pemberian
obat-obat oral seperti tablet Fe, Vitamin B12, Vitamin
B6, Asam Folat, Vitamin C.

Tanda Tangan
 Dokter

F kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah diberikan obat oral:

Tablet Fe 2x1 pada pukul 18.00, Vitamin B6 1x1 pada
pukul 18.00 , Asam Folat 1x1 pada pukul 18.00 ,
Vitamin C 1x1 pada pukul 18.00. pasien telah minum
obat sesuai dengan waktu dan telah dirasakan ada
perubahan

Tanda Tangan

Perawat

G Diet MB dengan nasi, sayur, daging, dan buah

Tanda Tangan

Ahli Gizi

Keuntungan menggunakan model dokumentasi SOR antara lain.

a. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.

b. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.

c. Proses pendokumentasian menjadi sederhana.

Kerugian menggunakan model dokumentasi SOR antara lain sebagai berikut :

a. Sulit untuk mencarai data sebelumnya.

b. Waktu pelaksanaan Asuhan Keperawatan memerlukan waktu yang banyak.

c. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
intervensi yang akan diberikan kepada klien.

d. Pekembangan klien sulit untuk dipantai