PENGKAJIAN MENCANTUMKAN KEWAJIBAN MENCATAT SEMUA

PEMERIKSAAN, TES DIAGNOSTIK DLM REKAM MEDIK UTK

MENCEGAH TERJADINYA PENGULANGAN YG TDK PERLU
No. Kode : Ditetapkanoleh
No. Terbitan : 01 KepalaPuskesmasMamajang
PUSKESMAS No. Revisi: 00
TanggalMulai berlaku:01Ags 2015
MAMAJANG Halaman :1–2
SPO Drg. Hj. Irma Awalia, M. Kes
Nip: 197703122004112001

Pengertian Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,

rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya.
Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut penilaian.
Kebijakan
Referensi
Alat dan Bahan
Langkah-langkah Diagram Alir
1. Isi Rekam Medis untuk
pasien rawat jalan memuat
:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis
(keluhan dan riwayat
penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik
dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana
penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau
tindakan
h. Pelayanan lain yang
telah diberikan kepada
pasien
i. Untuk pasien kasus gigi
dilengkapi dengan
odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan
bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk
pasien gawat darurat
memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba
di sarana pelayanan
kesehatan
 c. Identitas pengantar
pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis
(keluhan dan riwayat
penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik
dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau
tindakan
i. Ringkasan kondisi
pasien sebelum
meninggalkan
pelayanan unit gawat
darurat dan rencana
tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan
dokter , dokter gigi atau
tenaga kesehatan
tertentu yang
memberikan pelayanan
kesehatan
k. Sarana transportasi
yang digunakan bagi
pasien yang akan
dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan
yang lain
l. Pelayanan lain yang
telah diberikan kepada
pasien
3. Kelengkapan isi Rekam
Medis dilakukan penilaian
:
a. Berkas rekam medis
yang dinilai 10 % dari
jumlah kunjungan tiap
harinya
b. Dinilai Setiap hari
c. Penilaian dilakukan
dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan
hasil penilaian
Dilakukan tindak lanjut
setelah penilaian